پزشکی بالینی

ارتباط ميان اسيد اوريک و بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي تا حد زيادي تا اواسط دهه 1950 و اوايل دهه 1960 ناديده گرفته شده بود و در آن هنگام کشف گرديد. از آن زمان تاکنون، برخي مطالعات اپيدميولوژيک رابطه‌اي را ميان سطح اسيداوريک سرم و طيف وسيعي از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي از جمله پرفشاري خون، نشانگان متابوليک، بيماري‌هاي شريان کرونر، بيماري‌هاي عروقي مغز، دمانس عروقي، پره‌اکلامپسي و بيماري‌هاي کليه گزارش کرده‌اند. ارتباط ميان اسيداوريک و بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي نه تنها در هيپراوريسمي (که به صورت سطح اسيداوريک بالاتر از 6mg/dL در زنان و بالاتر از mg/dL 7 در مردان تعريف مي‌شود) بلکه در سطح اسيداوريک در محدوده طبيعي تا بالا هم ديده مي‌شود (بالاتر از mg/dL 5/5- 2/5).

اهميت نسبي اين بيماري‌ها همچنان مورد اختلاف نظر است. برخي متخصصان مانند گروه مطالعات قلب فرامينگهام اينطور ذکر کرده‌اند که اسيداوريک عامل خطرزاي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي نيست و پزشکان بايد در ارزيابي بيمار تنها بر عوامل خطرزاي کلاسيک تکيه کنند. سطح اسيداوريک سرم توسط هيچ يک از انجمن‌هاي تخصصي اصلي به عنوان عامل خطرزاي قلبي ـ عروقي در نظر گرفته نشده است.

اين مقاله مروري مطالعات مربوط به اسيد اوريک و ارتباط احتمالي آن را با پرفشاري خون، بيماري‌هاي کليه و بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي گرد‌آوري و خلاصه مي‌کند. هرچند که چنين شواهدي راهگشا هستند، از درمان عمومي هيپراوريسمي بدون علامت براي کاهش خطر قلبي ـ عروقي حمايت نمي‌کنند. باوجود اين به نظر مي‌رسد شواهد کافي براي حمايت از انجام کارآزمايي‌هاي باليني که مشخص کنند آيا کاهش سطح اسيداوريک فايده باليني در پيشگيري يا درمان بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي و بيماري‌هاي کليه خواهد داشت يا نه، وجود دارد.

يک مشکل در تعيين اينکه اسيداوريک را بايد به خودي خود يک عامل خطرزاي قلبي ـ عروقي در نظر گرفت يا نه اين است که افزايش سطح اسيداوريک اغلب با عوامل خطرزاي ثابت شده قلبي ـ عروقي همراه است (جدول 1). براي مثال سطح اسيداوريک در بسياري از گروه‌هاي در معرض خطر بالاتر قلبي ـ عروقي مانند زنان پس از سن يائسگي، سياه‌پوستان و افراد مبتلا به پرفشاري خون، نشانگان متابوليک يا بيماري‌هاي کليوي بالاتر است. افزايش خطر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي که در ساکنين کشورهاي غربي، مهاجرين به کشورهاي غربي و افراد مهاجر از جوامع روستايي به جوامع شهري مشاهده مي‌شود نيز با افزايش سطح اسيداوريک همراهي دارد. علاوه بر اين، افزايش شديد در موارد پرفشاري خون، چاقي، ديابت و بيماري‌هاي کليه در ايالات متحده طي 100 سال اخير نيز با افزايش پيشرونده در سطح اوريک سرم همراه بوده است. ميانگين سطح اسيداوريک در مردان به تدريج از mg/dL 5/3 در دهه 1920 به mg/dL 5/6-6 در دهه 1970 افزايش يافته است. زنان سطح اسيداوريک پايين‌تري دارند تا مردان (به ميزان mg/dL 1-5/0) که شايد به دليل اثر اوريکوزوريک استروژن‌ها باشد.

