پزشکی بالینی

هيپوتيروييدي تحت باليني با افزايش سطح سرمي هورمون محرک تيروييد (TSH) بالاتر از حد بالايي طبيعي،‌ علي‌رغم طبيعي بودن سطح تيروکسين آزاد سرم، مشخص مي‌شود. TSH سرم با سطح هورمون تيروييد در گردش رابطه‌اي لگاريتمي ـ خطي دارد (تغيير 2 برابر در تيروکسين آزاد سبب تغيير 100 برابر در TSH مي‌شود). بنابراين زماني که هورمون‌هاي محيطي تيروييد در محدوده طبيعي آزمايشگاهي قرار دارند،‌ اندازه‌گيري TSH سرم براي تشخيص نارسايي خفيف تيروييد ضروري است. محدوده هورمون‌هاي محيطي تيروييد در يک فرد از محدوده آزمايشگاهي مرجع آن در جمعيت باريک‌تر است؛ بنابراين، کاهش مختصر در محدوده طبيعي به افزايش TSH سرم بالاتر از محدوده طبيعي منجر مي‌شود.

هيپوتيروييدي تحت باليني يا نارسايي خفيف تيروييد مشکل شايعي است، و در جمعيت فاقد بيماري شناخته شده تيروييد، شيوع آن 8 -3 است. شيوع آن با افزايش سن بيشتر مي‌شود و در زنان بالاتر است. شيوع آن در مردان پس از دهه ششم با زنان برابر شده و مجموعا به 10 بالغ مي‌گردد. مي‌توان در 80 از بيماران دچار هيپوتيروييدي تحت باليني، آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييد را شناسايي کرد، و در 80 از بيماران سطح TSH سرم کمتر از mIU/L 10 است.

قبل از مطرح کردن تشخيص هيپوتيروييدي تحت باليني، بايد ساير علل افزايش سطح TSH؛ نظير بهبود از يک بيماري غير تيروييدي، تغييرپذيري سنجش آزمايشگاهي، وجود آنتي‌بادي‌هاي هتروفيل تداخل کننده با اندازه‌گيري TSH، موارد خاص ابتلا به هيپوتيروييدي مرکزي که TSH آنها از نظر بيولوژيک غيرفعال است و مقاومت به هورمون تيروييد، کنار گذاشته شود. با اين حال شايع‌ترين علت افزايش TSH، بيماري خودايمني تيروييد است. درمان قبلي با يد راديواکتيو، جراحي تيروييد‌ و پرتودرماني خارجي نيز مي‌توانند به نارسايي خفيف تيروييد منجر شوند. ممکن است هيپوتيروييدي تحت باليني گذرا به دنبال حملات تيروييديت پس از زايمان تيروييديت، خاموش و تيروييديت گرانولوماتوز رخ دهد.

درباره اهميت باليني و درمان افزايش خفيف TSH سرم (کمتر از mIU/L 10) و ميزان دقيق حد فوقاني طبيعي سطح TSH سرم، شک و ترديدهايي وجود دارد. زماني که سطح TSH بالاتر از mIU/L 10 است، درمان با لووتيروکسين مناسب و مورد توافق عموم است. با اين حال،‌ درباره درمان بيماران با سطح سرمي TSH کمتر از mIU/L 10 اختلاف نظر وجود دارد.برخي صاحب‌نظران با درمان روتين و برخي با درمان انتخابي بيماران موافق اند. يک فرابررسي از 14 کارآزمايي باليني تصادفي شده که شامل 350 بيمار بود و به تازگي در سال 2007 انجام شد، نتيجه‌گيري کرد که درمان جايگزين با لووتيروکسين براي هيپوتيروييدي تحت باليني سبب بهبود بقا يا کاهش عوارض قلبي ـ عروقي نمي‌شود. اطلاعات حاصل نشان مي‌دهد بين گروه‌هاي تحت مداخله تفاوت معني‌داري ازنظر کيفيت زندگي مرتبط با سلامت وعلايم بيماران وجود ندارد. برخي شواهد نشان مي‌دهد درمان جايگزين با لووتيروکسين برخي پارامترهاي پروفايل چربي خون و کارکرد بطن چپ را بهبود مي‌بخشد.

