پزشکی بالینی

افسردگي پس از زايمان ممکن است بخشي از يک اختلال دو قطبي يا به طور شايع‌تر، يک بيماري تک قطبي را تشکيل دهد. ميزان‌هاي برآورد شده در اين زمينه متغير است اما شيوع کلي افسردگي آشکار باليني پس از زايمان 13 است. با وجود اينکه نظام‌هاي طبقه‌بندي، شروع بيماري را ظرف 4 هفته^* يا 6 هفته^† پس از زايمان در نظر مي‌گيرند، مواردي با شروع ظرف 6 ماه از زايمان يا حتي بيشتر نيز به‌‌طور‌معمول در طبابت باليني، افسردگي پس از زايمان در نظر گرفته مي‌شوند. از آنجايي که بسياري از تظاهرات تشخيصي (جدول 1) مانند خستگي، اختلال خواب و کاهش ميل جنسي اغلب در حوالي زايمان شايع هستند، علايم ديگر به‌ويژه احساس بي‌ارزشي ، نااميدي و بيدار شدن در صبح زود پيش از نوزاد بايد مورد جستجو قرار گيرند. بايد به طور ويژه درباره افکار خودکشي و آسيب‌زدن به نوزاد سوال پرسيد.

تشخيص‌هاي افتراقي اصلي عبارتند از غمگيني پس از زايمان (postpartum blues) و سايکوز پس از زايمان
(postpartum psychosis) حالت غمگيني حداقل 30 از زنان را درگير مي‌کند؛ اين وضعيت سبب ناپايداري عاطفي طي هفته اول پس از زايمان مي‌شود و داراي گستره‌اي وسيع از علايم شاخص خلق بالا و پايين است. مراقبت از نوزاد مختل نشده، احساس نااميدي و بي‌ارزشي چشمگير نيست و زنان احساس خودکشي ندارند.

اين وضعيت خودبه‌خود محدود شونده است، اما ارزيابي بايد به عمل آيد تا از عدم افسرده‌تر شدن مادر اطمينان حاصل شود. شديدترين نوع اختلال خلقي پس از زايمان، سايکوز زايمان است. تعريف کردن اين حالت آسان نيست، اما تظاهر اساسي آن شروع حاد سايکوز جنون‌آميز يا افسردگي بلافاصله پس از تولد است. اين بيماري يک اورژانس روان‌پزشکي است- بيماران به طور معمول بستري مي‌شوند و ترجيحا در يک واحد مادر و نوزاد درمان مي‌شوند.

اين وضعيت در نزديک به 1 مورد از هر 1000 زايمان به وقوع مي‌پيوندد اما خطر آن در زنان با سابقه اختلال دو قطبي يا سايکوز پس از زايمان بيشتر است- در حد 1 مورد از هر 2 زايمان. بنابراين تمايل براي نامگذاري هر يک از دوره‌هاي رواني پس از زايمان به عنوان افسردگي پس از زايمان مي‌تواند با مشکل جدي همراه باشد. تحقيق محرمانه مرگ مادران در 2002-2000⁽¹⁾ چند مورد خودکشي را نشان داد که سايکوز پس از زايمان قبلي به عنوان افسردگي پس از زايمان ثبت شده بود و در نتيجه حداقل حمايت مناسب ارايه شده بود.

