پزشکی بالینی

ماستيت به عنوان التهاب پستان تعريف مي‌شود. هر چند که مي‌تواند به طور خود به خود يا طي شيردهي ايجاد شود، اين بحث محدود به ماستيت در زنان شيرده است که ماستيت در آنها به صورت باليني به عنوان التهاب لوکاليزه و دردناک پستان تعريف ‌شده که همراه با علايم شبيه آنفلوآنزا (مانند تب و ضعف) رخ مي‌دهد.
ماستيت به ويژه به اين دليل مشکل‌ساز است که ممکن است منجر به قطع شيردهي که تغذيه مطلوب نوزاد را فراهم مي‌سازد، شود. اهداف سلامت افراد در سال2010 براي شيردهي بيان مي‌دارد که 75 از مادران شيردهي را آغاز کنند و از اين تعداد به ترتيب 50 و 25 آن را تا 6 و 12 ماهگي ادامه دهند. براي طولاني‌تر کردن مدت شيردهي، پزشکان خانواده بايد در کمک به مادران تبحر بيشتري پيدا کنند تا بر مشکلات شيردهي از جمله ماستيت غلبه نمايند.
بروز ماستيت تا حد زيادي ميان جمعيت‌ها تفاوت دارد که احتمالا به دليل تفاوت در روش‌هاي شيردهي و حمايت‌هاي به عمل آمده است.
مطالعات بروز ماستيت را در زنان شيرده تا 33 گزارش کرده‌اند. يک مطالعه بر روي 946 زن شيرده که به صورت آينده‌نگر ادامه پيدا کرد بروز را 5/9 گزارش کرد. هر چند که ماستيت مي‌تواند در هر مقطعي از شيردهي اتفاق بيفتد، طي هفته‌هاي دوم و سوم پس از زايمان از همه شايع‌تر است و95-75  از موارد پيش از رسيدن نوزاد به سه ماهگي رخ مي‌دهند. شيوع در پستان‌هاي راست و چپ برابر است. عوامل خطر ماستيت در جدول 1 فهرست شده‌اند.

پيشگيري از ماستيت
کارآزمايي‌هاي اندکي درباره روش‌هاي پيشگيري از ماستيت منتشر شده‌اند. اغلب مداخلات براساس تجارب باليني و گزارش‌هاي فردي هستند. از آنجا که تصور مي‌شود ماستيت تا حدي به دليل تخليه ناکافي شير از پستان ايجاد مي‌شود، مطلوب ساختن تکنيک شيردهي احتمالا سودمند خواهد بود. با وجود اين، يک کارآزمايي نشان داد که يک جلسه مشاوره 30 دقيقه‌اي درباره تکنيک‌هاي شيردهي اثر قابل‌ملاحظه‌اي از نظر آماري بر بروز ماستيت ندارد. بنابراين، حمايت مداوم ممکن است براي دستيابي به نتايج بهتر ضروري باشد. مشاورين شيردهي مي‌توانند در اين تلاش بسيار سرنوشت‌ساز باشند. علاوه بر اين، نشان داده شده است که عفونت‌زدايي دست در بالين به وسيله مادران شيرده در واحد مراقبت‌هاي پس از زايمان بروز ماستيت را کاهش مي‌دهد.

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني  رتبه‌بندي شواهد
به حد مطلوب رساندن حمايت‌هاي شيردهي در زنان مبتلا به ماستيت ضروري است  C
کشت شير به ندرت در تشخيص ماستيت لازم است اما آن را بايد در موارد مقاوم و اکتسابي از بيمارستان در نظر داشت  C
آنتي‌بيوتيک‌هاي موثر عليه استافيلوکوک اورئوس در درمان ماستيت ترجيح داده مي‌شوند  C
شيردهي با وجود ماستيت معمولا خطري را براي نوزاد به همراه ندارد و بايد ادامه داده شود تا شير را تامين کند.  C
A: شواهد بيمار محور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمار محور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

