پزشکی بالینی

وريدهاي واريسي به طور معمول با نماي پيچ خورده و برجستگي سطحي روي اندام‌هاي تحتاني شناخته مي‌شوند. اين وريدها در ولوو، طناب‌هاي اسپرماتيک (واريکوسل)، رکتوم (هموروييد) و مري (واريس‌هاي مري) نيز يافت مي‌شوند. وريدهاي واريسي مشکل شايعي هستند و برآوردهاي متغيري از شيوع آنها وجود دارد. در مجموع اين وريدها در 20-10 از مردان و 33-25 از زنان يافت مي‌شوند.

علت وريدهاي واريسي چند عاملي است و ممکن است شامل اين موارد باشد: افزايش فشار داخل وريدي ناشي از ايستادن طولاني مدت، افزايش فشار داخل شکم ناشي از تومور، بارداري، چاقي يا يبوست مزمن، عوامل خانوادگي و مادرزادي، رگ‌سازي ثانويه ناشي از ترومبوز وريدهاي عمقي و به طور ناشايع‌تر شنت شرياني ـ وريدي. به تازگي نيروهاي پاره کننده(shear) و التهاب نيز به عنوان عوامل ايجادگر بيماري‌هاي وريدي شناخته شده‌اند.

به نظر مي‌رسد که بيماري‌هاي وريدي که سبب وازنش خون از دريچه‌ها مي‌شوند، پاتوفيزيولوژي اصلي ايجاد وريدهاي واريسي باشند. دريچه‌هاي نارسا يا از کار افتاده در سيستم وريدي، به‌جاي مسير طبيعي خون از ديستال به پروگزيمال و سطح به عمق، امکان حرکت در خلاف جهت آن را ايجاد مي‌کنند. با افزايش فشار روي سيستم وريدي موضعي، ممکن است وريدهاي بزرگ‌تر درگير، بلندتر و پيچ‌خورده‌تر شوند. با وجود اينکه هيچ علت ويژه‌اي شناخته نشده است، در بيشتر موارد اختلال کارکرد دريچه‌اي ناشي از فقدان خاصيت کشاني ديواره وريد تلقي مي‌شود که مانع از روي هم قرارگيري مناسب لت‌هاي دريچه‌ مي‌شود.

تظاهرات باليني وريدهاي واريسي در ميان بيماران متفاوت است. برخي بيمارن بي‌علامت هستند. در صورت وجود، علايم معمولا محدود به نواحي روي وريدهاي واريسي هستند. با اين همه، ممکن است گستردگي وريدها به حدي باشد که اندام تحتاني را به‌طور منتشر دربرگيرد. علايم موضعي عبارت‌اند از: درد، سوزش يا خارش. علايم عمومي شامل پادرد،‌ ضعف و تورم پا است. علايم اغلب در انتهاي روز، به‌ويژه پس از دوره‌هاي طولاني مدت ايستادن شديدتر هستند معمولا به دنبال نشستن بيمار و بالا بردن پاها برطرف مي‌شوند. زنان به طور چشمگيري بيش از مردان از علايم اندام تحتاني مانند احساس سنگيني يا کشش، تورم، درد، بي‌قراري پاها، گرفتگي عضلاني يا خارش شاکي هستند. هيچ همبستگي بين شدت وريدهاي واريسي و شدت علايم مشاهده نشده است. عوامل خطرزاي قطعي براي وريدهاي واريسي عبارت‌اند از: سرفه مزمن، يبوست، سابقه خانوادگي، بيماري وريدي، جنس مونث، چاقي، مشاغل همراه با ايستادن طولاني، سالمندي، بارداري و ايستادن به مدت طولاني.

باوجود اينکه وريدهاي واريسي ممکن است سبب درجات گوناگوني از احساس ناراحتي يا نگراني از نظر زيبايي شوند، به ندرت با عوارض پزشکي جدي همراه هستند. عوارض احتمالي به‌صورت تغيير رنگدانه‌اي پوست، اگزما، عفونت، ترومبوفلبيت سطحي، زخم وريدي، از بين رفتن بافت زيرپوستي و کاهش قطر اندام تحتاني (ليپودرماتواسکلروز) است. خونريزي خارجي ناشي از پارگي وريدهاي واريسي گزارش شده است، هر چند که اين عارضه بسيار نادر است.