براي بررسي نقش اسيداوريک در بيماري‌ها، اپيدميولوژيست‌ها اغلب از تحليل‌هاي چند متغيره براي ارزيابي اين موضوع استفاده کرده‌اند که آيا افزايش سطح اسيداوريک يک عامل خطرزاي مستقل قلبي ـ عروقي است يا خير. با استفاده از اين رويکرد، برخي مطالعات پيشنهاد کرده‌اند که اسيداوريک مستقل از ساير عوامل خطرزاي اثبات شده در ايجاد بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي به ويژه پرفشاري خون نيست. بنابراين برخي گروه‌هاي تخصصي اينطور ذکر کرده‌اند که مطالعاتي که نشان مي‌دهند اسيداوريک عامل خطرزاي مستقل است به حد کافي از نظر ساير عوامل خطر شناخته شده کنترل نشده‌اند. علاوه بر اين، در صورتي که اسيداوريک يک عامل خطرزا بود، بايد مکانيسمي که با آن اسيداوريک مي‌توانست موجب بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي گردد مشخص مي‌شد. سايرين اينطور ذکر کرده‌اند که يکي از کارکردهاي اصلي اسيداوريک، نقش آن به عنوان يک آنتي‌اکسيدان است که به هر حال مي‌تواند آن را براي افراد مبتلا به بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي مفيد سازد. نهايتا، افزايش سطح اسيداوريک در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي مي‌تواند نتيجه حضور عوامل رايجي مانند کاهش تصفيه گلومرولي، هيپرانسولينمي، تنگي عروق کليه يا استفاده از ديورتيک‌ها (که همگي دفع خالص کليوي اسيداوريک را کاهش مي‌دهند) يا مصرف الکل، ايسکمي بافتي يا استرس اکسيداتيو باشد (که ممکن است توليد اسيداوريک را افزايش دهند).

بحث مشابهي در زمينه ارتباط افزايش سطح اسيداوريک با بيماري‌هاي مزمن کليه رخ داده است. پيش از در دسترس قرار گرفتن داروهايي که سطح اسيداوريک را کاهش مي‌دهند، بيش از 50 بيماران مبتلا به نقرس درجاتي ازنارسايي کليه و نزديک به 100 آنها در اتوپسي بيماري کليه داشتند. ضايعات کليوي در بيماران مبتلا به نقرس با آرتريولواسکلروز پيشرفته، گلومرولواسکلروز و فيبروز ميان‌بافتي (interstitial) اغلب همراه با وجود کريستال‌هاي اورات در مدولاي خارجي مشخص مي‌شود. وجود اين رسوبات اورات موجب اطلاق نام «نفروپاتي نقرسي» به اين بيماري مي‌شود. با اين حال، اين فرضيه که آسيب کليه در اثر رسوب کريستال‌هاي اورات ايجاد مي‌شود به نظر مخدوش يا ناکامل به نظر مي‌رسد، به ويژه با توجه به اين موضوع که رسوب کريستال‌ها موضعي است و بدين ترتيب بعيد است که ماهيت منتشر بيماري را توجيه کند و اينکه کريستال‌ها را در کليه‌هاي طبيعي نيز مي‌توان در غياب التهاب يافت. علاوه بر اين، شاخص‌ترين يافته که آرتريولواسکلروز پيشرفته و گلومرولواسکلروز است از يافته‌هاي مشاهده شده در پرفشاري خون طول کشيده يا گلومرولواسکلروز مرتبط با سن، غيرقابل افتراق است و ممکن است اين واقعيت را منعکس کند که اغلب بيماران مبتلا به نقرس دچار پرفشاري خون و سالمند هستند. نهايتا طي 30 سال گذشته يک باور گسترده وجود داشته است که اسيداوريک بعيد است که عامل خطرزاي بيماري‌هاي کليه باشد.