تغيير رواني-اجتماعي ناگهاني ناشي از تولد نوزاد و مادر شدن يک عامل خطر بالقوه براي بروز افسردگي و در واقع يک محرک غيراختصاصي از ميان مجموع علل احتمالي است. با اين همه، يک پژوهش جديد روي خواهراني که به افسردگي تک‌قطبي مکرر دچار بودند تجمع خانوادگي آسيب‌پذيري را به ويژه براي دوره‌هاي افسردگي ظرف دو ماه اول تولد نشان داد. اين پژوهش چنين مطرح مي‌کند که تولد نوزاد مي‌تواند يک محرک زايماني اختصاصي براي زير گروهي از زنان باشد (کادر1). ماهيت تحريک زايماني هنوز ناشناخته است ولي چند عامل روان‌شناختي، اجتماعي و زيست‌شناختي به احتمال زياد در آن نقش دارند. عوامل ژنتيکي نيز مطرح شده‌اند و با وجود اينکه بسياري از مادران جديد بي‌خوابي را تجربه مي‌کنند، کساني که بيشتر به اين وضعيت دچارند، مي‌توانند در معرض خطر بيشتري قرار داشته باشند. بسياري از پژوهش‌ها به نقش هورمون‌ها پرداخته‌اند ولي هيچ تفاوت عمده‌اي در فيزيولوژي هورموني زناني که به افسردگي پس از زايمان دچار شده بودند، يافت نشد. با اين همه، يک پژوهش تجربي دوسوکور تغييرات هورموني بارداري و زايمان را در زنان بارداري که با و بدون سابقه افسردگي بودند مورد مقايسه قرار داد و علايم افسردگي تنها در زنان داراي سابقه افسردگي پس از زايمان مشاهده شد.

اين مساله نشان مي‌دهد که زناني که بلافاصله پس از زايمان افسرده شده بودند، ممکن است حساسيتي غيرطبيعي به تغييرات فيزيولوژيک طبيعي زايمان داشته باشند.

يک فرابررسي کليدي که در دهه گذشته به چاپ رسيده است چنين نتيجه‌گيري مي‌کند که عوامل خطرزاي اصلي براي افسردگي پس از زايمان عبارتند از: افسردگي يا اضطراب طي دوران بارداري، سابقه افسردگي، سابقه ديگر وضعيت‌هاي روان‌پزشکي، وقايع تنش زاي جديد در زندگي و حمايت اجتماعي ضعيف به ويژه فقدان يک همسر حمايت کننده. موارد اول نشان‌دهنده اهميت ارزيابي و درمان افسردگي پيش از زايمان و احتمال اين مطلب است که تمرکز روي بيماري پس از زايمان ممکن است توجه را از بيماري دوران بارداري منحرف سازد. باوجود اينکه راهکارها هيچ غربالگري مرسومي را براي شناسايي زنان در معرض خطر افسردگي پس از زايمان توصيه نمي‌کنند، زناني که در معرض خطر دوره‌هاي شديدتري از اختلالات خلقي پس از زايمان، از جمله سايکوز پس از زايمان هستند، بايد مورد شناسايي قرار گيرند. هنگام پذيرش يا در طول بارداري بايد اطلاعات اختصاصي مورد پرسش واقع شوند مانند اينکه آيا اين زن قبلا تحت درمان به وسيله روان‌پزشک قرار گرفته است؟ آيا وي سابقه‌اي از اختلال رواني قديم و جديد نظير اسکيزوفرني، اختلال دو قطبي، سايکوز در دوره پس از زايمان و افسردگي شديد دارد و آيا وي سابقه خانوادگي مبني بر بيماري رواني در حوالي زايمان دارد يا خير.

مطالعه روي داروهاي پيشگيرانه يا مداخلات روان‌شناختي از مداخله‌هاي بي‌هدف و معمول براي کاهش افسردگي پس از زايمان حمايت نمي‌کنند. با اين حال، حمايت تخصصي شايد پس از زايمان که به طور فردي مادران در معرض خطر را هدف قرار داده است ممکن است مفيد باشد. در کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده کوچک استفاده از داروهاي ضدافسردگي پيشگيرانه را در زنان داراي سابقه افسردگي پس از زايمان مورد بررسي قرار داده‌اند. داروي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي موثر نبود، اما يک مهار کننده انتخابي بازجذب سروتونين (سرترالين) که پس از زايمان براي بيمار آغاز شده بود از خطر عود افسردگي کاست. باوجود اينکه شواهد کمي در اين زمينه وجود دارد، اما ممکن است تجويز پيشگيرانه‌ داروي ضدافسردگي به برخي از زنان داراي سابقه قوي افسردگي مناسب باشد. زنان تحت درمان طولاني مدت با داروهاي ضدافسردگي که در طول زايمان درمان خود را قطع کرده بودند، داراي افزايش
معني‌دار خطر عود افسردگي بودند 68 در مقابل 26 در زناني که داروي خود را ادامه داده بودند. با اين همه، زناني که در اين مطالعه واقع‌گرايانه قرار داشتند، به افسردگي شديد تک قطبي مبتلا بودند، از اين‌رو اين ارقام ممکن است در مورد زناني که به انواع خفيف‌تري از بيماري مبتلا هستند صادق نباشد. واضح است که مزايا و معايب ادامه داروها در طول بارداري، حتي هنگامي که دوره افسردگي قبلي به طور موفقيت‌آميز درمان شده باشد، بايد با دقت با زنان مبتلا در ميان گذاشته شود. براي زناني که از آستانه پاييني براي افسردگي برخوردارند، راهکارهاي NICE فراهم کردن حمايت اجتماعي و روان‌درماني ساختارمند مختصر (رفتار درماني شناختي يا درمان بين فردي) را توصيه مي‌کنند، هر چند که اين موارد ممکن است در تمام موقعيت‌ها در دسترس نباشند.