ارزيابي عوامل خطرزا در بيمار، علايم و يافته‌هاي شاخص در معاينه باليني در راه رسيدن به تشخيص کمک کننده‌اند. باوجود اينکه معاينه باليني دقيق براي تشخيص دادن وريدهاي واريسي اوليه کافي است، اطلاعاتي درباره وجود بي‌کفايتي وريدهاي عمقي فراهم نمي‌سازد. آزمون‌هاي باليني مورد استفاده براي تعيين محل وازنش عروقي از ارزش کمي برخوردارند (جدول1). مفيدترين آزمون‌ها آزمون ضربه(tap)مثبت و آزمون پرتس(Perthes) منفي هستند.

مطالعات تصويربرداري معمولا براي تشخيص ضروري نيستند ولي ممکن است در بيماراني که علايم شديد دارند يا چاق هستند، مفيد باشند. همچنين ممکن است براي برنامه‌ريزي روش‌هاي درماني، ثبت وسعت پاتولوژي عروقي يا شناسايي منشا وازنش وريدي کمک‌کننده باشند. سونوگرافي داپلر داپلکس يک روش آسان، غيرتهاجمي، بدون درد و دردسترس است که مي‌تواند آناتومي و فيزيولوژي سيستم وريدي اندام تحتاني را ارزيابي کند. همچنين مي‌تواند براي ارزيابي ترومبوز حاد و مخفي وريدهاي عمقي، ترومبوفليت‌هاي سطحي و وازنش در محل پيوستگاه صافنوفمورال و صافنوپوپليتال به کار رود. به‌علاوه‌ اين روش مي‌تواند کفايت و قطر وريدهاي صافن بزرگ و کوچک و ساختمان عروق وريدي فرعي و پرفوران‌هاي عمقي را ارزيابي نمايد. ديگر مطالعات کمتر رايجي که ممکن است در برخي بيماران کمک کننده باشند، عبارت‌اند از: ونوگرافي، رئوگرافي با بازتاب نور⁽¹⁾، سنجش سرپايي فشار وريدي، فوتوپلتيسموگرافي، پلتيسموگرافي با هوا، و اندازه‌گيري حجم پا.

گزينه‌هاي درماني براي وريدهاي واريسي عبارت‌اند از: درمان حمايتي، درمان با ليزر خارجي، اسکلروتراپي تزريقي، مداخلات داخل وريدي و جراحي(جدول 2). موارد کاربرد درمان بستگي شديدي به ترجيح بيمار دارد. همچنين گزينه درماني تحت تاثير علايم، هزينه، احتمال بروز عوارض جانبي پزشک‌زاد (ياتروژنيک)، منابع پزشکي در دسترس، پرداخت هزينه از سوي بيمه و تجربه پزشک و همچنين وجود يا عدم وجود نارسايي وريدهاي عمقي و ويژگي‌هاي وريدهاي درگير قرار دارد. مداخلات جراحي عروق براي نارسايي وريدي ممکن است در بيماران دچار درد پيوسته و ضعف پا، ادم قوزک، نارسايي مزمن وريدي، مشکلات زيبايي، هيپرپيگمانتاسيون زودرس، خونريزي خارجي، زخم پيشرونده يا دردناک، يا ترومبوفليت سطحي کاربرد داشته باشد.

گزينه‌هاي درمان حمايتي شامل خودداري از ايستادن به مدت طولاني و زور زدن، بالا بردن پاي مبتلا، ورزش، فشار خارجي، اجتناب از لباس‌هاي تنگ، درمان طبي، تعديل عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي، کاهش ادم محيطي و کاهش وزن است. ابزارهاي فشار خارجي (مانند بانداژ، جوراب‌هاي حمايتي، وسايل مولد فشار پنوماتيک متناوب) به عنوان درمان اوليه براي وريدهاي واريسي توصيه مي‌شوند. با اين همه، شواهد حمايت کننده‌اي از اين درمان‌ها وجود ندارد. توصيه‌هاي معمول عبارت‌اند از پوشيدن جوراب‌هاي فشارنده با فشار کشساني mmHg 30 -20 به طوري که شيب فشار از ديستال اندام رو به انتها کاهش يابد.

داروهاي گوناگوني براي درمان وريدهاي واريسي پيشنهاد شده‌اند. استفاده از ديورتيک‌ها در منابع پزشکي مورد حمايت واقع نشده است. عصاره دانه شاه بلوط (Aesculus hippocastanum) در اروپا مورد استفاده واقع شد و در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده دوسوکور باشاهد دارونما معلوم شده که موجب کاهش ادم مي‌شود. از گياه کوله خاس⁽²⁾ (Ruscus aculeatus) نيز استفاده شده است. با اين همه داده‌هاي باليني براي اثبات بي‌خطري و کارآيي آن وجود ندارد.