عوامل خطر
عفونت نوک پستان‌ها مي‌تواند شاخصي زودرس از اختلالي باشد که بيمار را مستعد ماستيت مي‌سازد. در هفته‌هاي اول شيردهي، عفونت نوک پستان‌ها بيش از همه در اثر بد گرفتن پستان به وسيله نوزاد شيرخوار ايجاد مي‌شود. بد گرفتن به بهترين نحو به وسيله فردي ارزيابي مي‌شود که در امر شيردهي متبحر است و شيردهي را مشاهده مي‌کند. به کارگيري بالشتک‌هاي پلاستيکي براي پستان‌ها مي‌تواند به تحريک آنها در اثر محبوس شدن رطوبت منجر شود. در نوک‌ پستان‌هايي که عفونت دارند و بيش از حد خشکند، به کارگيري شير دوشيده شده پستان يا لانولين خالص شده مي‌تواند سودمند باشد.
شقاق نوک‌پستان مي‌تواند موجب درد شده و به عنوان منفذي براي ورود باکتري‌ها عمل ‌کند که منجر به ماستيت مي‌شوند. يک مطالعه مادران مبتلا به شقاق نوک پستان را که آزمايش استافيلوکوک اورئوس آنها مثبت بود، به صورت تصادفي به گروه‌هاي آموزش شيردهي صرف، مصرف پماد موپيروسين موضعي2 يا پماد اسيدفوزيديک يا درمان خوراکي با کلوگزاسيلين يا اريترومايسين تقسيم کرد. مادران گروه آنتي‌بيوتيک خوراکي به وضوح بهبود بيشتري از نظر شقاق نوک پستان داشتند. انسداد مجاري شير نيز مي‌تواند منجر به ماستيت شود. اين مشکل به صورت حساسيت موضعي در پستان بروز مي‌کند که ناشي از تخليه ناکافي شير از يک مجرا است. ناحيه سفت، قرمز رنگ و حساس به لمس بر روي پستان مبتلا وجود دارد و يک حباب يک ميلي‌متري دردناک و سفيد رنگ ممکن است روي نوک پستان‌ها ايجاد شود. اين حباب به نظر مي‌رسد که در اثر رشد بيش از حد اپي‌تليوم يا تجمع ذرات يا قطعات چربي به وجود آيد. برداشت اين برآمدگي با يک سوزن استريل يا مالش با يک پارچه مي‌تواند سودمند باشد. ساير درمان‌ها شامل شيردهي مکرر و استفاده از کمپرس يا دوش گرم است. ماساژ ناحيه مبتلا به سمت نوک‌پستان اغلب مفيد است. از پوشش فشاري بايد اجتناب کرد.

جدول1. عوامل خطر ماستيت
شکاف لب يا کام
شقاق نوک پستان
مشکلات دربرگيري و تماس بانوزاد
استاز موضعي شير
عدم شيردهي
سوراخ کردن نوک پستان 
بالشتک‌هاي پلاستيکي پستان
سوءتغذيه مادر
ماستيت قبلي
اولين زايمان 
فشار ناشي از سينه‌بند تنگ
کوتاه بودن فرنولوم در نوزاد
عفونت نوک پستان
استفاده از پمپ [شيردوش] دستي پستان
عفونت مخمري

عفونت مخمري مي‌تواند خطر ماستيت را به واسطه ايجاد شقاق نوک‌پستان يا استاز شير افزايش دهد. هنگامي بايد به عفونت مخمري مشکوک شد که درد (که اغلب به صورت تير کشيدن از نوک پستان از طريق پستان و به سمت ديواره قفسه سينه توصيف مي‌شود) با يافته‌هاي باليني نامتناسب باشد. اين مشکل اغلب با ساير عفونت‌هاي مخمري مانند برفک دهان يا درماتيت پوشک (diaper) همراه است. کشت شير يا دهان نوزاد به ندرت سودمند است. درمان مادر و نوزاد، هر دو ضروري است.
داروهاي موضعي که اغلب موثرند شامل نيستاتين (ميکوستاتين) براي نوزاد يا مادر يا ميکونازول (ميکاتين) يا کتوکونازول براي مادر هستند. کاربرد ويوله دوژانسين در آب جايگزيني کم‌هزينه و اغلب موثر (اما کثيف) است. پيش از شير خوردن، اين محلول با يک سواب پنبه‌اي در بخشي از دهان نوزاد مصرف مي‌شود که با نوک پستان در تماس است. پس از شيرخوردن، هر ناحيه‌اي از نوک پستان که ارغواني رنگ نيست، با محلول رنگ مي‌شود.
اين اقدام به مدت 4-3 روز تکرار مي‌شود. هر چند که فلوکونازول به وسيله اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان ماستيت تاييد نشده است، اغلب براي مادر و نوزاد مبتلا به موارد شديد ماستيت تجويز مي‌شود. دوزاژ مادر 400 ميلي‌گرم در روز اول است که در پي آن 200 ميلي‌گرم روزانه به مدت حداقل 10 روز تجويز مي‌شود. درمان تک‌دوز مانند آنچه که در کانديدياز واژن مصرف مي‌شود، موثر نيست. نوزاد به اندازه کافي با فلوکونازولي که وارد شير مي‌شود درمان نمي‌شود و بايد با 12-6 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز اول و در پي آن 6-3  ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم روزانه به مدت حداقل 10 روز درمان شود.
اختلالات دهاني نوزاد (مانند شکاف لب يا کام) ممکن است منجر به تروماي نوک پستان و افزايش خطر ماستيت شود. نوزادان داراي فرنولوم کوچک (شکل1) ممکن است نتوانند شير را به طور موثر از پستان بمکند که منجر به تروماي نوک پستان مي‌شود. فرنوتومي مي‌تواند تروماي نوک پستان را کاهش دهد و به طور معمول يک اقدام ساده و بدون خونريزي است که آن را مي‌توان بدون بي‌حسي انجام داد. برش از طريق يک باند شفاف از بافت زير زبان انجام مي‌شود تا از هر گونه صدمه به عروق خوني يا بافتي که مي‌تواند حاوي اعصاب يا عضله باشد جلوگيري شود.