وقايع متعددي منجر به بررسي مستمر و مجدد نقش اسيداوريک در بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي شده‌اند. برخي مطالعات که از نظر عوامل خطرزاي متعدد کنترل شده‌اند نشان مي‌دهند که اسيداوريک ممکن است يک عامل خطرزاي مستقل هم براي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي و هم براي بيماري‌هاي کليه باشد. مطالعات ديگر متذکر شده‌اند که افزايش سطح اسيداوريک، ايجاد پرفشاري خون، چاقي، بيماري‌هاي کليه و ديابت را پيش‌بيني مي‌کند. مطالعات در برگيرنده مدل‌هاي جانوري و کشت‌هاي سلولي مکانيسم‌هايي را مشخص کرده‌اند که از طريق آنها اسيداوريک ممکن است موجب ايجاد بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي و کليوي شود و گزارش‌هايي وجود دارد که فوايد قلبي ـ عروقي و کليوي حاصل از کاهش سطح اسيداوريک را در کارآزمايي‌هاي باليني اوليه و جديد نشان مي‌دهد. آيا ما بايد اين فرض را قبول کنيم که يک عاملي «عليتي» بايد مستقل از ساير عوامل خطرزا باشد؟ در عمل اين فرض با گزارش‌هايي به چالش‌ کشيده شده است که بيان مي‌دارند افزايش سطح اسيداوريک بايد هم عامل مستقيم و هم عامل غيرمستقيم ايجاد بيماري‌هاي کليوي و قلبي ـ عروقي باشد. براي مثال يو (Yu) و همکارانش گزارش کردند که بيماري کليه در 40 بيماران مبتلا به نقرس ايجاد شد اما اين بحث را مطرح کردند که اسيداوريک احتمالا عامل ايجاد بيماري نيست چرا که پرفشاري خون (عامل بسيار محتمل‌تر ايجاد بيماري کليه) نيز در اغلب اين بيماران ايجاد شد. مطالعه قلب فرامينگهام گزارش کرد که اسيد اوريک عامل خطرزاي عليتي براي حوادث قلبي ـ عروقي نيست چرا که اسيداوريک مستقل از پرفشاري خون نبود. باوجود اين، اگر اسيداوريک موجب پرفشاري خون شود و پرفشاري خون نيز بيماري‌هاي کليوي و قلبي را ايجاد کند، در آن صورت اسيد اوريک ممکن است در صورتي که به عنوان عامل خطرزاي بيماري‌هاي کليوي يا قلبي ارزيابي شود، مستقل از پرفشاري خون نباشد.

شواهد تجربي و باليني جديد از اين احتمال حمايت مي‌کنند که افزايش سطح اسيد اوريک ممکن است منجر به پرفشاري خون شود (جدول 2). مطالعات متعدد گزارش کرده‌اند که هيپراوريسمي افزايش خطر نسبي ايجاد پرفشاري خون را طي 5 سال مستقل از ساير عوامل خطرزاي مستقل به همراه دارد. مطالعات در مورد سطح اسيد اوريک و ايجاد پرفشاري خون عموما همخوان، متمادي و داراي قدرت مشابه بوده‌اند. هيپراوريسمي همچنين در بزرگسالان مبتلا به مرحله پيش از پرفشاري خون شايع است، به ويژه هنگامي که ميکروآلبومينوري وجود داشته باشد. اين يافته که هيپراوريسمي پيش از ايجاد پرفشاري خون رخ مي‌دهد، نشان مي‌دهد که به خودي خود نتيجه پرفشاري خون نيست. تنها يک مطالعه نشان داد که اسيداوريک ايجاد پرفشاري خون را پيش‌بيني نمي‌کند. اين مطالعه نمونه‌هايي را در برمي‌گرفت که در آنها پرفشاري خون پس از سن 60 سالگي ايجاد شده بود.

هيپراوريسمي همچنين در پرفشاري خون اوليه شايع‌تر است تا پرفشاري خون ثانويه (حداقل در نوجوانان). در يک مطالعه افزايش سطح اسيداوريک (بيش از mg/dL 5/5) در نزديک به 90 از نوجوانان مبتلا به پرفشاري خون اوليه (essential)مشاهده شد، در حالي که سطح اسيد اوريک به وضوح در گروه شاهد و نوجوانان متبلا به پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد يا پرفشاري خون ثانويه کمتر بود. اين يافته که سطح اسيد اوريک در پرفشاري خون ثانويه افزايش نيافته بود نيز اين احتمال را کاهش مي‌دهد که هيپراوريسمي ناشي از پرفشاري خون باشد.

جالب توجه است که ارتباط ميان سطح اسيداوريک و پرفشاري خون در افراد مبتلا به پرفشاري خون ثابت شده متغير است. در برخي مطالعات هيپراوريسمي در 60-40 از افراد مبتلا به پرفشاري خون درمان شده وجود دارد در حالي که مطالعات ديگر شيوع کمتري را گزارش کردند. قسمتي از اين تغييرپذيري ممکن است ناشي از ورود بيماران مبتلا به پرفشاري خون ثانويه در گزارش‌هاي مختلف باشد. علاوه بر اين قدرت ارتباط ميان سطح اسيداوريک و پرفشاري خون با افزايش سن بيمار و مدت ابتلا به پرفشاري خون کاهش مي‌يابد که نشان مي‌دهد اسيداوريک ممکن است در افراد جوان‌تر مبتلا به پرفشاري خون جديد اهميت بيشتري داشته باشد.