چندين دستگاه ليزر که نور با طول موج‌هاي مختلف را از پوست و رگ‌هاي خوني عبور مي‌دهند، براي درمان وريدهاي واريسي در دسترس هستند. نور در رگ به وسيله هموگلوبين جذب شده و موجب انعقاد گرمايي مي‌شود. انواع ليزر عبارت‌اند از: پالس رنگي، پالس بلند، پالس متغير، Nd:YAG⁽¹⁾ و ليزر آلکساندريت. هر شاخه وريدي کوچک و مستقيم به طور بالقوه قابل نابودي با ليزر خارجي است. با اين همه، ليزردرماني به طور معمول بيشتر براي تلانژکتازي‌ها و رگ‌هاي کوچک به کار مي‌رود تا وريدهاي بزرگ. معلوم شده که ليزرهاي پالس بلند به طور کامل وريدهاي با قطر کمتر از mm 5/0 را حذف مي‌کنند. در وريدهاي با قطر mm 1-5/0 بهبودي نسبي است ولي به طور کامل رفع نمي‌شوند.

اسکلروتراپي شامل تزريق ماده‌اي به وريدهاي سطحي است که موجب کلاپس و انسداد دايم آنها مي‌شود. يک سوزن به داخل مجراي وريد وارد شده و ماده‌ اسکلروزان تزريق مي‌شود. اين ماده خون را جابه‌جا کرده و با اندوتليوم رگ واکنش مي‌دهد و موجب انسداد و پرشدگي وريد مي‌شود. محصولات گوناگوني در اين زمينه مورد استفاده قرار مي‌گيرند که عبارت‌اند از محلول‌هاي هيپراسموتيک (مانند سالين هيپرتونيک)، محلول‌هاي دترژان(مانند سديم تترادسيل سولفات) و داروهاي خورنده(مانند گليسرين). تزريق‌ها روي وريدهاي کوچک (mm 3-1) و متوسط (mm 5-3) بهتر نتيجه مي‌دهند. با اين همه، هنوز قطر دقيقي براي تصميم‌گيري در مورد درمان تعيين نشده است. باوجود اينکه اسکلروتراپي از نظر باليني، درماني موثر و در واريس وريدهاي کوچک هزينه-اثربخش است، نگراني‌هايي در مورد ايجاد ترومبوز وريدي عمقي و اختلالات بينايي وجود دارد و مواردي از عود واريس گزارش شده است.

يک روش درماني جديد براي وريدهاي واريسي، وارد کردن يک کاتتر نازک و بلند است که از خود انرژي آزاد مي‌کند (که بيشتر به صورت گرما، امواج راديويي يا انرژي ليزر است). انرژي آزاد شده سبب کلاپس و اسکلروز وريد مي‌شود. مجموعه‌اي از روش‌ها و راهکارها مورد استفاده قرار مي‌گيرند. از آنجا که وارد کردن کاتتر هم‌جهت با باز شدن دريچه آسان‌تر است، کاتتر اغلب از بخش انتهايي‌تر وريد وارد شده و به سمت پروگزيمال رانده مي‌شود. انرژي از نوک کاتتر آزاد مي‌شود. با بيرون کشيدن کاتتر، مجراي وريد کلاپس مي‌کند. کبودي، احساس سفتي در طول وريد درمان شده، باز شدن دوباره وريد و بي‌حسي از جمله عوارض احتمالي هستند.

از ديرباز جراحي بهترين درمان شناخته شده براي وريدهاي واريسي به ويژه در موارد درگيري وريد صافن بزرگ بوده است. با اين همه، منابع پزشکي به‌طور کامل از جراحي به عنوان يک گزينه درماني قطعي حمايت نمي‌کنند. بيشتر روش‌هاي جراحي شامل استفاده از برش‌هاي کوچک متعدد براي کاهش بافت اسکار، خونريزي و عوارض جانبي است.

درمان جراحي ممکن است از احتمال عوارض وريدهاي واريسي بکاهند. اصلاح وازنش وريدهاي سطحي با جراحي، عود 12 ماهه زخم‌ها را کاهش مي‌دهد. به علاوه، با درمان جراحي احتمال بهبود زخم‌هاي وريدي 88 است در حالي که فقط 13 احتمال عود زخم در طي 10 ماه وجود دارد.

آسان‌ترين روش جراحي ليگاتور است که شامل بستن وريد بزرگ شده در بخش‌هايي از ساق پا، ران و کشاله ران است. عوارض جانبي بالقوه شامل عود و تشديد فشار داخل وريدي در وريدهاي فرعي است.

