پزشکی بالینی

استروييدهاي موضعي از نظر قدرت و نوع ترکيب، شکل‌هاي مختلفي دارند. پزشکان بايد براي درمان موثر و بي‌خطر بيماري‌هاي پوستي پاسخ دهنده به استروييدها، با يک يا دو دارو از هر دسته از استروييدها (قوي، متوسط و ضعيف) آشنايي داشته باشند. هنگام تجويز استروييدهاي موضعي مدنظر داشتن تشخيص بيماري و نيز قدرت، حامل، دفعات استفاده، مدت درمان و عوارض جانبي استروييدها حايز اهميت است. ميزان تاثير و عوارض جانبي استروييدهاي موضعي ارتباط مستقيمي با ويژگي‌هاي ضد التهابي آنها دارد، با اين حال هيچ داروي مشخصي با بهترين «نسبت منفعت به خطر» شناخته نشده است.

هنگام انتخاب يک استروييد، تشخيص دقيق بيماري اهميت بسيار زيادي دارد. آزمون تراشيدن پوست (scraping) و رنگ‌آميزي تراشه‌ها با هيدروکسيد پتاسيم مي‌تواند در انتخاب يک استروييد يا يک داروي ضد قارچ به پزشک کمک کند زيرا استروييدها مي‌توانند باعث تشديد عفونت‌هاي قارچي شوند. کورتيکواستروييدهاي موضعي براي درمان بيماري‌هايي که مشخصه آنها هيپرپروليفراسيون، التهاب و درگيري ايمونولوژيک است اثربخش هستند. به علاوه اين داروها مي‌توانند بهبود علامتي ضايعات خارش‌دار و توام با سوزش را به دنبال داشته باشند.

در درمان بسياري از بيماري‌هاي پوستي از استروييدهاي موضعي استفاده مي‌شود (جدول 1) با اين حال شواهد اثربخشي اين داروها تنها در تعداد کمي از بيماري‌هاي پوستي به اثبات رسيده است. به عنوان مثال استروييدهاي موضعي قوي و بسيار قوي به تنهايي يا در ترکيب با ساير درمان‌هاي موضعي، اساس درمان پسوريازيس را تشکيل مي‌دهند. به علاوه اين استروييدها براي درمان ويتيليگو در نواحي محدودي از پوست بيمار، ليکن اسکلروز، پمفيگوييد تاولي و پمفيگوس فولياسه نيز اثربخش هستند. آلوپسي آره‌آتا که معمولا خودمحدودشونده است نيز ممکن است به کورتيکواستروييدهاي موضعي بسيار قوي پاسخ دهد، با اين حال نتايج کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار در اين زمينه متناقض است.

کورتيکواستروييدهاي موضعي با قدرت متوسط تا قوي براي درمان درماتيت آتوپيک و اگزما در بزرگسالان و کودکان و نيز فيموزيس (عقب نرفتن پوست سر آلت تناسلي) و درماتيت حاد ناشي از پرتوتابي موثر هستند.

کورتيکواستروييدهاي موضعي مي‌توانند براي درمان ساير بيماري‌هاي پوستي نيز به کار روند اما داده‌هاي حمايت کننده موجود در اين زمينه از مطالعات کوچک، با کيفيت پايين يا غيرتاييد شده به دست آمده‌اند. ملاسما، کهير ايديوپاتيک مزمن، آکروپوستولوز شيرخواري، چسبندگي لبياها پيش از بلوغ و تحريک پوستي ناشي از برچسب (patch) تستوسترون در اين گروه جاي مي‌گيرند.