تشخيص
تشخيص ماستيت عموما باليني است. بيماران به طور معمول با حساسيت موضعي و يک طرفه پستان و اريتم مراجعه مي‌کنند که با تب C 5o/38 ، ضعف، خستگي، درد بدن و سردرد همراه است. شکل 2 نشان‌دهنده نمونه‌اي از تظاهر باليني ماستيت است.
کشت به ندرت براي تاييد عفونت باکتريايي شير استفاده مي‌شود چرا که کشت مثبت مي‌تواند ناشي از کلونيزاسيون طبيعي باکتري‌ها باشد و کشت منفي ماستيت را رد نمي‌کند. کشت هنگامي توصيه مي‌شود که عفونت شديد، نامعمول يا اکتسابي از بيمارستان باشد يا به 2روز درمان با آنتي‌بيوتيک مناسب پاسخ ندهد.
کشت را همچنين مي‌توان در مناطقي در نظر داشت که داراي شيوع بالاي مقاومت باکتريايي هستند. براي کشت شير، مادر بايد نوک پستان‌هايش را تميز کند، مقادير کمي شير را با دست بدوشد و آن را دور بريزد. وي سپس بايد نمونه‌اي از شير را در يک ظرف استريل بدوشد و مراقب باشد که نوک پستان با ظرف تماس پيدا نکند.
درمان
درمان ماستيت با بهبود تکنيک شيردهي آغاز مي‌شود. در صورتي که مادر تخليه پستان را طي دوره ماستيت متوقف کند، استاز شير را افزايش داده است و احتمال بيشتري دارد که دچار آبسه شود. گفتگو با يک مشاور شيردهي مجرب اغلب بسيار باارزش است. مادران بايد مقادير زيادي مايعات بنوشند و استراحت کافي بنمايند. سونوگرافي درماني مفيد واقع نشده است. روش‌هاي هوميوپاتيک از نظر ايمني و اثربخشي به خوبي مورد بررسي قرار نگرفته‌اند. از آنجا که مادر و نوزاد به‌‌طور‌معمول در هنگام ايجاد ماستيت با همان ارگانيسم‌ها کلونيزه مي‌شوند، شيردهي را مي‌توان در هنگام ايجاد ماستيت بدون نگراني از انتقال عفونت باکتريايي به نوزاد ادامه داد. علاوه بر اين نشان داده شده است که شير حاصل از پستان مبتلا به ماستيت سطح بالاتري از برخي اجزاي ضدالتهابي را دارد که براي نوزاد محافظت‌کننده هستند. ادامه شيردهي خطري براي نوزاد به همراه ندارد، در واقع احتمال بيشتري را براي شيردهي پس از بهبود ماستيت فراهم مي‌کند و تخليه موثرتر شير پستان را از ناحيه مبتلا امکان‌پذير مي‌سازد. با وجود اين برخي نوزادان ممکن است طعم شير نوشيده شده از پستان مبتلا را دوست نداشته باشند، که احتمالا به دليل افزايش مقدار سديم است، در اين موارد، شير را مي‌توان دوشيد و دور ريخت. انتقال عمودي ويروس نقص ايمني انساني (HIV) از مادر به نوزاد در صورت وجود ماستيت محتمل‌تر است. اين امر به ويژه در کشورهاي در حال توسعه‌اي اهميت دارد که مادران HIV مثبت ممکن است به نوزادان‌شان شير بدهند.

جدول2. آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي براي ماستيت
آموکسي‌سيلين ـ کلاوولانات (آگمنتين)، 875 ميلي‌گرم دوبار در روز
سفالکسين، 500 ميلي‌گرم چهار بار در روز
سيپروفلوکساسين*500 ميلي‌گرم دو بار در روز
کليندامايسين*،300 ميلي‌گرم چهار بار در روز
دي‌کلوگزاسيلين، 500 ميلي‌گرم چهار بار در روز
تري‌متوپريم سولفامتوکسازول*†، 160 ميلي‌گرم /800 ميلي‌گرم دو بار در روز.

