پزشکی بالینی

در ايالات متحده، صدک 90 سطح تري‌گليسريد همواره به صورت dL/mg‌250 برآورد شده است که dL/100mg بالاتر از هدف توصيه شده فعلي است. هيپرتري‌گليسريدمي با افزايش خطر بيماري شريان کرونر (CAD) در ارتباط است و مي‌تواند به عنوان شاخصي براي ديگر عوامل خطرزاي ليپيدي و غيرليپيدي قلبي‌ـ‌عروقي به شمار رود (عواملي نظير ذرات کوچک ليپوپروتئين کم‌چگال [LDL]، سطح پايين کلسترول ليپوپروتئين پرچگال، [LDH] پرفشاري خون و مقاومت به انسولين). ارتباط اضافه وزن يا چاقي و مقاومت به انسولين با سطح بالاي تري‌گليسريد نيز شناخته شده است و هيپرتري‌گليسريدمي به عنوان جزيي از نشانگان متابوليک به شمار مي‌آيد. با در نظر گرفتن بروز فزاينده بيماري‌هاي مرتبط با اضافه وزن/چاقي و مقاومت به انسولين، از جمله نشانگان متابوليک و ديابت شيرين، اهميت شناسايي و درمان هيپرتري‌گلسيريدمي به شدت افزايش يافته است.

هيپرتري‌گلسيريدمي اغلب از نظر باليني خاموش است و به طور معمول به دنبال غربالگري سطح ليپيدها در بيماران بدون علامت شناسايي مي‌شود. درمان هيپرتري‌گلسيريدمي بايد در هر فرد براساس سطح تري‌گليسريد، سابقه خانوادگي CAD، وجود عوامل خطر CAD (مانند سيگار، پرفشاري خون، سطح کلسترول HDL کمتر از dL/40mg) و سن صورت پذيرد. اين مقاله به طبقه‌بندي، ارزيابي باليني و درمان هيپرتري‌گلسيريدمي مي‌پردازد. توصيه‌هاي درماني براساس شدت افزايش تري‌گليسريد ذکر شده‌اند.

عواملي که به طور ثانويه سبب هيپرتري‌گلسيريدمي مي‌شوند يا در آن دخالت دارند در جدول1 فهرست شده‌اند. چاقي يک علت ثانويه شناخته شده براي هيپرتري‌گلسيريدمي است. تجمع بيش از حد بافت چربي سبب اختلال در پاکسازي تري‌گليسريد و موجب هيپرتري‌گلسيريدمي مي‌شود. اختلالات باليني مربوط به مقاومت به انسولين از جمله ديابت شيرين، خطر بروز هيپرتري‌گلسيريدمي را مي‌افزايند. مقاومت به انسولين منجر به کاهش پاکسازي تري‌گليسريد و همچنين افزايش آزادسازي تري‌گليسريد از سلول‌هاي چربي مي‌شود که سطح تري‌گليسريد را در خون افزايش مي‌دهد. برخي از اختلالات کبدي (از جمله بيماري کبدچرب غيرالکلي) مي‌توانند سطح تري‌گليسريد را به دنبال افزايش توليد تري‌گليسريد در سلول‌هاي کبد افزايش دهند. هيپوتيروييدي مي‌تواند بر متابوليسم چربي تاثير گذاشته و از پاکسازي تري‌گليسريد بکاهد و منجر به هيپرتري‌گلسيريدمي شود. شيوع هيپرتري‌گلسيريدمي در بيماران آلوده به HIV و همچنين کساني که داروهاي ضدرتروويروسي دريافت مي‌کنند افزايش يافته است. به ويژه، مهارکننده‌هاي پروتئاز مي‌توانند هم برداشت تري‌گليسريد را مختل کنند و هم توليد آن را افزايش دهند. رژيم‌هاي آکنده از چربي‌هاي اشباع نشده و کربوهيدرات‌ها و مصرف بيش از حد الکل مي‌توانند توليد تري‌گليسريد را افزايش دهند و منجر به هيپرتري‌گلسيريدمي شوند. بنابراين، چربي‌هاي تک‌اشباع نشده که بيشتر از نظر ليپيدي خنثي هستند نسبت به کربوهيدرات‌ها به عنوان جايگزين بهتري براي چربي‌هاي اشباع شده رژيم غذايي به شمار مي‌روند.