پشنهاد شده است که حد بالايي طبيعي TSH سرم از 5 به 3 يا حتي mIU/L 5/2 کاهش يابد. اما اين پيشنهادها با انتقادهاي سختي روبه‌رو شده است. قوي‌ترين بحث در حمايت از پايين آوردن حد بالايي طبيعي سطح TSH سرم آن است که احتمال بالا بودن آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييدي قابل شناسايي در افرادي که سطح TSH سرم آنها mIU/L 5-3 است بيشتر است و همچنين احتمال پيشرفت به بيماري باليني تيروييد بيشتر است. پس از کنار گذاشتن افراد داراي گواتر، آنتي‌بادي ضد تيروييدي و سابقه خانوادگي بيماري تيروييد، متوسط TSH سرم mIU/L 5/1 است. منحني توزيع TSH سرم، نرمال(Gaussian) نيست ، در انتهاي حد بالايي طبيعي يک کشيدگي وجود دارد. اگر توزيع TSH سرم نرمال تصور شود، ميزان حد بالايي طبيعي براي صدک 5/97 ، mIU/L 5/2 خواهد بود. بحث‌هاي مخالف با پايين آوردن حد بالايي طبيعي سطوح TSH آن است که براي 28-22 ميليون نفر آمريکايي يا بيشتر تشخيص هيپوتيروييدي مطرح مي‌شود بدون آنکه منافع باليني يا درماني از اين تشخيص حاصل شود. يافته‌هاي ما نيز نشان مي‌دهد که کاهش آستانه حد بالايي طبيعي آزمايشگاهي به mIU/L 3 سبب افزايش بيش از 4 برابر در تشخيص هيپوتيروييدي در بيماراني مي‌شود که در يک مرکز مراقبت‌هاي سطح سوم ويزيت شده و فاقد تاريخچه بيماري تيروييد هستند. درباره منافع مداخله در اين سطح TSH شواهد واضحي وجود ندارد. از طرف ديگر، کاهش سطح TSH از حد بالايي طبيعي به محدوده پايين‌تر به وسيله تنظيم کردن دوز لووتيروکسين سبب بهبود احساس سلامت و بهبود شکايات غيراختصاصي نمي‌شود. تجزيه و تحليل‌هاي مجدد که به تازگي از اطلاعات حاصل از بررسي پيمايشي تغذيه و سلامت مليIII ⁽¹⁾ به دست آمده است نشان مي‌دهد که توزيع TSH سرم با گذر زمان به تدريج به سطوح بالاتر افزايش مي‌يابد و ممکن است شيوع هيپوتيروييدي تحت باليني در گروه‌هاي سني بالاتر بسيار بيشتر از حد واقعي برآورد شود مگر آنکه از محدوده TSH اختصاصي براي سناستفاده شود. هاميلتون و همکاران در يک مطالعه جديد با 766 بيمار که ميزان آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييدي و يافته‌هاي سونوگرافي تيروييد آنها طبيعي بود و شواهدي از بيماري تيروييد نداشتند، حد بالايي طبيعي TSH سرم را mIU/L 4 تعيين کردند. اين ميزان با شواهد باليني همخواني بيشتري دارد و از نظر منطقي قابل قبول‌تر است.

هرچند در افرادي که سطح TSH آنها بين mIU/L 5-3 است، احتمال مثبت بودن آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييدي و بيماري تيروييد در آينده بيشتر است، به علت فقدان شواهد درباره منافع درمان با لووتيروکسين در اين سطح، قرار دادن حد بالايي طبيعي TSH در محدود 5-4 (بسته به آزمايشگاه) منطقي‌تر است. در افراد بالاي 70 سال، در غياب آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييد مقادير تا حد 6 يا حتي mIU/L 7 نبايد هيپوتيروييدي تلقي شود. صرف‌نظر از تعيين حد بالايي طبيعي در نظر گرفته شده، در افرادي که سطح TSH آنها mIU/L‌5-3 است، به ويژه اگر آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييد شناسايي شده‌اند، پيگيري دقيق‌تر منطقي به نظر مي‌رسد.