بسته به حامل مورد استفاده در فرمولاسيون استروييدها، اين داروها مي‌توانند قدرت‌هاي متفاوتي داشته باشند. برخي حامل‌ها بايد صرفا در نواحي خاصي از بدن مورد استفاده قرار گيرند. پمادها در مقايسه با ساير فرآورده‌ها، لغزندگي (lubrication) و پوشش (occlusion) بيشتري ايجاد مي‌کنند و بيش از همه در درمان ضايعات هيپرکراتوتيک خشک يا ضخيم کاربرد دارند. ماهيت پوشاننده اين نوع فرآورده باعث افزايش جذب استروييد مي‌شود. نبايد از پمادها در نواحي مودار استفاده کرد و در صورت استفاده از آنها در نواحي چين‌دار بدن (مثل کشاله‌ران، شکاف گلوتئال و زير بغل) احتمال ليچ‌افتادگي (ماسراسيون) و فوليکوليت وجود دارد. ماهيت چرب اين فرآورده‌ها ممکن است باعث نارضايتي بيمار و کاهش پذيرش وي گردد.

کرم‌ها ترکيبي از آب معلق در روغن هستند. اين فرآورده‌ها از لحاظ لغزندگي وضعيت مطلوبي دارند و با توجه به اينکه قادرند به خورد پوست بروند از لحاظ زيبايي مشکلي ايجاد نمي‌کنند. شکل کرم کورتيکواستروييدها نسبت به پماد همان نوع دارو، قدرت کمتري دارد و با توجه به اينکه کرم‌ها اغلب حاوي مواد نگهدارنده هستند احتمال ايجاد تحريک، سوزش و واکنش‌هاي آلرژيک در موارد مصرف آنها وجود دارد. با توجه به قابليت خشک‌کنندگي کرم‌ها، التهاب اگزوداتيو حاد به خوبي به اين فرآورده‌ها پاسخ مي‌دهد. به علاوه کرم‌ها در نواحي چين‌دار که نمي‌توان از پمادها براي آنها کمک گرفت، سودمند هستند. با اين حال کرم‌ها فاقد تاثيرات پوشانندگي پمادها هستند.

لوسيون‌ها و ژل‌ها در مقايسه با تمام انواع حامل‌هاي استروييدهاي موضعي، کمترين چربي و کمترين خاصيت پوشانندگي را دارند. لوسيون‌ها حاوي الکل هستند و از اين رو در ضايعات ترشح‌دار خاصيت خشک‌کنندگي آنها مورد استفاده قرار مي‌گيرد. لوسيون‌ها براي نواحي مودار مناسب هستند زيرا به راحتي در آنها نفوذ مي‌کنند و باقيمانده اندکي به جاي مي‌گذارند. ژل‌ها قوامي ژله‌اي دارند و براي التهابات اگزوداتيو مثل ضايعات ناشي از تماس با پيچک سمي (poison ivy) سودمند هستند. ژل‌ها به سرعت خشک مي‌شوند و مي‌توان از آنها روي پوست سر يا ساير نواحي مودار استفاده کرد بدون اينکه باعث کدر شدن اين نواحي شوند.

فوم‌ها، افشانه‌هاي کف‌کننده (mousse) و شامپوها نيز حامل‌هاي سودمندي براي رساندن استروييدها به پوست سر هستند. اين فرآورده‌ها خصوصا در نواحي مودار به راحتي قابل استفاده و قابل پخش شدن هستند. فوم‌ها معمولا قيمت بيشتري دارند.

از آنجايي که هيدراسيون معمولا باعث افزايش نفوذ استروييدها مي‌شود، استفاده از استروييدهاي موضعي پس از دوش گرفتن يا استحمام باعث بهبود اثربخشي آنها مي‌شود. پانسمان بسته نيز باعث افزايش نفوذپذيري استروييدها مي‌گردد و مي‌توان از اين روش در مورد تمام انواع حامل‌ها استفاده کرد. پانسمان‌هاي پلاستيکي ساده در مقايسه با پوست خشک باعث افزايش چندين برابري نفوذ استروييدها مي‌شوند. پانسمان بسته اغلب در طول شب مورد استفاده قرار مي‌گيرد و نبايد در صورت و نواحي چين‌دار از آن استفاده کرد. تحريک، فوليکوليت و عفونت ممکن است به علت استفاده از پانسمان بسته به سرعت ايجاد شوند و از اين رو بايد به بيمار در مورد ارزيابي دقيق محل استفاده آموزش داد. پانسمان آغشته به فلوراندرنوليد (Cordran) با دوز mg/m² 4 براي استفاده به صورت پانسمان بسته توليد شده است. اين فرآورده براي درمان نواحي محدود التهاب در مناطقي که درمان آن با روش‌هاي ديگر دشوار است (مثل نوک انگشتان) مناسب است.

