توصيه‌هاي روزآمد درباره هپاتيت B مزمن
حدود 350 ميليون نفر در جهان عفونت با ويروس هپاتيت HBV) B) دارند، و 25/1 ميليون نفر در ايالات متحده حامل HBV هستند. توصيه‌هاي روزآمدشده انجمن مطالعات بيماري‌هاي کبد آمريکا (AASLD) شامل رويکردهاي تشخيصي، درماني و پيشگيرانه ارجح درباره عفونت مزمن با HBV هستند...
تعاريف و معيارهاي تشخيصي
عفونت مزمن HBV يک بيماري التهابي و نکروزدهنده کبد است که بر اثر عفونت دايم HBV به وجود مي‌آيد، و آن را مي‌توان به دو نوع با و بدون آنتي‌ژن e هپاتيت HBeAg) B مثبت و منفي) طبقه‌بندي کرد. ناقلين غيرفعال آنتي‌ژن سطحي هپاتيت (HBeAg) دچار عفونت کبد با HBV بدون بيماري التهابي نکروزدهنده ادامه‌دار قابل‌ملاحظه هستند. عفونت با HBV در هنگام نبود هيچ‌گونه شواهد ويروس‌شناختي، بيوشيميايي يا بافت‌شناختي عفونت با بيماري ويروسي فعال، برطرف شده است. موارد تشديد (exacerbation) حاد يا شعله‌ور شدن عبارت‌اند از افزايش متناوب فعاليت ترانس‌آميناز تا بيش از 10 برابر بيشينه طبيعي و بيش از 2 برابر مقدار اوليه. فعال‌شدن مجدد با ظهور دوباره بيماري التهابي نکروزدهنده فعال کبد در افراد با HBsAg غيرفعال يا هپاتيت B برطرف‌شده مشخص مي‌شود. پاکسازي (کليرانس) HBeAg به معناي از بين رفتن HBeAg در افرادي است که پيش‌تر HBeAg آنها مثبت بوده است. تبديل سرمي seroconversion) HBeAg) به صورت ازبين‌رفتن HbeAg و شناسايي آنتي‌بادي ضد HBeAg در بيماراني که پيش‌تر HBeAg آنها مثبت و آنتي‌بادي ضد HBeAg آنها منفي بوده تعريف مي‌شود، در حالي که تبديل معکوس (reversion) به معناي ظهور مجدد HBeAg در افرادي است که پيش‌تر HBeAg آنها منفي و آنتي‌بادي ضد HBeAg آنها مثبت بوده است.
|
جدول1. گروه‌هاي در معرض‌خطر که بايد از نظر عفونت HBV غربالگري شوند | |
|
افرادي که در نواحي با شيوع بالا (شيوع HBsAg بيش از 8) و متوسط (7-2) HBV متولد مي‌شوند، شامل مهاجران و فرزندخواندگان†‡ |
ديگر افراد درمعرض‌خطر که غربالگري در آنها توصيه مي‌شود |
|
آسيا (بجز سريلانکا) آفريقا جزاير جنوب اقيانوس آرام خاورميانه (به جز قبرس) اروپاي مديترانه‌اي: يونان، ايتاليا، مالت، پرتقال و اسپانيا قطب شمال (جمعيت بومي) آمريکاي جنوبي: آرژانتين، بوليوي، برزيل، اکوآدور، گويان، سورينام، ونزوئلا، و منطقه آمازوني کلمبيا و پرو کشورهاي مستقل شوروي سابق اروپاي شرقي، شامل روسيه، به‌جز مجارستان کارائيب: آنتيگوا و باربودا، دومينيکا، جمهوري دومينيکن، گرانادا، هائيتي، جاماييکا، پورتوريکو، سن کيتس و نويس، سن لوسيا، وينسنت و گرنادين، ترينيداد و توباگو، و تورکس و کايکوس |
خانواده و شريکان جنسي افراد با HBsAg مثبت‡ افرادي که در هر زمان مواد تزريق کرده‌اند‡ افراد با شريکان جنسي متعدد يا سابقه بيماري آميزشي (در صورت شيوع HBsAg بيشتر از 8) مرداني که با مردها رابطه جنسي دارند‡ زندانيان مراکز اصلاح رفتار‡ بيماران با سطوح بالاي مزمن آلانين ترانس‌آميناز و آسپارتات ترانس‌آميناز‡ بيماران دچار عفونت هپاتيت C يا HIV‡ بيماران تحت دياليز کليوي‡ تمامي زنان باردار |
|
† در صورت وجود فرد شناخته شده با HBsAg مثبت در نسل اول، نسل‌هاي بعدي بايد آزمايش شوند. ‡ افراد با سرولوژي منفي بايد واکسن هپاتيت B دريافت کنند. | |
معيارهاي تشخيصي مرتبط با HBV شامل موارد زير هستند:
هپاتيت B مزمن: مثبت بودن HBsAg براي بيش از 6 ماه، HBV DNA سرم بيشتر از IU/mL 000,20 (مقادير کمتر از 0,0020–2000 در هپاتيت B مزمن با HBeAg منفي ديده مي‌شوند)، افزيش مداوم يا متناوب سطوح آلانين ترانس‌آميناز (ALT) يا آسپارتات ترانس‌آميناز (AST)، و ديده شدن هپاتيت مزمن با التهاب نکروزدهنده متوسط يا شديد در بيوپسي کبد.