در بارداري مقادير متفاوتي براي سطح TSH طبيعي پيشنهاد شده است. محدوده سطح TSH سرم در سه ماهه اول بارداري mIU/L 3/2 – 03/0 است؛ در سه ماهه دوم و سوم بارداري حد بالايي طبيعي mIU/L 5/3 است.

براي غربالگري بيماري تيروييد با سطح سرمي TSH راهکارهاي ملي يکسان ارايه نشده است. با اين حال، به دليل شيوع بالاي هيپوتيروييدي تحت باليني و عوامل خطرزاي متابوليک همراه آن نظير هيپرليپيدمي، انجمن تيروييد آمريکا توصيه مي‌کند غربالگري با اندازه‌گيري سطح TSH سرم در 35 سالگي آغاز شده و هر 5 سال پس از آن تکرار شود. شواهد موجود در حمايت از غربالگري به ويژه در زنان محکم است، اما مي‌توان از آن براي غربالگري مردان نيز بهره جست زيرا اندازه‌گيري نسبتا هزينه – اثربخش است و مي‌تواند طي معاينه دوره‌اي سلامت انجام شود. در افرادي که علايم و نشانه‌هاي آنها مطرح کننده اختلال کارکرد تيروييد است و يا در معرض خطر وقوع بيماري قرار دارند ممکن است اندازه‌گيري TSH سرم با تواتر بيشتر لازم باشد. کالج پزشکان آمريکا اذعان دارد که درمان اختلال کارکرد تحت باليني تيروييد مورد اختلاف‌نظر است، اما پيشنهاد مي‌کند که غربالگري براي شناسايي اختلال کارکرد تيروييد ممکن است در زنان بالاي 50 سال انديکاسيون داشته باشد. از آنجا که هيپوتيروييدي تحت باليني عوارض بالقوه‌اي در ايجاد پيامدهاي ناگوار در بارداري و تکامل عصبي ـ رواني جنين دارد، شناسايي مجدانه افراد مبتلا در زنان باردار يا زناني که قصد بارداري دارند قويا توصيه مي‌شود. با اين حال، تکيه کردن بر يافتن مجدانه افراد مبتلا به تنهايي، به از دست دادن يک سوم زنان مبتلا به هيپوتيروييدي واضح يا هيپوتيروييدي تحت باليني منجر مي‌گردد.

قبل از توصيه به انجام غربالگري روتين در عموم جمعيت لازم است کارآزمايي‌هاي تصادفي شده در مقياس گسترده انجام شود تا سودمندي درمان براي بهبود کيفيت زندگي در بيماراني که از جهات ديگر سالم بوده و فقط افزايش مختصر سطح‌ mIU/L) TSH‌10-5) دارند (که در اغلب موارد هيپوتيروييدي تحت باليني چنين است) به اثبات برسد. در همين حين، پزشکان نيز بايد در زناني که علايم مهم مطرح کننده بيماري تيروييد دارند،‌ آنهايي که باردار بوده يا قصد بارداري دارند، يا کساني که سابقه قوي خانوادگي بيماري خود ايمني تيروييد دارند،‌ آستانه درخواست TSH سرم را پايين بياورند. بسياري از متخصصان تيروييد قبل و در حين بارداري غربالگري تيروييد را توصيه مي‌کنند.

هرچند مطالعات به برخي از عوارض هيپوتيروييدي تحت باليني اشاره کرده‌اند، درباره اهميت باليني عوارض جانبي و منافع درمان با لووتيروکسين، به ويژه براي 80 از بيماراني که مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني بوده و سطح TSH آنها کمتر از mIU/L‌10 است، هيچ توافق عمومي وجود ندارد، زيرا در اين مطالعات سطوح TSH و درجات اختلال کارکرد تيروييد متغير بوده است (جدول 1). بحث پيش رو درباره برخي از عوارض جانبي هيپوتيروييدي تحت باليني است.