روش ارجح براي تعيين قدرت استروييدهاي موضعي، ارزيابي قابليت انقباض عروق به وسيله آنها است. در اين روش استروييدها را بر پايه قابليت آنها در ايجاد انقباض عروق پوست («اثر سفيد کردن پوست») در افراد سالم طبيعي طبقه‌بندي مي‌کنند. اين يک روش سودمند اما غيرايده‌آل براي پيش‌بيني اثربخشي باليني استروييدها است. قدرت ضد التهابي برخي استروييدها ممکن است در بيماران مختلف بسته به دفعات استفاده، طول مدت درمان و موضع استفاده متفاوت باشد. يک سيستم درجه‌بندي براساس مقايسه پيامدهاي باليني يا مبتني بر نسبت اثربخشي به بي‌خطري ممکن است سودمندي بيشتري داشته باشد اما متاسفانه در حال حاضر چنين سيستمي وجود ندارد.

در حال حاضر 7 گروه استروييد موضعي براساس قدرت آنها وجود دارد که از گروه بسيار قوي (گروه 1) تا گروه ضعيف (گروه 7) را شامل مي‌شوند. در جدول 2 فهرستي از استروييدهاي موضعي و فرآورده‌هاي موجود آنها بر اساس گروه و فرمولاسيون فهرست شده‌اند. اشکال تجاري ممکن است قيمت بالاتري داشته باشند و اين موضوع ممکن است در کاهش پذيرش بيمار نقش داشته باشد، از اين رو هنگام انتخاب يک استروييد بايد اين نکته را نيز مدنظر داشت در عين حال پزشک نيز بايد توجه داشته باشد که برخي فرمولاسيون‌هاي ژنريک نسبت به نوع تجاري قدرت کمتر يا بيشتري دارند.

استروييدهاي ضعيف بي‌خطرترين گروه براي استفاده طولاني‌مدت، استفاده در نواحي وسيع پوست، استفاده در صورت يا نواحي داراي پوست نازک و استفاده در کودکان هستند. انواع قوي‌تر براي اشکال شديدتر بيماري يا مناطقي از بدن مانند پوست کف دست و پا که پوست ضخيم‌تري دارند مناسب‌اند. از استروييد‌هاي قوي و بسيار قوي نبايد در صورت، ‌کشاله ران و زير بغل يا به صورت پانسمان بسته استفاده کرد مگر در موارد نادر و براي مدت کوتاه.

يک يا دو بار استفاده در روز، ميزان توصيه شده براي بيشتر استروييدهاي موضعي است. دفعات بيشتر استفاده نتايج بهتري به دنبال ندارد. براي يافتن دوز بهينه مي‌توان از روش آزمون و خطا استفاده کرد و به کمترين دفعات استفاده که باعث بهبود علايم شود دست يافت.

استفاده طولاني‌مدت از استروييدهاي موضعي مي‌تواند باعث ايجاد تحمل (tolerance) و کاهش اثربخشي (tachyphylaxis) دارو شود. استروييدهاي بسيار قوي نبايد به صورت مداوم براي مدت بيش از 3 هفته مورد استفاده قرار گيرند. در صورت نياز به استفاده از دارو براي مدت‌هاي طولاني‌تر، بايد دوز استروييد به تدريج کاهش يابد تا از بروز علايم برگشتي (rebound) جلوگيري شود و پس از گذشتن يک دوره حداقل يک هفته‌اي استفاده از استروييد از سر گرفته شود. مي‌توان از اين برنامه درماني متناوب براي مدت‌هاي طولاني يا تا زمان برطرف شدن مشکل استفاده کرد. در صورت استفاده از استروييدهاي ضعيف تا قوي براي مدت 3 ماه يا کمتر احتمال بروز عوارض جانبي اندک است، البته اين موضوع درباره چين‌هاي بدن، صورت و گردن و استفاده زير پانسمان بسته صادق نيست.