به طور معمول، بيماران مبتلا به هيپرتري‌گلسيريدمي بدون علامت هستند. ميزان آگاهي از هيپرتري‌گلسيريدمي بايد در بيماران مبتلا به CAD، بيماران ديابتي با يا بدون CAD، و بيماراني که با پانکراتيت حاد مراجعه مي‌کنند افزايش يابد. بيماران مبتلا به هيپرتري‌گلسيريدمي اغلب به بيماري قلبي‌ـ‌عروقي مبتلا هستند. اين مساله به ويژه در مورد بيماران مبتلا به ديابت يا مقاومت به انسولين صدق مي‌کند، چرا که اين بيماران اغلب با ديس‌ليپيدمي آتروژنيک مراجعه مي‌کنند که به صورت ترياد هيپرتري‌گلسيريدمي، سطح پايين HDL و افزايش سطح ذرات کوچک متراکم LDL تعريف مي‌شود. وجود سطح پايين HDL، ذرات کوچک LDL و يا باقي ليپوپروتئين‌ها پيش‌بيني کننده قوي CAD هستند و در نتيجه بيماراني که با اين «ترياد ليپيدي» مراجعه مي‌کنند بايد در معرض خطر CAD زود‌رس در نظر گرفته شوند. در ذرات کوچک و متراکم LDL غلظت بيشتري از آپوليپوپروتئين 100-B وجود دارد در حالي که در ذرات بزرگ و کم‌تراکم LDL محتواي آپوليپوپروتئين 100-B طبيعي است و در نتيجه کمتر آتروژنيک است.

ارزيابي بايد همواره شامل شرح حال کامل فردي، خانوادگي و دارويي بيمار باشد. اطلاعاتي که شک به هيپرتري‌گلسيريدمي را برمي‌انگيزانند عبارت‌اند از: سابقه خانوادگي مثبت براي اختلالات چربي و ديابت شيرين، سابقه فردي بيماري عروقي، ديابت شيرين و / يا پانکراتيت و داروهاي تجويز شده‌اي که سطح تري‌گليسريد را بالا مي‌برند (از جمله گلوکوکورتيکوييدها، استروژن‌ها، تاموکسيفن، هيدروکلروتيازيد، بتابلوکر‌هاي غيرانتخابي، کلوزاپين و والانزاپين). اطلاعات مربوط به سبک زندگي بيمار نيز با اين مساله مرتبط است زيرا رفتار کم‌تحرک به همراه رژيم غذايي پرکالري و آکنده از چربي مي‌توانند احتمال هيپرتري‌گلسيريدمي را به ويژه در بيماران دچار اضافه‌وزن يا چاقي افزايش دهند. اضافه وزن/ چاقي (شاخص توده بدن>27Kg/m²) يک نشانه باليني با اهميت است چرا که ارتباط آن با هيپرتري‌گلسيريدمي اثبات شده است.

بيماران مبتلا به کيلوميکرونمي ممکن است با دل‌درد مراجعه کنند که ناشي از ارگانومگالي ايجاد شده بر اثر اتساع اعضا به دنبال ارتشاح چربي است که مي‌تواند بروز پانکراتيت حاد را تحريک کند. يافت‌هاي باليني مشخصه کيلوميکرونمي عبارت‌اند از: گزانتوم‌هاي اراپتيو و ليپميا رتيناليس. گزانتوم‌ها شامل پاپول‌هاي کوچک زرد رنگي هستند که به طور معمول با حاشيه‌اي اريتماتو احاطه مي‌شوند و بيشتر روي باسن‌ها و آرنج‌ها و ديگر نواحي حساس به فشار ظهور مي‌کنند و ناشي از تجمع رسوبات تري‌گليسريدهاي کيلوميکرون‌ در هيستيوسيت‌هاي پوستي هستند (شکل1). ليپميا رتيناليس در واقع شبکيه خامه‌اي کرم ـ عنابي ‌‌رنگ به همراه عروق شبکيه سفيد در معاينه افتالموسکوپي است. لنفادنوپاتي منتشر ناشي از کيلوميکرونمي نيز گزارش شده است. با وجود اين که کيلوميکرونمي ناشايع است (در يک مطالعه شيوعي برابر با 79/1 در هر 10000 بيمار داشت)، با در نظر گرفتن خطر مرگ ناشي از آن، يک يافته باليني با اهميت است که بايد تشخيص داده شده و درمان شود.