ايجاد يک مدل از هيپراوريسمي خفيف در حيوانات اولين شواهد مستقيم را فراهم کرد که نشان مي‌دادند افزايش اسيداوريک ممکن است منجر به افزايش فشارخون شود. در اين خصوص، قابل توجه است که انسان‌ها و ميمون‌ها سطح اسيداوريک بالاتري دارند تا ساير پستانداران چرا که آنها فاقد آنزيم کبدي اوريکاز هستند که اسيداوريک را به آلانتويين تجزيه مي‌کند. براي هيپراوريسميک کردن موش‌ها (که براي استفاده از آنها به عنوان يک مدل جانوري ضروري است)، تنها از يک مهارکننده اوريکاز استفاده شد. در اين مدل هفته‌ها پس از افزايش سطح اسيداوريک، پرفشاري خون ايجاد شد. در چنين حيواناتي، فشارخون به طور مستقيم با سطح سرمي اسيداوريک ارتباط دارد و هنگامي کاهش مي‌يابد که اسيداوريک با يک مهارکننده گزانتين اکسيداز يا يک داروي اوريکوزوريک کاهش داده شود. در مدل، نشان داده شد که پرفشاري خون ناشي از تنگي عروقي کليه به واسطه اسيداوريک است که در اثر کاهش سطح آندوتليال اکسيدنيتريک و با فعال شدن سيستم رنين ـ آنژيوتانسين رخ مي‌دهد. مطابق با اين مشاهدات افزايش سطح اسيداوريک در انسان‌ها نيز با اختلال کارکرد آندوتليال و افزايش فعاليت رنين پلاسما همراهي دارد.

به مرور زمان بيماري‌هاي ميکروواسکولار کليه (با بافت‌شناسي مشابه آرتريولواسکلروز که ضايعه کلاسيک پرفشاري خون اوليه است) در موش‌‌هاي مبتلا به هيپراوريسمي ايجاد مي‌شود. اين يافته که تغييرات ميکروواسکولار همچنان، حتي هنگامي که فشارخون با يک ديورتيک کنترل شد، ايجاد گشت، همراه با نشان دادن اثرات مستقيم اسيداوريک بر سلول‌هاي آندوتليال و سلول‌هاي عضله صاف عروق حاکي از آن است که اسيداوريک ممکن است مستقل از پرفشاري خون موجب ايجاد بيماري‌هاي ميکروواسکولار شود. براي مثال در نمونه‌هايي از کشت سلول‌هاي عضلات صاف عروق، اسيداوريک موجب تکثير سلولي، التهاب، استرس اکسيداتيو و فعال‌سازي سيستم موضعي رنين ـ آنژيوتانسين شد.

ايجاد ضايعات ميکروواسکولار در کليه ممکن است مکانيسم ديگري را در دسترس قرار دهد که از طريق آن اسيداوريک مي‌تواند موجب پرفشاري خون شود. براي مثال ضايعات ميکروواسکولار مشابه ممکن است در موش‌هاي داراي سطح طبيعي اسيداوريک سرم از طريق انفوزيون آنژيوتانسين II يا مسدودشدن سنتز اکسيدنيتريک ايجاد شود. هنگامي که اين ضايعات ايجاد مي‌شوند، پرفشاري خون حساس به نمک مي‌شود و حتي هنگامي که انفوزيون آنژيوتانسين II متوقف مي‌شود يا مسدود شدن سنتزاکسيدنيتريک از ميان برداشته مي‌شود، باقي مي‌ماند.

در مطالعه‌اي ديگر بر روي موش‌هاي مبتلا به هيپراوريسمي، هنگامي که تجويز مهارکننده اوريکاز پس از بروز بيماري ميکروواسکولار کليه و التهاب ميان‌بافتي متوقف شد، فشارخون تنها هنگامي بهبود يافت که موش‌ها روي رژيم کم‌نمک باقي نگه داشته شدند. هم مطالعات تجربي و هم مطالعات انساني توجيه احتمالي براي چگونگي ايجاد پرفشاري خون توسط اسيداوريک را در انسان‌ها فراهم کرده‌اند (شکل1). علاوه بر اين، مطالعات تجربي، منطقي را در اختيار قرار دادند که چرا اسيداوريک مي‌تواند با پرفشاري خون تازه تشخيص داده شده يا تازه شروع شده ارتباط داشته باشد، چراکه نمونه‌هاي مبتلا به پرفشاري خون طولاني‌مدت ممکن است از قبل مبتلا به بيماري ميکروواسکولار کليه باشند که مي‌تواند مسوول اوليه ايجاد پرفشاري خون فعلي آنها باشد.