 
آيا افسردگي پس از زايمان از افسردگي غير زايماني متفاوت است؟
به مدت طولاني اين بحث وجود داشته است که آيا افسردگي پس از زايمان يک ماهيت باليني مجزا است يا خير. اين ترديد روي اين مساله تاکيد داشته است که آيا اين وضعيت از نظر باليني مجزا از افسردگي غيرزايماني است و آيا افسردگي پس از تولد شايع‌تر از مواقع ديگر است. شواهد اندکي وجود دارد که نشان مي‌دهد تظاهرات باليني افسردگي پس از زايمان بسيار متفاوت از بيماري افسردگي در ديگر مراحل زندگي هستند. چند مطالعه شاهددار در 15 سال گذشته افزايش بروز افسردگي پس از تولد نوزاد را مشاهده نکرده‌اند. با اين همه، بررسي‌هاي جديد نشان مي‌دهد که زناني که صاحب فرزند هستند از عوامل خطرزاي کمتري براي افسردگي برخوردارند، اگر اين مساله را در نظر بگيريم، دوره پس از زايمان ممکن است در واقع زماني پرخطرتر باشد. بنابراين شواهد از جدا بودن افسردگي پس از زايمان به عنوان يک حالت باليني مستقل حمايت نمي‌کنند ولي حداقل از برانگيختگي اختصاصي اختلالات خلق به وسيله زايمان در گروهي از زنان حمايت مي‌کنند.
چگونه بايد يک زن مشکوک به افسردگي پس از زايمان را ارزيابي کرد؟
افسردگي بايد به طور معمول و خوش‌بينانه در تمام زنان در دوره حوالي زايمان در نظر گرفته شود. راهکارهاي NICE پرسش‌هاي Whooley را به عنوان يک ابزار غربالگري توصيه مي‌کنند (جدول 2)، هر چند که اين موارد در جمعيت زنان پس از زايمان مورد بررسي قرار نگرفته است. با اين همه، معيار افسردگي پس از زايمان ادينبورو بيشتر به کار مي‌رود. اين معيار از نظر روان‌شناختي به‌طور گسترده در زنان پس از دوره زايمان مورد آزمايش واقع شده و در دنيا از آن استفاده مي‌شود. تمام اينها وسيله‌اي براي غربالگري و نه تشخيص، هستند و تنها بايد براي شناسايي زناني که به ارزيابي باليني بيشتري نياز دارند، به کار روند. افسردگي‌هاي خفيف و متوسط مشکوک را مي‌توان در حيطه مراقبت‌هاي اوليه ارزيابي و درمان کرد. زنان مبتلا به افسردگي شديد يا کساني که به درمان پاسخ نمي‌دهند به ارزيابي به وسيله يک روان‌پزشک نياز دارند و اگر خطر خودآزاري يا آسيب به نوزاد وجود داشته باشد، اين ارجاع بايد به سرعت انجام پذيرد. در اين موارد دخالت دادن سرويس‌هاي اجتماعي کودکان و جوانان را در نظر بگيريد * .
* . ارزيابي خطر در افسردگي پس از زايمان

معاينه دقيق وضعيت رواني ارزيابي يک متخصص است، ولي هر پزشک مي‌تواند به‌طور حساسي درباره علايم فعلي خلق پايين، افکار بي‌ارزشي و نااميدي از آينده و علايم زيست‌شناختي مانند بي‌خوابي شديد، اشتهاي کم و کاهش وزن سوال کند.