براي ارزيابي مناسب مقادير تري‌گليسريد، ناشتا ماندن به مدت 12 ساعت توصيه مي‌شود. سطح پلاسمايي تري‌گليسريد ناشتا بيش از dL/mg 200 در آزمايش خون براي هيپرتري‌گلسيريدمي تشخيصي است. سطح تري‌گليسريد ناشتا بيش از dL/mg 500 مطرح کننده‌ کيلوميکرونمي است زيرا سطح تري‌گليسريد غيرناشتا در اين بيماران اغلب از dL/1000mg فراتر مي‌رود. استرس فيزيولوژيک‌ حاد مانند عفونت‌ها و نشانگان کرونري حاد مي‌توانند سطح تري‌گليسريد را در برخي از بيماران حتي تا 2 برابر افزايش دهند. آزمون‌هاي آزمايشگاهي معمول، از جمله اندازه‌گيري گلوکز سرم، کراتينين سرم و نيتروژن اوره خون و همچنين آزمون‌هاي کارکرد تيروييد و کبد بايد براي رد علل ثانويه هيپرتري‌گلسيريدمي انجام شوند (جدول1). سطح هورمون محرک تيروييد (TSH) در بيماران مبتلا به هيپوتيروييدي افزايش يافته است. هيپرگليسمي ممکن است در زمينه ديابت شيرين وجود داشته باشد. سطح کراتينين سرم و نيتروژن اوره خون در زمينه نارسايي کليه افزايش يافته است در حالي که آلبومين در نشانگان نفروتيک با کاهش مواجه است. ترانس آمينيت به دنبال بيماري حاد کبد رخ مي‌دهد. با وجود اينکه الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم از اجزاي معمول ارزيابي هيپرتري‌گلسيريدمي نيست، اين‌ آزمايش در افراد مبتلا به ميلوم و لوپوس اريتماتوي سيستميک غيرطبيعي است.

توصيه‌هاي مربوط به درمان هيپرتري‌گلسيريدمي مورد مناقشه است زيرا داده‌هاي حاصل از مطالعات اپيدميولوژيک براي تعيين اين که تري‌گليسريدها عوامل خطرزاي مستقلي براي CAD هستند يا خير پاسخ قطعي به دست نمي‌دهند. در حال حاضر، هيپرتري‌گلسيريدمي بيشتر به عنوان يک عامل خطرزا براي آتروسکلروز و بيماري عروقي مورد قبول است. با اين حال، مطالعات اپيدميولوژيک واجد مسايل متدولوژيک هستند که توانايي نشان دادن قاطعانه ارتباط مستقل هيپرتري‌گلسيريدمي با خطر CAD را محدود مي‌سازند. براي مثال، تفاوت‌هاي گسترده زيست‌شناختي در سطح تري‌گليسريد موجب تضعيف قدرت آماري در تحليل ارتباطات مي‌شود. به علاوه از آنجا که هيپرتري‌گلسيريدمي يک مساله باليني تنها نيست، وجود آن ممکن است بيانگر انواع ديگري از وضعيت‌هاي ديس‌ليپيدمي (مانند ديس‌ليپيدمي مختلط خانوادگي که آتروژنيک است) باشد که با درجات گوناگوني از خطر CAD مرتبط هستند. به علاوه، سطح تري‌گليسريد به طور معکوس با سطح پلاسمايي HDL در ارتباط است که شاخص قوي‌تري براي پيش‌بيني خطر CAD است.

چندين تحليل رگرسيون لجستيک نتوانستند به طور موثر نشان دهند که تري‌گليسريدها يک عامل خطرزاي مستقل از سطح HDL پلاسما براي CAD هستند. با اين همه، چند مطالعه جديد از ارتباط بين هيپرتري‌گلسيريدمي و افزايش خطر CAD حمايت مي‌کنند. يک فرابررسي جديد بر روي 17 مطالعه اپيدميولوژيک که دربرگيرنده 46413 مرد و 10864 زن بود نشان مي‌دهد که سطح تري‌گليسريد فارغ از سطح پلاسمايي HDL به ترتيب با 30 و 50 افزايش خطر CAD در زنان و مردان همراه است.