داده‌هاي اوليه حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني همچنين از نقش اسيداوريک در پرفشاري خون اوليه‌اي حمايت مي‌کنند که تازه شروع شده باشد. پس از يک مطالعه آزمايشي غيرکور در 5 بيمار نوجوان مبتلا به پرفشاري خون که نشان داد که آلوپورينول فشارخون را کاهش مي‌دهد، يک کارآزمايي دوسوکور با شاهد دارونما به صورت متقاطع در 30 نوجوان مبتلا به هيپراوريسمي و پرفشاري خون انجام شد. در اين کارآزمايي، درمان با آلوپورينول با کاهش قابل توجه فشارخون تصادفي (که در مطب پزشک اندازه‌گيري مي‌شود) و فشارخون سرپايي (با هولتر) همراه بود و اين کاهش از نظر مقدار با نتايج حاصل با اغلب داروهاي ضد فشارخون مشابه است(mmHg 04/4 ± 9/6– و mmHg 4/2 ± 1/5– در مقايسه با 4/0 ± 2- و 7/0 ± 4/2- براي دارونما به ترتيب براي فشارخون سيستوليک و دياستوليک تصادفي [007/0 = p و 03/0 = p]). در بيماراني که سطح اسيداوريک آنها طي درمان با آلوپورينول به کمتر از mg/dL 5 کاهش پيدا کرد، فشارخون در 86 بيماران (19 بيمار از 22 نفر) طبيعي شد، در حالي که اين ميزان طي مرحله درمان با دارونما 3 بود (1 بيمار از 30 نفر).

افزايش شديدي در شيوع پرفشاري خون در سرتاسر دنيا وجود داشته است و شواهدي وجود دارد که سطح اسيداوريک نيز در حال افزايش است. آيا ممکن است اين دو يافته با هم مرتبط باشند؟ اين تصور رايج وجود دارد که افزايش شيوع چاقي منجر به افزايش شيوع پرفشاري خون شده است. طي 200 سال گذشته، افزايش شديدي در مصرف فروکتوز در دنياي توسعه يافته رخ داده است، افزايشي که از نظر زماني با افزايش پرفشاري خون و چاقي همراهي داشته است. فروکتوز از اين نظر در ميان قندها منحصر به فرد است که به سرعت موجب تخليه ATP و افزايش توليد و رهاسازي اسيداوريک مي‌شود. داده‌هاي تجربي از ارتباط ميان مصرف فروکتوز، هيپراوريسمي و افزايش فشارخون حمايت مي‌کنند. براي مثال ايجاد هيپراوريسمي، پرفشاري خون و نشانگان شبه متابوليک با تغييرات بافت شناسي و هموديناميک کليه بسيار شبيه به آنچه که در هيپراوريسمي مشاهده شده است در موش‌هاي تغذيه شده با فروکتوز گزارش شده است. درمان اين موش‌ها با مهار‌کننده‌هاي گزانتين اکسيداز شامل آلوپورينول يا فبوکسواستات سطح اسيداوريک را کاهش داد و تا حدي از اين تغييرات جلوگيري کرد. مطالعات اپيدميولوژيک همچنين مصرف فروکتوز را با افزايش خطر هيپراوريسمي و نشانگان متابوليک ارتباط داده‌اند. علاوه بر اين، هر چند که برخي تناقضات در اين مورد وجود دارد که آيا فروکتوز مي‌تواند موجب پرفشاري خون در موش‌ها شود يا خير، تجويز رژيم غني از فروکتوز به انسان‌ها مي‌تواند موجب ايجاد بسياري از ويژگي‌هاي نشانگان متابوليک از جمله افزايش حاد فشارخون شود. بدين ترتيب هر کسي ممکن است اينطور فرض کند که هيپراوريسمي ناشي از فروکتوز مي‌تواند در افزايش شيوع پرفشاري خون در سرتاسر دنيا نقش داشته باشد. مصرف ساير غذاها (مانند گوشت چرب غني از پورين) يا نوشيدني‌ها يا مواجهه با سموم (مانند سرب در مقاديري که براي ايجاد مسموميت با سطح پايين سرب کافي باشد) که سطح اسيداوريک را تغيير مي‌دهد ممکن است در افزايش سطح اسيداوريک و ايجاد پرفشاري خون هيپراوريسميک نيز نقش داشته باشد.