در بيماران مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني ميزان پيشرفت به هيپوتيروييدي آشکار باليني زياد است و در صورت فقدان آنتي‌بادي‌هاي تيروپراکسيداز (TPO) اين ميزان سالانه 6/2 و در صورت وجود آنها اين رقم 3/4 است. با اين حال برخي افراد پيشرفت نکرده ، به حالت طبيعي باز مي‌گردند.اگر سطح TSH بالاتر از mIU/L 10 باشد، ميزان پيشرفت بيشتر است، اگر سطح TSH کمتر از mIU/L 6 باشد احتمال پيشرفت کمتر است. در يک مطالعه از مردان و زنان بالاي 50 سال که به طور متوسط 32 ماه پيگيري ‌شدند، در 52 از آنهايي که سطح TSH کمتر از mIU/L 10 داشتند، سطح TSH به حالت طبيعي بازگشت.

مطالعات تصادفي شده متعددي درباره کارايي درمان با لووتيروکسين در بيماران مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني موجود است. در يک مطالعه که به بيماران با TSH سرم mIU/L 10-5 محدود بود، هيچ نفعي از درمان حاصل نشد. برخي مطالعات (محدوده‌‌ mIU/L ،TSH‌32-3) نشان دهنده بهبود علايم يا حافظه در يک چهارم از بيماران هستند.بسياري از مطالعات جديد،‌ بهبود در خلق، اضطراب و شناخت در افراد مسن‌تر را نشان ندادند. در يک مرور علمي که در سال 2004 انجام شد، اطلاعات موجود براي حمايت از منافع درمان با لووتيروکسين در بيماران مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني، به ويژه در گروهي که TSH کمتر از mIU/L 10 داشتند،‌ کافي نبود و نتيجه‌گيري مشابهي مجددا در سال 2008 ارايه شد.

مطالعه سلامت کلرادو نشان داد که متوسط کلسترول تام سرم در بيماران يوتيروييد mg/dL 216 (براي تبديل به mmol/L در 0259/0 ضرب شود) و در بيماران دچار هيپوتيروييدي تحت باليني mg/dL 224 است. چندين مطالعه تصادفي شده نشان دادند که کلسترول ليپوپروتئين کم چگال(LDL) با درمان با لووتيروکسين کاهش مي‌يابد. با اين حال، اکثر مطالعاتي که منافع درمان را نشان مي‌دهند براي سطوح TSH در محدوده mIU/L 10-5 طبقه بندي نشده‌اند. فرابررسي 13 مطالعه نتيجه‌گيري کرد که پروفايل ليپيد با درمان بهبود مي‌يابد. در مروري که در سال 2004 انجام گرفت، اطلاعات موجود براي نشان دادن منافع درمان با لووتيروکسين بر سطوح ليپيدها کافي نبود. به نظر نويسنده مقاله، اگر سطح TSH سرم بيش از mIU/L 10 باشد احتمال بهبود سطوح ليپيدها با درمان با لووتيروکسين وجود دارد و چنانچه سطح TSH کمتر از mIU/L 10 باشد اين احتمال زير سوال مي‌رود.

در يک مطالعه جمعيتي بزرگ، عوامل خطرزايي همچون افزايش سطوح پروتئين واکنشي CRP) C)، هوموسيستئين و ليپوپروتئين (a) در هيپوتيروييدي تحت باليني نقشي نداشتند. بهبود اختلال کارکرد اندوتليال و مقاومت به انسولين پس از درمان با لووتيروکسين مطرح شده است. در نبود کارآزمايي‌هاي تصادفي شده در مقياس وسيع اين شواهد بدون نتيجه‌گيري باقي مانده است.

مطالعه مقطعي روتردام نشان داد هيپوتيروييدي تحت باليني با انفارکتوس ميوکارد و کلسيفيکاسيون آئورت مرتبط است. برعکس، مطالعه ويکهام نشان داد پس از 20 سال پيگيري مرگ‌و‌مير قلبي افزايش نيافت. يک مطالعه جديدتر مشاهده‌اي نيز نشان داد هيچ رابطه‌اي بين هيپوتيروييدي تحت باليني تشخيص داده نشده و حوادث قلبي ـ عروقي يا مرگ و مير وجود ندارد. با اين حال، در چندين فرابررسي جديدتر از مطالعات مشاهده‌اي، ارتباطي ميان هيپوتيروييدي تحت باليني و بيماري شريان کرونر يافت شد. اين خطر زماني که از مطالعات با کيفيت بالاتر استفاده مي‌شود کمتر است. يک تحليل جديد از 7 مطالعه همگروهي نتيجه‌گيري کرد که ميزان خطر نسبي تمام علل مرگ‌ومير در مقايسه با افراد داراي کارکرد طبيعي تيروييد افزايش مي‌يابد، به ويژه در بيماراني که به بيماري زمينه‌اي مبتلا باشند.