يک مطالعه آينده‌نگر دانمارکي بر روي 7587 زن و 63394 مرد نشان داد که سطح غيرناشتاي تري‌گليسريد با افزايش خطر CAD و ميزان مرگ کلي در يک دوره 26 ساله همراه است. به همين ترتيب، مطالعه سلامت زنان که سطح تري‌گليسريد ناشتا و غيرناشتا را در 26509 زن سالم بررسي مي‌کرد، نشان داد که سطح تري‌گليسريد ناشتا و غيرناشتا با افزايش خطر CAD در يک دوره پيگيري 4/11 ساله مرتبط است. با وجود اين که اين ارتباط پس از تعديل از نظر عوامل مخدوشگر (مانند سنجش مقاومت به انسولين و سطح HDL پلاسما) در تحليل تري‌گليسريد ناشتا تضعيف مي‌شود، اين ارتباط در تحليل‌ تري‌گليسريد غيرناشتا همچنان به قوت خود باقي است.

مطالعه پيشگيري از انفارکتوس با بزافيبرات نشان داد که افزايش سطح تري‌گليسريد با خطر مستقل اندکي براي افزايش ميزان مرگ در زنان و مردان مبتلا به CAD، به ويژه کساني که داراي سطوح بالاي کلسترول تام و HDL هستند، همراه است. به علاوه، کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار در زمينه پيشگيري اوليه و ثانويه CAD با جمفيبروزيل که داراي اثر افزاينده کلسترول HDL و کاهش تري‌گليسريد است، نشان داده‌اند که درمان با جمفيبروزيل بدون کاهش کلسترول LDL سبب کاهش ميزان مرگ مرتبط با CAD شده است. مطالعه مداخله و کاهنده حوادث با فنوفيبرات در ديابت⁽¹⁾ (FIELD)، يک مطالعه آينده‌نگر و تصادفي شده پنج ساله است که اثر فنوفيبرات در برابر دارونما را در 9795 زن و مرد مبتلا به ديابت مورد مطالعه قرار داده است. اين مطالعه نشان داد که بيماراني که فنوفيبرات مي‌گيرند در مقايسه با بيماران گيرنده دارونما، کمترمجموعه وقايع قلبي‌‌_عروقي (مجموعه‌اي از مرگ ناشي از CAD، انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي و انجام اعمال بازگشايي عروق‌ قلبي‌ و مغزي) را تجربه مي‌کنند. با وجود اينکه فنوفيبرات به تنهايي هيچ تاثير معني‌داري در ميزان کلي مرگ ناشي از CAD نداشت، اين مساله ممکن است ناشي از به کارگيري داروهاي گروه استاتين در بيماران گروه شاهد (گيرنده دارونما) باشد که موجب جلوگيري از توانايي نشان دادن فوايد بيشتر استفاده از فيبرات‌ها شده است.

راهکارهاي درماني III NCEP ATP رسيدن به سطوح مورد نظر کلسترول غير HDL را براي بيماران با سطح تري‌گليسريد کمتر از dL/500mg توصيه مي‌کنند. کلسترول غير HDL مجموع سطح تري‌گليسريد و LDL پلاسما است. سطوح هدف براي کلسترول غير HDL براساس وجود عوامل خطرزاي CAD از فردي به فرد ديگر فرق مي‌کنند.

اين عوامل خطرزا عبارت‌اند از: مصرف سيگار، پرفشاري خون، سطح HDL پلاسما کمتر از dL/mg 40، سابقه خانوادگي CAD زودرس (بستگان درجه اول مرد با سن کمتر از 55 سال و بستگان درجه اول زن با سن کمتر از 65 سال) و سن (مردان ?45 سال و زنان ?55 سال).