ميزان استروييد مورد استفاده در هر ناحيه از بدن از طريق استفاده از واحد نوک انگشت (fingertip) قابل تعيين است. يک واحد نوک انگشتي بنا به تعريف معادل مقداري از دارو است که در حد فاصل نوک انگشت تا اولين چين انگشت جاي داده شود. در جدول 3 تعداد واحدهاي نوک انگشتي لازم براي آغشته کردن نواحي مختلف بدن آورده شده است. براي منطقه‌اي از بدن به وسعت کف يک دست، 5/0 واحد نوک انگشتي يا 25/0 گرم استروييد کافي است. مقدار داروي مورد استفاده بايد با دقت مشخص شود زيرا کم بودن ميزان استروييد پاسخ درماني ناکافي و زياد بودن آن افزايش عوارض جانبي را به دنبال خواهد داشت.

استفاده طولاني‌مدت از کورتيکواستروييدهاي موضعي مي‌تواند بروز عوارض جانبي را به دنبال داشته باشد (جدول 4). براي کاهش احتمال بروز عوارض جانبي بايد از ضعيف‌ترين استروييد ممکن براي کوتاه‌ترين زمان در عين توجه به اثربخشي مورد نظر استفاده کرد.

شايع‌ترين عارضه جانبي کورتيکواستروييدهاي موضعي، آتروفي پوست است. تمام آنها مي‌توانند باعث ايجاد آتروفي پوست شوند با اين حال استفاده از استروييدهاي قوي‌تر، پانسمان بسته، نازک بودن پوست و بالا بودن سن بيمار مي‌تواند باعث افزايش احتمال بروز اين مشکل گردد. صورت، پشت دست و نواحي چين‌دار بدن در معرض بيشترين خطر هستند. اغلب پس از قطع مصرف بهبود ايجاد مي‌گردد اما بهبود ممکن است چندين ماه به طول بينجامد. استفاده همزمان از ترتينويين موضعي 1/0 مي‌تواند ميزان بروز آتروفي پوستي ناشي از مصرف طولاني‌مدت استروييدها را کاهش دهد. ساير عوارض جانبي استفاده از استروييدهاي موضعي شامل آتروفي دايمي درم، تلانژکتازي و استريا هستند.

استروييدهاي موضعي همچنين مي‌توانند باعث ايجاد روزاسه به شکل اريتم، پاپول و پوستول شوند. روزاسه ناشي از استروييدها زماني ايجاد مي‌شود که يک راش پوستي با استفاده از استروييدهاي موضعي ضعيفي که باعث بهبود ضايعه مي‌شوند درمان شود. در صورتي که علايم عود نمايند و قدرت استروييد به تدريج افزايش پيدا کند ممکن است روزاسه به درمان‌هاي بيشتري مقاوم شود و براي درمان آن به قطع استروييد نياز باشد. اين مساله مي‌تواند باعث ايجاد يک اريتم و پوستولوز برگشتي شديد شود که مي‌توان از يک دوره 10 روزه تتراسيکلين (250 ميلي‌گرم چهار بار در روز) يا اريترومايسين (250 ميلي‌گرم چهار بار در روز) براي درمان آن کمک گرفت. براي درمان علايم برگشتي شديد مي‌توان از کاهش تدريجي و آهسته استروييدهاي موضعي ضعيف و استعمال کمپرس سرد و مرطوب روي ناحيه مبتلا استفاده کرد.