علاوه بر رژيم غذايي، شواهدي وجود دارد که وزن کم هنگام تولد خطر پرفشاري خون و چاقي را در مراحل بعدي زندگي افزايش مي‌دهد. در ميان مکانيسم‌هايي که از طريق آنها وزن کم هنگام تولد ممکن است منجر به افزايش خطر پرفشاري خون شود يکي کاهش مادرزادي تعداد نفرون‌ها است. هرچند که شواهد مستقيم اندکي در مورد اين مکانيسم فرضي در انسان‌ها وجود دارد، در يک گزارش، کلر (Keller) و همکارانش مشاهده کردند که 10 فرد سفيدپوست مبتلا به پرفشاري خون اوليه که در حوادث مربوط به وسايل نقليه فوت کردند نفرون‌هاي کمتري داشتند تا 10 فرد شاهد جور شده از نظر سن که به صورت مشابه فوت شدند. اين مساله مشخص شده است که مادراني که نوزادان با وزن کم هنگام تولد يا نوزاداني به دنيا آوردند که نسبت به سن بارداري کوچک بودند به طور معمول بيماري‌هايي مرتبط با هيپراوريسمي مانند پره‌اکلامپسي، پرفشاري خون اوليه و چاقي داشتند. ناقلين اسيداوريک به طور آزادانه از گردش خون مادر به جنين منتقل مي‌شوند و سطح بالاي اسيداوريک مادر و جنين با وزن کمتر نوزادان در هنگام تولد ارتباط داشت. با توجه به اثرات ضد آنژيوژنيک افزايش اسيداوريک اين احتمال وجود دارد که فرض شود چنين افزايشي مي‌تواند منجر به وزن کم هنگام تولد و کاهش تعداد نفرون‌ها شود که به نوبه خود ممکن است کودک را مستعد ايجاد پرفشاري خون در مراحل بعدي زندگي کند.

در صورتي که والدين کودک چاق باشند يا پرفشاري خون داشته باشند، اين امر محتمل‌تر است که بيماري‌هاي مشابهي در کودک به دليل ويژگي‌هاي ژنتيکي يا محيطي (غذايي) ايجاد شود. در يک مطالعه، فرانکو (Franco) و همکارانش گزارش کردند که کودکان 13-8 ساله که در هنگام تولد وزن کمي داشته‌اند سطح اسيداوريک نسبتا بالا و شواهدي از اختلال کارکرد آندوتليال داشته‌اند هر چند که هيچ يک دچار پرفشاري خون نشدند.

مصرف بيش از حد فروکتوز يا گوشت غني از پورين يا مواجهه با دوزهاي کم سرب ممکن

است منجر به هيپراوريسمي مزمن شود، مادران داراي سطح بالاي اسيد اوريک که نتيجه

رژيم غذايي يا بيماري هايي مانند پرفشاري خون قبلي، چاقي يا پره اکلامپسي است ممکن

است اسيداوريک را از طريق جفت به گردش خون جنيني منتقل کند، که ممکن است

نهايتا منجر به عقب ماندگي رشد داخل رحمي ) IUGR ( و کاهش تعداد نفرون ها شود.

در ميان نوزادان متولد شده با تعداد کم نفرون ها، هيپراوريسمي ممکن است در کودکي به

دليل عوامل ژنتيکي و محيطي ايجاد شود. هيپراوريسمي مزمن، سيستم رنين آنژيوتانسين

را تحريک و رهاسازي اکسيدنيتريک آندوتليال را مهار مي کند که منجر به تنگي عروق کليه

و احتمالا افزايش فشار خون مي شود. تنگي پايدار عروقي رهاسازي اکسيدنيتريک آندوتليال

را مهار مي کند که منجر به تنگي عروق کليه و احتمالا افزايش فشارخون مي شود. تداوم

تنگي عروق کليه ممکن است منجر به آرتريولواسکلروز و ايجاد پرفشاري خون حساس به

نمک حتي در صورت تصحيح هيپراوريسمي شود.