براي بيماران داراي سطح تري‌گليسريد بالا- مرزي (dL/199mg-150)، سطوح VLDL به اندازه کافي افزايش نيافته‌اند تا تضمين‌کننده سطوح هدف کلسترول غير HDL باشند. (سطح بالاتر VLDL بيانگر توانايي بالقوه آتروژنيک است). در بيماران داراي سطوح بالاي تري‌گليسريد (dL/mg 499-200) با صفر يا 1 عامل خطرزا براي CAD (خطر کم براي CAD) يا 2 عامل خطرزا يا بيشتر براي CAD (خطر متوسط براي CAD)، سطوح هدف کلسترول غيرHDL به ترتيب کمتر از dL/190mg و کمتر از dL/mg 160 است. بيماراني داراي سطح تري‌ گليسيريد dL/mg 499-200 و با خطرات شناخته شده براي CAD يا معادل آن، از جمله ديابت شيرين، حوادث عروقي مغز، بيماري شريان‌‌هاي محيطي، آنوريسم آئورت شکمي يا نمره فرامينگهام 20 يا بيشتر خطر CAD (خطر بالا براي CAD)، سطح هدف براي کلسترول غيرHDL کمتر از dL/130mg است (در برخي از بيماران سطح کمتر از dL/mg 100 ايده‌آل است). در بيماران داراي سطح تري‌گليسريد برابر يا بيشتر از dL/500mg، هدف مناسب کاهش سطح تري‌گليسريد به کمتر از dL/mg 150 است تا خطر پانکراتيت حاد کاهش يابد؛ هر چند اين هدف اغلب به دليل وجود نشانگان‌هاي ژنتيکي که بر تري‌گليسريدها تاثير مي‌گذارند دور از دسترس است.

بيماران داراي سطح تري‌گليسريد بيش از dL/mg 1000 در زمينه نشانگان کيلوميکرونمي و مبتلا به پانکراتيت حاد بايد با هدف اوليه رفع کيلوميکرونمي بستري و درمان شوند. جدول 2 در برگيرنده خلاصه‌اي از نگرش‌هاي کلي در زمينه ملاحظات درماني براساس سطح تري‌گليسريد، خطر CAD و اهداف کلسترول غيرHDL است. جدول 3 فهرستي از داروهاي تاييد شده به وسيله اداره غذا و داروي ايالات متحده(FDA) را ارايه مي‌دهد که در حال حاضر براي کاهش سطح کلسترول غير HDL و تري‌گليسريد به کار مي‌روند.

مداخله براي تغييرات درماني سبک زندگي⁽¹⁾ (TLC)به منظور تسريع در کاهش وزن به وسيله کاستن از چربي‌‌هاي اشباع شده رژيم غذايي (کمتر از 7 کل کالري) و کلسترول (کمتر از 002 ميلي‌گرم در روز) و افزايش فعاليت فيزيکي انجام مي‌گيرد. TLC بايد به عنوان بخشي از رويکرد درماني براي تمام بيماران دچار افزايش سطح تري‌گليسريد و گزينه اول براي بيماران داراي سطح مرزي- بالاي تري‌گليسريد (dL/mg 199-150) باشد. فعاليت فيزيکي نقش شناخته شده‌اي در کاهش چربي بدن و سطح تري‌گليسريد دارد.

در مطالعه پيشگيري از ديابت در بيماراني که به طور تصادفي براي TLC (7 کاهش وزن و بيش از 150 دقيقه فعاليت بدني در هفته) انتخاب شده بودند، خطر چاقي و شروع جديد ديابت شيرين در مقايسه با بيماران گروه دارونما در يک دوره 3 ساله به ميزان 58 کاهش يافت. در صورت وجود پانکراتيت حاد، رژيم سختگيرانه بدون چربي (حاوي برنج و ميوه) به همراه بستري در بيمارستان براي تجويز انسولين به منظور رفع کيلوميکرونمي توصيه مي‌شود. در بيماراني که تحت TLC قرار مي‌گيرند، روند پيشرفت بايد با سنجش سطح ليپيدهاي پلاسما هر 6 هفته به وسيله پزشک مراقب به طور طولاني يا تا زمان رسيدن سطح تري‌گليسريدها به حدي که نيازمند درمان دارويي باشد، اندازه‌گيري شود. يک دوره 6-3 ماهه از TLC در بيماران داراي خطر کم تا متوسط CAD پيش از در نظر گرفتن درمان دارويي توصيه مي‌شود. با اين همه در بيماران داراي خطر زياد CAD، داروها (مهارکننده‌هاي هيدروکسي متيل گلوتاريل کوآنزيم A [استاتين‌ها] در بيماران با تري‌گليسريد کمتر از dL/500mg) بايد به همراه TLC آغاز شوند. قابل توجه است که چون هيپرتري‌گليسريدمي اغلب در زمينه ديابت شيرين رخ مي‌دهد، تجويز کافي انسولين و تعديل داروهاي هيپرگليسمي از اهميت مشابهي براي درمان هيپرتري‌گليسريدمي در بيماران ديابتي برخوردارند.