سازمان جهاني بهداشت  ‌(WHO) توصيه مي‌کنند که زنان مبتلا به عفونت HIV که شير مي‌دهند روش‌هايي راياد گيرند که از ماستيت جلوگيري به عمل مي‌آورند و آنهايي که دچار ماستيت مي‌شوند از شيردهي در سمت مبتلا تا هنگام بهبود مشکل پرهيز کنند. علاوه بر تخليه شير پستان‌ها تا حد امکان، آنتي‌بيوتيک‌ها اغلب براي درمان ماستيت لازم هستند. مطالعات اندکي در دسترس هستند که به پزشک کمک کنند تا تعيين کند چه هنگامي آنتي‌بيوتيک لازم است يا آنتي‌بيوتيک مناسب را انتخاب کند. در صورتي که کشت گرفته شود، نتايج مي‌توانند درمان را هدايت کنند. از آنجا که شايع‌ترين ارگانيسم آلوده کننده، استافيلوکوک اورئوس است، آنتي‌بيوتيک‌هايي که عليه اين ارگانيسم موثرند بايد به صورت تجربي انتخاب شوند. جدول 2 آنتي‌بيوتيک‌هايي را فهرست مي‌کند که به طور معمول براي درمان ماستيت استفاده مي‌شوند. مدت درمان آنتي‌بيوتيکي هم به خوبي مطالعه نشده است اما دوره‌هاي معمولي14-10 روزه هستند. مرور کاکرين در مورد درمان‌ آنتي‌بيوتيکي در زنان شيرده در حال حاضر در حال انجام است. از آنجا که عفونت خارج بيمارستاني با استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين ( MRSA) در حال افزايش شيوع است، پزشکان بايد از شيوع منطقه‌اي و حساسيت اين ارگانيسم آگاه باشند. يک گزارش موردي جديد آلودگي به MRSA را در شير دوشيده شده پستان نشان مي‌دهد و نقش آن را در مرگ يک نوزاد نارس مبتلا به سپسيس بيان مي‌کند. ارگانيسم‌هايي به جز استافيلوکوک اورئوس به ندرت به عنوان علت ماستيت اظهار شده‌اند. اين ارگانيسم‌ها شامل قارچ‌هايي مانند کانديدا آلبيکانس و همچنين استرپتوکوک بتاهموليتيک گروهA، استرپتوکوک پنومونيه، اشريشيا کولي و مايکوباکتريوم توبرکلوزيس هستند.

عوارض
يکي از شايع‌ترين عوارض ماستيت، قطع شيردهي است. بايد به مادران فوايد فراوان شيردهي يادآوري شود و تشويق شوند که آن را حفظ کنند. يک عارضه بالقوه ديگر ايجاد آبسه است که شبيه به ماستيت تظاهر مي‌کند به جز اينکه ناحيه‌اي سفت در پستان وجود دارد که اغلب داراي تموج است. آبسه را مي‌توان با سونوگرافي تاييد و با درناژ جراحي يا آسپيراسيون با سوزن درمان نمود که ممکن است نياز به تکرار وجود داشته باشد. مايع به دست آمده از آبسه را بايد کشت داد و آنتي‌بيوتيک‌هايي که در جدول 2 نشان داده شده‌اند تجويز نمود. شيردهي را به‌‌طور‌معمول مي‌توان ادامه داد مگر اينکه مادر شديدا بدحال بوده يا دهان نوزاد در هنگام خوردن شير برش باز را مسدود کند. از آنجا که سرطان‌ التهابي پستان مي‌تواند شبيه به ماستيت باشد، اين بيماري را بايد هنگامي که تظاهر آتيپيک است يا پاسخ به درمان در حد انتظار نيست در نظر داشت.

توضيح تصاوير :

شکل1. نوزاد داراي فرنولوم کوچک که موجب حملات مکرر ماستيت در مادر در دوره شيردهي شده است. درمان شامل موپيروسين موضعي براي مادر و فرنوتومي براي نوزاد است که پس از آن نوزاد شروع به شيرخواري منظم و وزن‌گيري مناسب کرد.

شکل2. ماستيت شديد در زني در ماه هفتم پس از زايمان که پسر شيرخوار وي فرنولوم کوتاهي داشت درمان با آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي و موضعي زخم نوک پستان را بهبود نبخشيد و مادر نهايتا نوزاد را از شير گرفت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۵