در صورت استفاده نادرست از کورتيکواستروييدهاي موضعي براي درمان عفونت‌هاي باکتريايي يا قارچي ممکن است تظاهر معمول عفونت‌هاي پوستي تغيير کند. استروييدها در سير طبيعي التهاب تغيير ايجاد مي‌کنند و مي‌توانند باعث گسترش سريع‌تر عفونت‌ها شوند. استفاده از استروييدهاي قوي مي‌تواند باعث عفونت تينه‌آيي بافت‌هاي عمقي با عنوان گرانولوم ماجوکي (Majocchi granuloma) شود. براي درمان اين فوليکوليت تينه‌آيي بايد از داروهاي ضد قارچ خوراکي کمک گرفت. به منظور کاهش احتمال عفونت‌هاي تينه‌آيي شديد، مقاوم يا راجعه بايد از مصرف توام داروهاي ضد قارچ و کورتيکواستروييدها خودداري کرد. هرگونه راش درمان شده با استروييدهاي موضعي که بدتر شود يا بهبود قابل توجهي نداشته باشد بايد از لحاظ وجود يک علت عفوني تشخيص داده نشده مورد ارزيابي مجدد قرار گيرد.

استفاده موضعي از کورتيکواستروييدها مي‌تواند باعث ايجاد هيپوپيگمانتاسيون نيز شود. اين پديده در پوست‌هاي تيره بارزتر است اما مي‌تواند در همه پوست‌ها روي دهد. پيگمانتاسيون مجدد اغلب پس از قطع مصرف استروييد ديده مي‌شود.

استروييدها مي‌توانند در تعداد اندکي از بيماران باعث ايجاد درماتيت تماسي شوند اما بسياري از اين موارد ناشي از مواد نگهدارنده، لانوسين يا ساير ترکيبات موجود در حامل‌هاي استروييدها هستند. استروييدهاي فلورينه (مثل هيدروکورتيزون، بودزونيد) با احتمال بيشتري باعث ايجاد درماتيت تماسي مي‌شوند.

جذب استروييدهاي موضعي قوي و بسيار قوي مي‌تواند باعث ايجاد عوارض جانبي سيستميک شود. سرکوب محور هيپوتالاموس ـ‌هيپوفيز‌ـ آدرنال، گلوکوم، نکروز آسپتيک سر فمور، هيپرگليسمي، پرفشاري خون و ساير عوارض جانبي در موارد استفاده از اين گونه استروييدها گزارش شده‌ است. تعيين دقيق ميزان بروز عوارض جانبي ناشي از کورتيکواستروييدهاي موضعي به طور کلي، با توجه به تفاوت قدرت آنها دشوار است. براساس داده‌هاي مربوط به بي‌خطري داروها پس از عرضه آنها به بازار، شايع‌ترين عوارض جانبي گزارش شده عبارت‌اند از: تحريک موضعي (66)، تغيير رنگ پوست (15) و استريا يا آتروفي پوست (15). بروز عوارض جانبي در موارد استفاده از استروييدهاي قوي‌تر، شايع‌تر است.

در صورت استفاده از مقادير زياد استروييدهاي موضعي يا پانسمان بسته يا استفاده طولاني‌مدت، اين داروها مي‌توانند باعث ايجاد اختلال مادرزادي در حيوانات شوند. اين مساله در انسان‌ها نشان داده نشده است و براساس طبقه‌بندي اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) اين داروها در گروه C قرار مي‌گيرند. روشن نيست که آيا استروييدهاي موضعي در شير ترشح مي‌شوند يا خير اما به عنوان احتياط استفاده از استروييدهاي موضعي روي پستان‌ها بايد بلافاصله پس از شيردهي انجام شود تا بيشترين فاصله با مرتبه بعدي شيردهي را داشته باشد.

کودکان اغلب به دوره کوتاه‌تري از درمان با استروييدهاي ضعيف‌تر نياز دارند. در صورت نامشخص بودن تشخيص، عدم موفقيت درمان استاندارد، يا فراهم نبودن آزمون آلرژي پوستي در مطب، ارجاع بيمار به متخصص پوست توصيه مي‌شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۱