در بيماران داراي سطح بالاي تري‌گليسريد (dL/mg 499-200) با خطر کم و متوسط براي CAD، درمان با داروهاي خط اول را هنگامي مي‌توان آغاز کرد که سطوح هدف کلسترول غير HDL ظرف 6-3 ماه شرکت در برنامه‌هاي TLC حاصل نشده باشند. داروها بايد بلافاصله در بيماران در معرض خطر زياد براي CAD با تري‌گليسريد کمتر از dL/500mg آغاز شوند. سطوح بالاي کلسترول غير HDL در بيماران داراي تري‌گليسريد 200 تا dL/mg 499به طور معمول ناشي از افزايش واضح LDL يا تري‌گليسريد است. بر اين اساس، گزينه اوليه دارو درماني براي اين بيماران بر پايه علت اصلي افزايش کلسترول غير HDL (در واقع LDL يا تري‌گليسريد) و به منظور به حداکثر رساندن قدرت کاهش کلسترول غير HDL انتخاب مي‌شود. بنابراين، داروها به سادگي به 2 گروه کاهنده کلسترول و يا کاهنده تري‌گليسريد تقسيم مي‌شوند و بايد بر اساس عامل اصلي دخيل در بالا بودن کلسترول غير HDL به کار گرفته شوند.

داروهاي کاهنده کلسترول: داروهاي کاهنده کلسترول شامل به دام اندازنده‌هاي اسيدهاي صفراوي، استاتين‌ها و ازتيميب هستند. با اين همه مشتقات اسيدهاي صفراوي مي‌توانند موجب تشديد هيپرتري‌گليسريد مي‌شوند و نبايد در اين مورد به کار روند. هنگامي که LDL عامل اصلي افزايش کلسترول غير HDL است، استاتين‌ها به دليل توانايي در کاهش چشمگير سطح کلسترول LDL (و در نتيجه سطح غيرHDL) و اثر اثبات شده آنها در کاهش خطر CAD به عنوان اولين خط درمان دارويي به شمار مي‌روند. استاتين‌ها آنزيم کبدي هيدروکسي متيل‌گلوتاريل کوآنزيمA ردوکتاز را مهار مي‌کنند که يک آنزيم محدودکننده سرعت توليد درونزاد کلسترول است و در نتيجه موجب تنظيم افزايشي (up-regulation) گيرنده‌هاي LDL و افزايش پاکسازي LDL از پلاسما مي‌شود. بسته به مقدار و نوع دارو، استاتين‌ها مي‌توانند سطح کلسترول LDL را تا 60 و سطح تري‌گليسريد را تا 30 کاهش دهند. عوارض جانبي مرتبط با مصرف استاتين‌ها عبارت است از: ترانس آمينيت، ميوزيت و رابدوميوليز؛ اما اين عوارض ناشايع هستند و اغلب در بيماران سالمند و هنگامي که همراه با داروهاي مهارکننده سيتوکروم P450 (مانند آنتي‌بيوتيک‌هاي ماکروليدي، آزول‌هاي ضد قارچ و سيکلوسپورين) به کار روند، رخ مي‌دهند. سطح ليپيدهاي پلاسما و آزمون‌هاي عملکرد که بايد هر 6 هفته براي تعديل دارو اندازه‌گيري شوند.