حالت ناقل غيرفعال HBsAg :HBsAg مثبت براي بيش از 6 ماه، HBeAg منفي و آنتي‌بادي ضد HBeAg مثبت، HBV DNA سرم کمتر از IU/mL 0,0002 سطوح ALT و AST دايما طبيعي، و تأييد نبود هپاتيت قابل‌ملاحظه در بيوپسي کبد.
هپاتيت B برطرف‌شده: سابقه مشخص هپاتيت B حاد مزمن يا وجود آنتي‌بادي ضد آنتي‌ژن هسته‌اي هپاتيت HBeAg) B) با يا بدون آنتي‌بادي ضد HbeAg، HBsAg منفي، HBV DNA غيرقابل‌شناسايي در سرم (سطوح بسيار پايين ممکن است با سنجش‌هاي حساس براي آنتي‌ژن اختصاصي پروستات قابل‌شناسايي باشند)، و سطوح ALT طبيعي.
غربالگري و پيشگيري
جدول 1 جمعيت‌هاي درمعرض‌خطر را که بايد از نظر عفونت HBV غربالگري شوند، فهرست مي‌کند. غربالگري شامل آزمايش HBsAg و آنتي‌بادي ضد HBsAg مي‌شود. آزمايش آنتي‌بادي ضد HBcAg ممکن است مورد استفاده قرار گيرد، اما بيماران با نتايج مثبت آن بايد با آزمايش HBsAg و آنتي‌بادي ضد HBsAg غربالگري شوند تا عفونت از ايجاد حالت مصونيت يا نتايج مثبت کاذب افتراق داده شود.
HBV از راه پري‌ناتال، با عبور از جلد و از راه تماس جنسي منتقل مي‌شود. حاملان HBsAg بايد درباره خطرات انتقال عفونت به ديگران آموزش داده شوند.
برخي افراد در معرض‌خطر، مانند خانواده و شريکان جنسي افراد با HBsAg مثبت، که نشانگرهاي سرمي HBV در آنها منفي است بايد تحت واکسيناسيون عليه HBV قرار گيرند. نوزادان مادران دچار عفونت با HBV بايد تحت واکسيناسيون با واکسن HBV و ايمونوگلوبولين هپاتيت B قرار گيرند. آزمايش پيگيري براي بررسي پاسخ پس از واکسيناسيون بايد در افرادي که همچنان در معرض خطر عفونت باقي مي‌مانند (مانند شيرخواران مادران حامل، کارکنان مراقبت‌هاي سلامت، بيماراني که تحت دياليز قرار مي‌گيرند، و شريکان جنسي افراد حامل) صورت گيرد.
|
کادر1. توصيه‌هايي براي جلوگيري از انتقال HBV |
بيماران با HBsAg مثبت
به شريکان جنسي توصيه کنيد که واکسينه شوند.
در صورتي که شريک جنسي واکسينه نيست يا ايمني طبيعي ندارد، از barrier
protection استفاده کنيد.
از مسواک يا تيغ مشترک استفاده نکنيد.
بريدگي‌ها و خراش‌هاي باز را بپوشانيد.
در صورت ريختن خون محل را با شوينده يا سفيدکننده تميز کنيد.
خون، عضو يا اسپرم اهدا نکنيد.
کودکان و بزرگسالان با HBsAg مثبت
مي‌توانند در تمامي فعاليت‌ها، شامل ورزش‌هاي تماسي، شرکت کنند؛
نبايد از شرکت در مهدکودک يا مدرسه محروم شوند يا از ديگر کودکان جدا نگه داشته
شوند؛
مي‌توانند از غذا و قاشق‌و‌چنگال مشترک استفاده کنند و ديگران را ببوسند.