شواهد فزاينده‌اي نشان مي‌دهند که اسيداوريک ممکن است در ايجاد نشانگان متابوليک نقش داشته باشد. به طور سنتي، افزايش سطح اسيداوريک که در نشانگان متابوليک مشاهده مي‌شود به هيپرانسولينمي نسبت داده مي‌شود چرا که انسولين دفع کليوي اسيداوريک را کاهش مي‌دهد. با وجود اين، هيپراوريسمي اغلب پيش از ايجاد هيپرانسولينمي، چاقي و ديابت رخ مي‌دهد. هيپراوريسمي ممکن است همچنين در نشانگان متابوليک در افرادي وجود داشته باشد که اضافه وزن ندارند و چاق نيستند. در يک مطالعه تنها 9/5 از افراد داراي BMI طبيعي و سطح اسيد اوريک کمتر از mg/dL 6، نشانگان متابوليک داشتند، در مقابل 59 از افرادي که BMI و سطح اسيداوريک بيش از mg/dL 10 داشتند، شواهدي از نشانگان متابوليک را نشان دادند.

هم مطالعات تجربي و هم مطالعات باليني نشان دهنده اين احتمال هستند که افزايش سطح اسيداوريک به نوبه خود مي‌تواند منجر به بيماري‌هاي کليه بدون رسوب کريستال‌هاي اسيداوريک شود. مطالعات تجربي در موش‌ها نشان داده‌اند که افزايش سطح اسيداوريک مي‌تواند منجر به ايجاد بيماري‌هاي کليوي و همچنين تسريع بيماري‌هاي کليه قبلي شود. ضايعات اصلي ناشي از افزايش اسيداوريک در موش‌ها شامل گلومرولواسکروز، فيبروز ميان‌بافتي و بيماري‌هاي شريانچه‌اي هستند، مشکلاتي شبيه آنچه که در نفروپاتي «نقرس» ديده مي‌شوند به جز نبود کريستال‌هاي اورات در داخل کليه‌ها. مکانيسم آسيب به نظر مي‌رسد که با ايجاد بيماري‌هاي شريانچه پيش گلومرولي ارتباط داشته باشد که پاسخ خود تنظيمي کليه را مختل مي‌کند و بدين ترتيب موجب پرفشاري خون گلومرولي مي‌شود. يافته‌هاي بافت‌شناسي مشابه اين در بيماري ارثي نفروپاتي هيپراوريسميک خانوادگي جوانان وجود دارد.

مطالعات اپيدميولوژيک جديدتر همچنين نشان مي‌دهند که اسيداوريک ممکن است در ايجاد بيماري‌هاي کليه نقش داشته باشد. براي مثال افزايش سطح اسيداوريک، عامل پيش‌بيني کننده مستقلي در ايجاد ميکروآلبومينوري و اختلال کارکرد کليه در افراد داراي کارکرد طبيعي کليه است و با اختلال تراوش گلومرولي در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 همراه است که پروتئينوري ندارند. در مقابل، سطح اسيد اوريک پيشرفت بيماري‌هاي مزمن قبلي کليه را پيش‌بيني نمي‌کند و اين موضوع نشان مي‌دهد که در بيماري‌هاي موجود از قبل، ضايعات ساختماني (و غير قابل بازگشت) ميکروواسکولار و گلومرولي از پيش ايجاد شده‌اند و موجب پيشرفت بيماري مستقل از سطح اسيداوريک مي‌شوند.

هيپراوريسمي به شدت با بيماري‌هاي عروق محيطي، کاروتيد و کرونري و رخ دادن سکته مغزي، پره اکلامپسي و دمانس عروقي ارتباط دارد. ارتباط ميان اسيد اوريک و حوادث قلبي ـ عروقي به ويژه قوت دارد، به خصوص در بيماراني که در معرض خطر بالاي بيماري‌هاي قلبي هستند و همچنين در زنان. برخي از فوايد قلبي عروقي لوزارتان و آتورواستاتين نيز به توانايي اين داروها در کاهش سطح اسيداوريک نسبت داده شده است. اينکه آيا اسيداوريک در اين بيماري‌ها ارتباط عليتي دارد يا خير هنوز نياز به بررسي دارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۷