خطرات کوتاه‌مدت عبارتند از: بي‌توجهي به خود و نوزاد، تشديد بيماري افسردگي در آينده و خودکشي يا کشتن نوزاد.

با پرسش در زمينه اين 3 مورد اساسي مي‌توان ارزيابي اوليه‌اي از خطر خودکشي‌ وکشتن نوزاد به عمل آورد:

- وضعيت ذهني فعلي شامل افکار خودکشي و آسيب‌زدن به نوزاد

- هرگونه سابقه اقدام به خودکشي يا آسيب به نوزاد

- عوامل موقعيتي و محيطي که ممکن است خطر را افزايش يا کاهش دهند

هنگامي که علايم خلق پايين بررسي مي‌شوند، بايد به طور حساس اين مورد پرسيده ‌شود که آيا زن احساس مي‌کند که زندگي ارزشي ندارد يا آيا وي هرگز به آسيب زدن به نوزادش فکر کرده است و اين موارد به پزشک کمک مي‌کنند تا جدي‌ترين جنبه‌هاي خطر را ارزيابي مي‌کند. تجربه نشان مي‌دهد که اگر زمينه مساعد باشد، مادران جنبه تهاجمي به خود نمي‌گيرند.

هرگونه علايم رواني به ويژه توهمات يا هذيان‌‌هايي که به نوزاد مربوط مي‌شوند، در اصل خطر را افزايش مي‌دهند.
مادر بايد در همان روز براي ويزيت اورژانس ارجاع شود، از اين‌رو ارزيابي دقيق خطر بايد در صورتي که امکان خودآزاري يا آسيب به نوزاد وجود دارد به سرعت انجام شود.
چگونه بايد افسردگي پس از زايمان را درمان کرد؟

راهکارهاي NICE يک رويکرد مراقبتي گام‌به‌گام را براي درمان افسردگي پس از زايمان پيشنهاد مي‌کنند سياست‌هاي خودياري، مشاوره غيرمستقيم، رفتاردرماني‌شناختي مختصر و روان‌درماني بين فردي همگي براي افسردگي خفيف تا شديد توصيه مي‌شوند. داروهاي ضدافسردگي تنها در صورتي توصيه مي‌شوند که بيمار از درمان روان‌شناختي سر باز زند، اين درمان‌ها موثر نباشند يا مادر داراي سابقه افسردگي شديد باشد. حتي در مورد افسردگي شديد نيز درمان روان‌شناختي (رفتاردرماني‌شناختي يا روان‌درماني بين فردي) به عنوان درمان خط اول توصيه مي‌شوند داروهاي ضدافسردگي تنها هنگامي تجويز مي‌شوند که بيمار خواهان آن باشد يا پاسخ به درمان روان‌شناختي نسبي باشد. با اين همه، در دسترس بودن درمان‌هاي روان‌شناختي يک عامل مهم براي تصميم‌گيري درباره نوع درمان است و زمان انتظار ممکن است طولاني باشد. درمان سريع و قاطعانه زنان مبتلا به بيماري شديد حتي در صورت نياز به مصرف دارو، حياتي است.
شواهد درمان غيردارويي

يک فرابررسي جديد از کاکرين روي 10 کارآزمايي مداخله روان‌شناختي و رواني-‌ اجتماعي چنين نتيجه‌گيري مي‌کند که حمايت دقيق و مشاوره غيرجهت‌دار، رفتاردرماني‌شناختي، روان‌درماني سايکوديناميک و درمان بين فردي در افسردگي پس از زايمان موثرند.
شواهد درمان دارويي