|
جدول2. بررسي بيماران با عفونت مزمن با HBV | ||
|
بررسي اوليه |
سطوح ALT هر 6 ماه، و در صورت افزايش به دفعات بيشتر |
سطوح ALT هر 3 ماه، و در صورتي که به طور مداوم طبيعي بود، هر 12-6 ماه |
|
شرح‌حال و معاينه فيزيکي سابقه خانوادگي بيماري کبدي و کارسينوم هپاتوسلولار آزمون هاي آزمايشگاهي براي بررسي بيماري کبدي (شمارش کامل خون و پلاکت، آزمون‌هاي کبدي، و زمان پروترومبين) آزمايش‌هاي تکثير HBVير(HBeAg يا آنتي بادي ضدHBV DNA ،HBeAg) آزمايش‌هايي براي رد عفونت‌هاي ويروسي همراه (آنتي‌بادي ضد HCV، آنتي‌بادي ضد HDV در کشورهايي که عفونت با HDV شايع است و در بيماران با سابقه تزريق مواد، و آنتي‌بادي ضد HIV در بيماران درمعرض‌خطر) آزمايش‌هاي بررسي کارسينوم هپاتوسلولار (سطوح اوليه آلفا-فيتوپروتئين، و در بيماران درمعرض‌خطر، سونوگرافي) در بيماراني که معيارهاي هپاتيت مزمن را احراز مي‌کنند، بيوپسي کبد را درنظر بگيريد. |
در صورتي که سطوح ALT 3-2 برابر بيشينه طبيعي است، ALT را هر 3-1 ماه مجدداً چک کنيد؛ اگر بيمار مسن‌تر از 40 سال است يا سطح ALT در آزمون هاي سريال مرزي يا کمي بالاست، بيوپسي کبد را در نظر بگيريد؛ اگر بيوپسي نشان‌دهنده التهاب متوسط يا شديد يا فيبروز شديد است، درمان را در نظر بگيريد. اگر ALT براي 6-3 ماه بيشتر از 2 برابر بيشينه طبيعي، HBeAg بيمار مثبت، و HBV DNA بيشتر از IU/mL 20,000 بود، بيوپسي کبد و درمان را در نظر بگيريد. غربالگري کارسينوم را در جمعيت‌هاي مرتبط در نظر بگيريد. اگر سطح ALT بيش از 2-1 برابر بيشينه طبيعي بود، سطح HBV DNAرا چک کنيد و ديگر علل بيماري کبدي را رد کنيد؛ در صورت مرزي بودن يا بالا بودن خفيف سطح ALT در آزمايش‌هاي سريال يا سطوح HBV DNA بالاتر از IU/mL 20,000، بيوپسي کبد را در نظر بگيريد؛ در صورت مشاهده التهاب متوسط يا شديد يا سيروز قابل‌ملاحظه در بيوپسي، درمان را در نظر بگيريد. غربالگري کارسينوم هپاتوسلولار را در جمعيت‌هاي مرتبط در نظر بگيريد. |
اگر سطح ALT بيش از 2-1 برابر بيشينه طبيعي بود، سطح HBV DNA را چک کنيد و ديگر علل بيماري کبدي را رد کنيد؛ در صورت مرزي بودن يا بالا بودن خفيف سطح ALT در آزمايش‌هاي سريال يا سطوح HBV DNA بالاتر از IU/mL20,000، بيوپسي کبد را در نظر بگيريد؛ در صورت مشاهده التهاب متوسط يا شديد يا سيروز قابل‌ملاحظه در تکه‌برداري، درمان را در نظر بگيريد. غربالگري کارسينوم هپاتوسلولار را در جمعيت‌هاي مرتبط در نظر بگيريد. |
بررسي
بررسي بيماران دچار عفونت مزمن HBV شامل شرح‌حال و معاينه فيزيکي مي‌شود. در برخي بيماران بررسي آزمايشگاهي نيز ضروري است (جدول 2).
سنجش‌هاي HBV DNA در بررسي بيماران دچار عفونت مزمن HBV مهم است، و پايش سريال مي‌تواند به تعيين پيش‌آگهي و نياز به درمان کمک کند. با بيوپسي کبد مي‌توان آسيب کبد را بررسي و علل ديگر بيماري کبدي را رد کرد. بيماراني که در ابتدا براي درمان در نظر گرفته نمي‌شوند بايد تحت آزمايش پيگيري قرار گيرند (جدول 2).
درمان
هدف اصلي درمان، جلوگيري از سيروز، نارسايي کبد و کارسينوم هپاتوسلولار است. ديگر اهداف عبارت‌اند از سرکوب مداوم تکثير HBV و فروکش بيماري کبد. بيماران با HBeAg مثبت و آنتي‌بادي ضد HBeAg منفي که معيارهاي عفونت مزمن HBV را احراز مي‌کنند، به‌ويژه آنهايي که سطوح ALT آنها به طور مداوم بالاست، بايد براي درمان بررسي شوند.
اينترفرون‌ها براي مدتي ازپيش‌تعيين‌شده استفاده مي‌شوند، در حالي که درمان با آنالوگ نوکلئوييد (NA) معمولا تا زمان رسيدن به نتايج ادامه مي‌يابد. مقاومت به داروي ضدويروس نگراني عمده‌اي در درمان بلندمدت با NA است. در بين درمان‌ها، لاميوودين با بيشترين و انتکاوير (entecavir) با کمترين مقاومت در بيماراني که تا به حال NA دريافت نکرده‌اند، همراه است. بيماران با حداقل شدت بيماري يا آنهايي که احتمال رسيدن به پاسخ مداوم در آنها کم است، به‌ويژه بيماران جوان‌تر از 30 سال، نبايد تحت درمان با NA قرار گيرند. بايد از توانمندترين NA با کمترين مقاومت استفاده کرد و تبعيت از درمان را تقويت نمود.
درمان ترکيبي در مورد عفونت HIV و ويروس هپاتيت C مفيد بوده است، ولي در درمان عفونت HBV برتر از درمان منفرد نشان نداده است.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۶