ازتيميب جذب کلسترول را در حاشيه مسواکي روده مختل مي‌کند و موجب تنظيم افزايش گيرنده‌هاي LDL و کاهش سطح کلسترول LDL پلاسما مي‌شود. ازتيميب به خوبي تحمل مي‌شود و مي‌توان آن را به همراه يک استاتين براي کاهش بيشتر LDL (و در واقع کلسترول غير HDL) به ميزان 15-10 استفاده کرد ولي اين دارو تاثير اندکي بر سطح تري‌گليسريد دارد. عوارض جانبي آن ناشايع هستند و عبارت‌اند از: ترانس آمينيت، ميالژي، رابدوميوليز، هپاتيت، پانکراتيت حاد و ترومبوسيتوپني.

داروهاي کاهنده تري‌گليسريد: داروهاي کاهنده تري‌گليسريد به ويژه در موارد سطح پايين HDL پلاسما با اهميت هستند و عبارت‌اند از: اسيد نيکوتينيک (نياسين)، فيبرات‌ها و اسيدهاي چرب اشباع نشده چند ظرفيتي 3-n (PUFAs). با وجود اينکه اسيد نيکوتينيک را مي‌توان به عنوان درمان تک‌دارويي به کار برد، اين دارو بيشتر در ترکيب با استاتين‌ها، به ويژه در بيماران داراي HDL پايين به کار مي‌رود. اسيد نيکوتينيک مي‌تواند سطح HDL را تا 30 افزايش و سطح LDL و تري‌گليسريد را به ترتيب تا 20-15 و 35-15 کاهش دهد. برافروختگي با واسط پروستاگلاندين‌ها شايع‌ترين عارضه جانبي است و در نزديک به 80 از بيماران تحت درمان با نوع کوتاه اثر دارو (با آزادسازي فوري) ديده مي‌شود ولي به طور معمول اين عارضه در بيماران مصرف کننده نوع طولاني اثر دارو مطرح نيست. برافروختگي را مي‌توان با مصرف استيل ساليسيليک اسيد 30 دقيقه قبل از مصرف دارو پيش‌درماني کرد. عوارض جانبي ديگر عبارت‌اند از: خارش، پارستزي و تهوع. برخي از مطالعات نشان مي‌دهند که اسيد نيکوتينيک مي‌تواند موجب تشديد مقاومت به انسولين شود؛ بنابراين، پزشکان بايد در بيماران ديابتي مراقب سطح گلوکز خون باشند و ممکن است به شروع يا تشديد درمان کاهنده قند خون نياز باشد.

فيبرات‌ها مي‌توانند تري‌گليسريدها را تا 50 کاهش داده و به طور همزمان HDL پلاسما را تا 20 درصد افزايش دهند. استفاده از آنها در زمينه اختلال عملکرد کبد يا کليه ممنوع است. عوارض جانبي بالقوه مهم آن عبارت‌اند از: افزايش سنگ‌سازي صفرا (افزايش احتمال کوله ليتيازيس) و تقويت اثر ضد انعقادهاي خوراکي. از درمان ترکيبي با نياسين و استاتين‌ها بايد به طور معمول خودداري کرد چرا که خطر سميت عضلاني و کبدي وجود دارد؛ اما در صورت لزوم مي‌توان استاتين‌ها را با دوز کم و پايش دقيق بيمار تجويز کرد. فيبرات‌ها را مي‌توان بدون خطر به همراه ازتيميب تجويز کرد. يک پژوهش جديد نشان داده است که فنوفيبرات در ترکيب با ازتيميب در مقايسه با ازتيميب به تنهايي منجر به کاهش معني‌دار سطح تري‌گليسريد و کلسترول غيرHDL شده است.

PUFA 3-n (روغن‌ ماهي) مي‌تواند تري‌گليسريدها را تا 50 کاهش دهد و تاثير بسيار کمي بر ديگر اجزاي چربي دارد. عارضه جانبي عمده آن عبارت است از شکايات گوارشي به صورت بادگلو. PUFA 3-nها را مي‌توان بدون خطر با ديگر داروها از جمله استاتين‌ها، فيبرات‌ها و اسيد نيکوتينيک ترکيب کرد تا بتوان سطح تري‌گليسريد را به ميزان 50 ديگر کاهش داد.