يک فرابررسي ديگر از 15 مطالعه نشان داد شيوع و بروز مرگ‌ومير قلبي ـ عروقي فقط در جمعيت نسبتا جوان‌تر افزايش مي‌يابد. روي هم رفته، نتايج اين 6 فرابررسي جديد نشان مي‌دهد که خطر قلبي ـ عروقي براي افراد جوانتر از 70 سال وجود دارد و در افراد 80-70 ساله تاثيري ندارد و احتمالا در افراد مسن‌تر از 80 سال اثر حفاظتي دارد. بنابراين،‌ مقوله خطر قلبي ـ عروقي مورد بحث و اختلاف‌نظر است، و براي ارزيابي کارايي درمان با لووتيروکسين در کاهش خطر در اين باره به مطالعات چند مرکزي تصادفي شده با شاهد‌ دارونما با مقياس گسترده، با حمايت دولت نياز است.

مطالعات، کاهش زمان انبساط بطن چپ، افزايش تون عروقي در استراحت و اختلال کارکرد سيستوليک بطن در حين فعاليت و اختلال کارکرد اندوتليال را نشان داده‌اند. برخي مطالعات نشان مي‌دهند پس از درمان با لووتيروکسين انقباض قلبي و فاصله زماني سيستول بهبود مي‌يابد. شواهدي درباره ارتباط ميان نارسايي قلب و سطح TSH سرم پايين‌تر از mIU/L 10 وجود ندارد. مجددا، اکثر مطالعات براي درجات مختلف افزايش TSH طبقه‌بندي نشده‌اند و اطلاعات موجود براي سطوح TSH کمتر از mIU/L 10 کافي نيست اما در سطوح TSH بالاتر از mIU/L‌10 قويا مطرح کننده است.

يک مطالعه بدوي توسط هادو(Haddow) و همکاران نشان داد در کودکان 9-7 ساله‌اي که مادران آنها در دوران بارداري دچار هيپوتييروييدي تحت باليني بوده‌اند ميزان بهره‌ هوشي در مقايسه با کودکاني که مادران يوتيروييد داشتند، 7 نمره پايين‌تر است. هر چند اين يک مطالعه منفرد است، نياز به غربالگري زنان باردار و درمان نارسايي خفيف تيروييد در زنان باردار و زناني که قصد بارداري دارند را گوشزد مي‌کند.

به نظر مي‌رسد علايم و اختلال کارکرد عصبي ـ عضلاني در بيماران به هيپوتيروييدي تحت باليني شايع است و با درمان با لووتيروکسين بهبود مي‌يابد. براي دستيابي به يک نتيجه‌گيري قطعي به مطالعات بيشتر با دسته‌بندي سطح TSH سرم به کمتر يا بيشتر از mIU/L 10 نياز است.

اطلاعات مرتبط با تشديد افسردگي، اختلال دو قطبي و تاثير آن بر کارکرد شناختي منتشر شده است. يک مطالعه جديد نشان داد هيچ رابطه‌اي با اضطراب، افسردگي يا اختلال کارکرد شناختي وجود ندارد.با اين حال، منطقي به نظر مي‌رسد براي درمان هيپوتيروييدي در بيماران مبتلا به افسردگي، اختلال دوقطبي، و اختلال کارکرد شناختي آستانه درمان پايين‌تر باشد.

درمان هيپوتيروييدي تحت باليني براساس ميزان غلظت TSH سرم متفاوت است: mIU/L 5-3، mIU/L 10-1/5 و بالاتر از mIU/L 10.