تا حدي به دليل مشکلات اخلاقي و عملي اجراي کارآزمايي‌هاي دارويي در دوره حوالي زايمان، شواهد مبتني بر درمان دارويي محدود است. يک کارآزمايي 87 زن مبتلا به افسردگي پس از زايمان را به 4 گروه تقسيم کرد تجويز فلوکستين يا دارونما و 1 يا 6 جلسه مشاوره رفتاري-شناختي. تمام گروه‌ها به طور
معني‌دار بهبود يافتند و بهبود در گروه تحت درمان با فلوکستين به طور آشکاري با موفقيت‌ بيشتري نسبت به گروه دارونما همراه بود. بااين همه در اين کارآزمايي ميزان امتناع بالا بود زيرا بسياري از زنان حاضر به مصرف دارو نبودند. هيچ شواهدي وجود ندارد که نشان دهد داروهاي موثر در افسردگي‌هاي غيرزايماني در درمان افسردگي پس از زايمان موثر نيستند.
داروهاي ضد افسردگي و شيردهي
در زنان شيرده، تعادل سود ـ زيان داروهاي ضدافسردگي متغير است به ويژه اينکه تمايل نسبي به سوي درمان‌هاي روان‌شناختي وجود دارد. درمان به انتخاب بيمار، پاسخ قبلي به درمان، در دسترس بودن درمان‌هاي روان‌شناختي و شدت بيماري و خطرات مطرح بستگي خواهد داشت. برخي داروهاي ضدافسردگي ايمن‌تر از بقيه داروها در دوران شيردهي در نظر گرفته مي‌شوند، ولي در مجموع پيامدهاي طولاني‌ مدت براي شيرخواران که در معرض دارو قرار مي‌گيرند نامعلوم است. باوجود اينکه ضدافسردگي‌هاي سه حلقه‌اي به مدت طولاني‌تري تجويز شده‌اند، داده‌هاي جديدتر ايمني توليدمثل که شامل هزاران مورد تماس با داروست، به نفع مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين هستند. ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي به دليل نگراني از نظر مسموميت، کمتر از مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين براي درمان افسردگي پس از زايمان تجويز مي‌شوند. در يک بررسي تجمعي از 57 کارآزمايي که غلظت داروهاي ضدافسردگي را در سرم شيرخواران طي دوران شيردهي اندازه‌گيري مي‌کردند، فلوکستين و سيتالوپرام بيشترين غلظت‌ها را داشتند و نورتريپتيلين، سرترالين و پاروکستين غيرقابل رديابي بودند. به دليل کمبود داده‌ها، داروهاي جديد ضدافسردگي نظير ميرتازاپين و ونلافاکسين براي مادران شيرده توصيه نمي‌شوند. عوارض جانبي ممکن است در نوزادان بسيار کم سن، نارس يا دچار بيماري سيستميک بيشتر باشند. مانند ديگر داروهاي مصرفي در دوره شيردهي، شيرخوار بايد به طور مرتب از نظر خواب‌آلودگي، برقراري، و تغييرات خواب، غذا خوردن و رشد مورد پايش قرار گيرد. داده‌هاي جديد به طور مرتب اضافه مي‌شوند و توصيه‌هاي روزآمد شده از بخش‌هاي تخصصي ممکن است در موارد خاص کمک کننده‌ باشد.
نکاتي براي غيرمتخصصان

زنان مبتلا به افسردگي پس از زايمان ممکن است فقط با غيرمتخصصان تماس بگيرند، از اين‌رو تمام کارکنان پزشکي که زنان باردار و زائو را مي‌بينند بايد قادر به غربالگري اين بيماري باشند.