در بيماران با تري‌گليسريد بسيار بالا (dL/mg‌500?)، داروهاي خط اول عبارتند از فيبرات‌ها و يا PUFAs 3-n که بايد بلافاصله آغاز شوند. با وجود اينکه هدف ايده‌آل کاهش تري‌گليسريدها به کمتر از dL/mg 150است، اين هدف به طور معمول دست‌نيافتني و غيرواقعي است و هدف مناسب‌تر اين است که سطح تري‌گليسريد ناشتا در کمتر از dL/mg 500 حفظ شود تا بتوان از خطر پانکراتيت حاد جلوگيري کرد. فيبرات‌ها و PUFA 3-nها به طور معمول در ترکيب با يکديگر براي کاهش تري‌گليسريدها به ميزان 50 ديگر مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اگر سطح هدف تري‌گليسريد حاصل شود، داروهاي کاهنده LDL را مي‌توان براي رسيدن به سطح هدف کلسترول غير HDL در بيماران پرخطر در نظر گرفت.

بيماراني که با کيلوميکرونمي (سطح تري‌گليسريد بيش از dL/1000mg) و دل‌درد مراجعه مي‌کنند بايد به عنوان يک فوريت پزشکي در نظر گرفته شوند زيرا خطر بروز پانکراتيت حاد وجود دارد. به طور معمول، اين وضعيت در زمينه ديابت شيرين کنترل نشده رخ مي‌دهد. اهداف اوليه رفع کيلوميکرونمي به بهترين وجه با بستري در بيمارستان قابل دستيابي است. بيمار بايد کاملا ناشتا باشد، با مايعات داخل وريدي هيدراته شود و به وي انسولين تجويز شود تا سطح تري‌گليسريد کاهش يابد. اگر بيمار به ديابت مبتلا نيست، براي جلوگيري از هيپوگليسمي بايد گلوکز وريدي به بيمار تزريق شود. هنگامي که کيلوميکرونمي برطرف شد (تري‌گليسريد کمتر از dL/1000mg)، علايم نشانگان کيلوميکرونمي (درواقع ليپما رتيناليس، گزانتوم‌ها و هپاتومگالي) شروع به ناپديد شدن مي‌کند و بيمار قادر به تحمل رژيم غذايي بدون چربي مانند رژيم برنج/ ميوه خواهد بود. اين رژيم از نظر تغذيه‌اي به صورت کوتاه مدت براي کنترل سطح تري‌گليسريد قابل تحمل است تا زماني که بيمار وارد برنامه TLC طولاني‌مدت شود. فيبرات‌ها و PUFA 3-n را مي‌توان پيش از ترخيص آغاز کرد.

سطح تري‌گليسريد بايد هر 6 هفته و تا زمان رسيدن به اهداف درماني اندازه‌گيري شود و هنگامي که سطح تري‌گليسريد پايدار شد، پايش بايد هر 6-3 ماه انجام گيرد. آزمون‌هاي عملکرد کبد بايد پيش از آغاز استاتين‌ها، فيبرات‌ها و اسيد نيکوتينيک انجام شوند و در هر نوبت از تنظيم مقدار داروها تکرار شود. هنگامي که مقدار داروهاي بيمار پايدار شده آزمايش عملکرد کبد را مي‌توان هر 6-3 ماه به عمل آورد. بيماران ديابتي به مراقبت و پيگيري طولاني‌مدت و با فواصل نزديک از نظر رژيم درماني ديابت براي رسيدن و ثابت نگه داشتن سطح گلوکز نياز دارند.

با افزايش ميزان بروز اضافه وزن/ چاقي و ديابت شيرين درمان سطح بالاي تري‌گليسريد از اهميت باليني بيشتري برخورار شده است. پزشکان عمومي نقش مهمي در ارزيابي بيماران مبتلا به هيپرتري‌گليسريدمي و تغيير درماني سبک زندگي و مداخلات دارويي دارند. درمان بايد در هر فرد بر اساس سطح تري گليسريد، عوامل خطرزاي بيمار و سابقه خانوادگي CAD انجام گيرد. تغييرات درماني سبک زندگي بايد در هر بيمار و بدون در نظر گرفتن عوامل خطرزا يا سابقه خانوادگي اعمال شوند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۴