همچنان درباره پايين آوردن حد بالايي طبيعي TSH سرم از 5 به 3 اختلاف‌نظر وجود دارد. سطوح بين mIU/L 5-3 احتمالا با اختلال باليني با اهميت همراه نيستند، و درمان با لووتيروکسين در اين سطوح ممکن است مفيد باشد يا نباشد. هرچند ممکن است در افرادي که سطح TSH سرم آنها بين mIU/L 5-3 است احتمال پيشرفت به هيپوتيروييدي بيشتر باشد، اما هيچ شواهدي درباره اثر آن بر پيامد سلامت وجود ندارد. درواقع، در يک مطالعه متقاطع تصادفي شده، بيماران با علايم مطرح کننده هيپوتيروييدي و TSH سرم در محدوده بالايي طبيعي به مدت 12 هفته مورد بررسي قرار گرفتند و تفاوتي در کارکرد شناختي و رواني در گروه تحت درمان با لووتيروکسين در مقايسسهه با گروه شاهد مشاهد نشد.براساس اين نتايج، نمي‌توان براي اين گروه درمان با لووتيروکسين را توصيه نمود،‌ اما پيگيري بيماران با اندازه‌گيري TSH سرم پس از يک سال رويکردي منطقي است، به‌ويژه اگر آنتي‌بادي‌هاي ضد تيروييدي شناسايي شده‌اند.

مطالعات تصادفي شده با مقياس وسيع که نشان دهند در اين زير گروه از بيماران درمان با لووتيروکسين کلسترول را کاهش مي‌دهد در دست نيستند. اغلب مطالعات براي مقادير مختلف TSH سرم دسته‌بندي نشده‌اند، و هر چند در گروهي که مبتلا به نارسايي خفيف تيروييد هستند بهبود علايم و سطوح چربي با درمان نشان داده شده است، نمي‌توان اين نتايج را به اکثر بيماران مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني که در اين زيرگروه قرار دارند تعميم داد.يک مطالعه با TSH سرم بين mIU/L 10-5 هيچ فايده‌اي را نشان نداد. همچنين اختلالات شناختي، عصبي ـ رواني، قلبي و عضلاني که در اين مطالعات شرح داده شده است طيف وسيعي از سطوح TSH در هيپوتيروييدي تحت باليني را شامل مي‌شود و بايد توسط مطالعات تصادفي شده بزرگ‌تر مورد تاييد قرار گيرد. احتمال آنکه بالا رفتن سطح TSH سرم يک عامل خطرزاي قلبي ـ عروقي باشد همچنان مورد بحث و اختلاف‌نظر است. از اين رو، تصميم‌گيري درباره درمان با لووتيروکسين در اين گروه بايد براساس فرد گرفته شود و به سن بيمار (درمان در بيماران جوان‌تر توصيه مي‌شود)، بيماري‌هاي طبي همراه، درجه افزايش TSH، تداوم افزايش تدريجي TSH، وجود آنتي بادي‌هاي ضد تيروييد، وجود گواتر و علايم هيپوتيروييدي بستگي دارد (جدول 2).

براساس نتايج به دست آمده که نشان دهنده کاهش بهره هوشي در کودکان زناني است که حين بارداري مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني بوده‌اند،‌ و همچنين عوارض جانبي نارسايي خفيف تيروييد بر پيامد بارداري، درمان با لووتيروکسين بايد در تمام زنان باردار و زناني که قصد بارداري دارند توصيه شود. به دليل اثر تيروکسين بر رشد و تکامل، درمان با لووتيروکسين براي کودکان و نوجوانان نيز منطقي است. در افرادي که سطح TSH سرم آنها به طور مداوم بيش از mIU/L 8 است ممکن است درمان مدنظر قرار گيرد زيرا در اين سطوح احتمال پيشرفت سطح TSH به mIU/L 10 طي 4 سال 70 است.