پرسش‌هاي whooley را مي‌توان به عنوان يک وسيله غربالگري آسان و مختصر به کار گرفت، هرچند که ارزش آن در اين جمعيت برآورد نشده است. معيار افسردگي پس از زايمان ادينبورو و معيارهاي افسردگي و اضطراب بيمارستان نيز بدون نياز به آموزش تخصصي قابل استفاده‌اند و تکميل آنها تنها پنج دقيقه زمان مي‌برد.
برنامه درماني را مي‌توان به طور موثر به وسيله مراقبت‌هاي اوليه اجرا کرد. ارجاع به متخصصان سرويس‌هاي روانپزشکي در مورد بيماري‌هاي شديد يا پرخطر توصيه مي‌شود.
پيامدهاي افسردگي پس از زايمان چيست؟
متاسفانه، تفاوت در تعريف افسردگي پس از زايمان در مطالعات گوناگون سبب دشواري در تفسير مقالات مي‌شود. عواقب بيماري در زنان مبتلا به دوره‌هاي شديد يا سايکوتيک افسردگي متفاوت از عوارض در زنان دچار علايم خفيف و تحت باليني افسردگي است و تعميم يافته‌ها کمک‌کننده نيست. با اين همه، فارغ از شدت بيماري، بيشتر زناني که درمان مناسب مي‌گيرند به طور کامل بهبود مي‌يابند اما در معرض خطر وقوع دوره‌هاي بعدي افسردگي چه پس از زايمان و چه غير از آن قرار دارند. شايد برخي از زنان به طور اختصاصي مستعد ابتلا به افسردگي مرتبط با زايمان باشند. در يک مطالعه روي 55 زن با زايمان اول با افسردگي پس از زايمان و 40 نفر شاهد که به مدت 5 سال پيگيري شدند، زناني که افسردگي پس از زايمان در آنها اولين دوره افسردگي بود از خطر بيشتري براي ابتلاي مجدد به افسردگي پس از زايمان برخوردار بودند (41 در مقابل 18) ولي خطر کمتري براي ابتلا به افسردگي غيرمرتبط با زايمان داشتند (38 در مقابل 62). به طور ميانگين، دوره‌هاي افسردگي پس از زايمان6-3 ماه به طول مي‌انجامند اما يک اقليت کوچک به مدت يک سال افسرده باقي مي‌مانند. تجارب باليني نشان مي‌دهد که هنگامي که افسردگي پس از زايمان در زمينه ناهنجاري رواني–اجتماعي بروز مي‌کند و شدتي خفيف تا متوسط دارد، خطر دوره‌هاي افسردگي بعدي به پايداري وضعيت ناهنجار بستگي دارد. اگر ناهنجاري گسستگي باشد مانند قطع رابطه و برطرف شده باشد، آنگاه ممکن است خطر افسردگي پس از زايمان در آينده کم باشد ولي به گستره وسيعي از عوامل اختصاصي براي زن بستگي خواهد داشت. با اين همه، افسردگي زودهنگام (ظرف 8-6 هفته اول)، افسردگي شديد و افسردگي با علايم دوقطبي يا سايکوتيک ممکن است بيانگر عامل برانگيزاننده ويژه‌تري در هنگام زايمان باشد و خطر دوره‌هاي بعدي افسردگي پس از زايمان مي‌تواند بيشتر باشد. بنابراين توصيه درباره خطر آينده بايد بر اساس هر زن ارزيابي شود.
نکات خلاصه

افسردگي پس از زايمان پس از 13 از تولد‌ها رخ مي‌دهد.

سابقه قبلي افسردگي پس از زايمان يا هرگونه بيماري رواني، حمايت اجتماعي ضعيف و افسردگي طي بارداري همگي خطر بروز بيماري را مي‌افزايند.

افسردگي پس از زايمان بايد به سرعت و با دقت شناسايي و درمان شود زيرا مي‌تواند منجر به مجموعه‌اي از پيامدهاي ناخوشايند براي مادر و نوزاد شود.

مجموعه‌اي از درمان‌هاي روان‌شناختي در درمان افسردگي پس از زايمان موثرند.

داروها نيز موثرند و برخي از داروهاي ضدافسردگي در هنگام شيردهي ايمن‌تر از ديگر داروها به نظر مي‌رسند.
داروها براي زناني توصيه مي‌شوند که از انجام درمان‌هاي روانشناختي سرباز زده‌اند يا در کساني که تاخير غيرقابل قبولي براي ارايه اقدامات غيردارويي وجود دارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۱