فلبکتومي و خارج‌سازي وريد (stripping) احتمالا بهترين روش‌هاي شناخته شده هستند. هرچند که اين روش‌ها بيشتر مجموعه‌اي از فنون هستند تا يک روش منفرد. در فلبکتومي، ‌وريد واريسي روي پوست ترسيم و علامت‌گذاري مي‌شود که معمولا اين کار با مشاهده تغييرات پوست يا انجام سونوگرافي داپلر داپلکس در هنگامي که بيمار ايستاده است انجام مي‌گيرد. سپس بيمار در وضعيت خوابيده به پشت قرار مي‌گيرد و مجموعه‌اي از برش‌هاي عمودي يک تا دو ميليمتري با فاصله چند سانتي‌متر روي وريد ايجاد مي‌شود. وريد صافن در کشاله ران شناسايي شده و با يک برش کوچک به سطح آورده شده، مسدود مي‌گردد. در نقطه برش بعدي وريد گرفته شده و به سطح آورده مي‌شود. سپس وريد کشيده شده و از ابتدا و انتها کشيده مي‌شود تا از بافت‌هاي اطراف آزاد شود و هر گونه ارتباط آن با وريدهاي فرعي يا پرفوران عمقي قطع شود. اين روند در بخش ديستال تکرار مي‌شود. وريد را مي‌توان به صورت يک رشته‌ نواري يک تکه يا به صورت قطعات کوچک براساس اندازه و شکل عروق و پاتولوژي وريدها خارج کرد. از سوي ديگر مي‌توان وريد صافن بزرگ را در کشاله‌ران مسدود کرده و برش داد. يک سيم در نزديکي زانو وارد وريد شده و به سمت پروگزيمال رانده مي‌شود. سپس اين سيم به انتهاي پروگزيمال وريد متصل شده و از بخش ديستال کشيده مي‌شود تا رگ به طور کامل خارج شود.

اعمال جراحي معمولا در اتاق عمل بيمارستان يا مرکز جراحي سرپايي انجام مي‌شوند. اين اعمال با هزينه زياد و خطر بروز عوارض ناشي از بيهوشي همراه‌اند. عوارض جانبي بالقوه پس از عمل عبارت‌اند از: خونريزي، کبودي، و عفونت. به علاوه يک رگ خوني جديد ممکن است پس از جراحي تشکيل شود و احتمال رگزايي جديد در حد 30-15 درصد برآورده مي‌شود.

به دليل تعداد کم شرکت کنندگان در پژوهش‌ها، پيگيري کوتاه‌مدت و متفاوت بودن پيامدهاي بررسي شده (مانند رفع علايم، اندازه‌گيري‌هاي بر مبناي سونوگرافي، نماي ظاهري بر مبناي قضاوت پزشک يا بيمار)، مطالعات مربوط به درمان وريدهاي واريسي با محدوديت همراه‌اند.

سه مرور نظام‌مند کاکرين درباره درمان وريدهاي واريسي موجود است. نخستين مورد جراحي و اسکلروتراپي را مقايسه مي‌کند. باوجود اينکه 9 کارآزمايي باليني تصادفي شده شاهددار داراي معيارهاي ورود به بررسي بودند، شواهد کمي براي توصيه درباره يک درمان منفرد وجود داشت. گرايش به پيامد بهتر به دنبال اسکلروتراپي پس از يک سال مشاهده شد. پس از سال اول و به ويژه پس از 5-3 سال پيامد بهتري با جراحي مشاهده مي‌شد.

دومين مرور نظام‌مند کاکرين استفاده از تورنيکه در هنگام جراحي را به منظور کاهش خونريزي مورد ارزيابي قرار داده است. اين مقاله شامل 3 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار است. تفاوت‌هاي موجود بين مطالعات از نظر طراحي، سنجه‌هاي پيامد وتحليل، مانع از جمع‌آوري داده‌ها براي انجام يک فرابررسي بود. نويسندگان چنين نتيجه‌گيري کردند که به نظر مي‌رسد تورنيکه موجب کاهش خونريزي در طول جراحي مي‌شود.

سومين مقاله مروري نظام‌مند کاکرين اسکلروتراپي و جوراب‌هاي فشاري تدريجي و پيگيري را مورد مقايسه قرار داده است. ميزان عوارض و عود و بهبود علايم و زيبايي ظاهري مورد بررسي قرار گرفته‌اند. اسکلروتراپي در کاهش علايم و بهبود ظاهر وريدهاي واريسي مفيد بوده است. با اين همه، کارآزمايي‌هاي مورد استفاده نشان مي‌دهند که نوع ماده اسکلروزان، پانسمان فشاري موضعي يا شدت و طول فشار هيچ تاثير معني‌داري بر کارآيي اسکلروتراپي نداشته‌اند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۹