اغلب متخصصان تيروييد معتقدند که تمام بيماران مبتلا به هيپوتيروييدي تحت باليني و سطح TSH سرمي بيش از mIU/L‌10 بايد با لووتيروکسين درمان شوند. شواهد درباره اثر زيانبار نارسايي خفيف تيروييد در اين گروه قوي‌تر است. مطالعات نشان داده است که درمان با لووتيروکسين سبب کاهش سطوح LDL به ميزان 8 ميلي گرم مي‌شود. عوامل پيش بيني کننده پاسخ سطوح چربي به درمان با لووتيروکسين عبارت‌اند از سطوح بالاتر TSH، مقاومت به انسولين، سطوح بالاتر کلسترول قبل از درمان، و هيپرليپيدمي نوع III. برخي شواهد نشان مي‌دهند که نارسايي خفيف تيروييد سبب تشديد اختلال دوقطبي و افسردگي شده و با اختلالات کارکرد عضلاني، هدايت عصبي، کارکرد قلبي، کارکرد شناختي و رواني، و بهبود آنها پس از درمان با لووتيروکسين همراه است.

درمان با لووتيروکسين بايد در موارد زير آغاز شود: تمامي بيماراني که به هيپوتيروييدي تحت باليني مبتلا هستند و غلظت TSH سرم آنها بالاتر از mIU/L 10 است و بيماراني که TSH سرم آنها mIU/L 10-1/5 است و تصميم به درمان در آنها اتخاذ شده است. هم‌اکنون درمان ترکيبي T4 همراه با T3 توصيه نمي‌شود. در تجربه نويسنده مقاله، دوز معمول مورد نياز لووتيروکسين، روزانه 75-50 ميکروگرم است. در صورت احتمال پيشرفت نارسايي تيروييد در آينده، برخي متخصصان غدد توصيه مي‌کنند دوز کامل جايگزين تجويز شود که به سن بيمار، سطح تيروکسين آزاد و TSH سرم بستگي دارد. TSH سرم بايد پس از 8 هفته اندازه‌گيري شود، و دوز دارو تنظيم شود. زماني که سطح TSH سرم به ميزان طبيعي رسيد، بايد TSH مجددا 6 ماه بعد و سپس سالانه چک شود. در افراد جوان‌تر، هدف منطقي براي TSH سرم mIU/L 3-3/0 است. براي گروه‌هاي سني بالاتر، اهداف درماني بالاتر است. منافع تنظيم ظريف (fine tuning) درمان با لووتيروکسين براي دستيابي به سطوح پايين‌تر TSH سرم مي‌بايست در برابر احتمال عوارض جانبي درمان با لووتيروکسين که به سرکوب TSH و هيپوتيروييدي تحت باليني منجر مي‌گردد، سنجيده شود.

هيپوتيروييدي تحت باليني زماني رخ مي‌دهد که علي‌رغم طبيعي بودن غلظت تيروکسين آزاد سرم، سطح TSH سرم بالاتر از حد طبيعي است. درمان جايگزين با لووتيروکسين براي تمام بيماراني که TSH بالاتر از mIU/L 10 دارند توصيه مي‌شود، حتي اگر غلظت تيروکسين آزاد در محدوده طبيعي آزمايشگاه باشد. با اين حال، درمان بيماران با سطح TSH سرم بين mIU/L 10-5 مورد بحث و اختلاف ‌نظر است. قوي‌ترين بحث در حمايت از درمان با لووتيروکسين خطر بالاي پيشرفت به هيپوتيروييدي آشکار، احتمال بهبود کيفيت زندگي و اين احتمال است که هيپوتيروييدي تحت باليني يک عامل خطرزاي قلبي‌ـ‌عروقي باشد. شواهد جديد نشان مي‌دهد که افزايش خطر احتمالي قلبي ـ عروقي مربوط به افراد جوان‌تر از 70 سال است؛ در سنين 80-70 هيچ خطر اضافه‌اي وجود ندارد و در افراد بالاتر از 80 سال ممکن است نقش حفاظتي داشته باشد. براي ارزيابي کارايي درمان با لووتيروکسين در زيرگروهي که سطح TSH سرم کمتر از mIU/L 10 دارند به انجام فوري مطالعات تصادفي شده با شاهد دارونما،‌ در مقياس وسيع، چند مرکزي و با حمايت دولت ضروري است. تا آن زمان، درمان اين زيرگروه بايد متناسب با شرايط فردي هر بيمار و با در نظر گرفتن ترجيح وي، وجود علايم، سن و بيماري‌هاي همراه طبي صورت گيرد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۰