پزشکی بالینی

انسدادهاي عروقي به صورت افزايش‌ يابنده‌اي در مبتلايان به APS ديده مي‌شود، گرچه اتيولوژي دقيق آن کاملا شناخته نشده است. تنگي شريان کليوي در مبتلايان به اين نشانگان با فشار خون کنترل‌نشده، در قياس با دو گروه شاهد از شيوع بالايي برخوردار است. ساير ضايعات استنوتيک مانند تنگي شريان سلياک و شريان‌هاي داخل مغزي نيز گزارش شده‌اند. ضايعات استنوتيک، سطحي هموار دارند و از ضايعات آترواسکلروتيک تنگي شريان کليوي يا ديسپلازي فيبروماسکولار متفاوت هستند. يافته‌هاي بافت‌شناسي بيماران مبتلا به SLE که همزمان دچار APS هم هستند نشان‌دهنده ضخيم شدن فيبروالاستيک انتيما و ترومبوز در شريان مزانتريک فوقاني است. اين يافته‌ها نشان مي‌دهد که ممکن است ترومبوز و هيپرپلازي انتيما و عضله صاف، مسؤول واسکولوپاتي در APS باشند. گزارش‌ها نشان مي‌دهد که درمان ضدانعقادي با يک INR بالا به کنترل فشار خون کمک کرده و از تنگي مجدد در بيماران APS مبتلا به تنگي شريان کليوي جلوگيري مي‌کند.

برخي از تظاهرات قلبي که در APS شرح داده شده است شامل اختلالات دريچه‌اي (اندوکارديت ليبمن ساکس)، بيماري شريان کرونري در بالغين جوان و انسداد گرافت باي‌پس شريان کرونري است. اگرچه انفارکتوس ميوکارد تيپيک در مبتلايان به APS توصيف شده است، مواردي از انفارکتوس ميوکارد در غياب ضايعات انسدادي آترواسکلروتيک شريان کرونر که نشانگان X ناميده مي‌شود، نيز در اين بيماران توصيف شده‌اند. نشانگان قلبي X به صورت درد شبه آنژيني قفسه ‌سينه، پاسخ مثبت به آزمون استرس و آرتريوگرام‌هاي کرونري طبيعي تعريف مي‌شود. نشانگان X در زنان يائسه نيز ديده مي‌شود که ارتباط آن را با سطح پايين استروژن نشان مي‌دهد. با اين حال، نشانگان X و انفارکتوس ميوکارد، در خانم‌هاي غيريائسه نيز ديده شده است. يافته‌هاي آسيب‌شناسي ميوکارد مبتلايان به APS اختلال عملکرد اندوتليال را نشان مي‌دهد که به صورت ترومبوز و فعال ‌شدن اندوتليال تظاهر مي‌يابد. اين يافته‌ها از اين فرضيه که اختلال عملکرد اندوتليال و ترومبوز متعاقب آن مسوول نشانگان MI/X است، حمايت مي‌کند و بر عليه نظريه فقدان استروژن به عنوان علت APS بحث مي‌کند. متخصصان، درمان ضدانعقادي درازمدت را در اين گروه از بيماران توصيه مي‌کنند.

اگرچه تنها معيار نورولوژيک تشخيص APS، سکته مغزي است، تظاهرات مغزي ديگري در APS مشاهده مي‌شود. طيفي از تظاهرات مغزي غيرترومبوتيک از ضايعات نورولوژيک کانوني تا اختلال عملکرد گلوبال منتشر در اين نشانگان ديده مي‌شود. اين موارد شامل سردردهاي اغلب ميگرني، ميگرن همي‌پلژيک، اختلال عملکرد شناختي و حافظه، ديس‌فازي، تغييرات رفتاري و اختلالات تشنجي هستند. علائم خارج هرمي (اکستراپيراميدال) نظير کره همراه با دمانس ساب‌کورتيکال نيز توصيف شده‌اند. همراهي قابل توجه بين اختلال شناختي و تغييرات ماده سفيد در مغز بيماران APS که خيلي اوقات شبيه تغييرات ماده سفيد در مالتيپل اسکلروز هستند، ديده مي‌شوند. اگرچه يک کارآزمايي دوسوکور مقطعي در قياس بين هپارين با وزن مولکولي پايين (LMWH) با دارونما نشان مي‌دهد که اختلال عملکرد شناختي و سردردهاي مقاوم به درمان در اين بيماران، اغلب به درمان ضدانعقادي پاسخ مي‌دهند.

APS مي‌تواند اعضاي مختلفي مانند کليه، مغز، چشم، گوش، کبد و همچنين اسکلت را درگير کند. يک مطالعه آينده‌نگر کوهورت، همراه با گزارش موارد متعدد استئونکروز در APS اوليه در غياب استئوپروز، از احتمال همراهي بين APS و استئونکروز حمايت مي‌کند. تجربيات محققان نشان مي‌دهد که شکستگي‌هاي متاستاتيک غيرتروماتيک در APS با aPL مثبت شايعتر است. جالب آنکه اغلب اين بيماران داراي اسکن DEXA طبيعي، بدون تروماي قبلي بوده و هيچکدام نيز دوز بالايي از استروئيد دريافت ننموده بودند. جهت ارزيابي شيوع واقعي اين شکستگي‌ها و ارتباط آنها با aPL، مطالعه آينده‌نگر در بيماران علامتدار و بدون علامت ضروري است.

تسريع تشکيل آتروم به عنوان يک مشخصه APS مانند ديگر اختلالات التهابي خودايمني، توصيف شده است. APS/aPL با هدف‌گيري برخي از مراحل اوليه آتروژنز، از فعال شدن اندوتليال تا برداشت LDL اکسيد شده توسط ماکروفاژهاي کف‌آلود، موجب تسريع آترواسکلروز مي‌شود. شاخص مچ‌پايي – بازويي (ankle-brachial) در مبتلايان به APS با ترومبوز، همانند بيماراني که دچار سقط راجعه بدون ترومبوز هستند، غيرطبيعي است. مطالعات پيشين و اخير نشان مي‌دهند که اختلال عملکرد اندوتليال و آترواسکلروز پيش‌باليني در مبتلايان به APS/aPL شايع هستند. شيوع بالاي شاخص بازويي – مچ پايي در مبتلايان به APS، نشان مي‌دهد که واسکولوپاتي عروق بزرگ ممکن است يک عامل کمک‌کننده در ترومبوز و همچنين سقط در APS باشد.

اگرچه APS به صورت يک حالت بيش‌انعقادي تعريف مي‌شود، گزارش جالب اخيري، افزايش احتمال خونريزي متعاقب بيوپسي کليوي در بيمار نفريت لوپوسي همراه با APS/aPL در قياس با نفريت لوپوسي به تنهايي را نشان داده است. در اين مطالعه بيش از 200 بيمار که 86 نفر از آنها APS/aPL مثبت بوده‌اند، شرکت داشتند. در اين مطالعه، فاکتور لوپوس آنتي‌کواگولانت مثبت و سطح سرمي کراتينين افزايش يافته، عامل خطر معني‌داري براي خونريزي بعد از بيوپسي هستند.

APS «سرونگاتيو» کماکان به عنوان يک معما باقي مانده است. بر طبق معيارهاي طبقه‌بندي aPL ،APS (آنتي‌کوآگولانت لوپوسي و آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌کارديوليپين) و آنتي‌بادي‌هاي بتا 2 گليکوپروتئين B2GPI) I) براي طبقه‌بندي مبتلايان به APS ضروري هستند. با وجود اينکه aPL و anti-B2GPI آزمون‌هاي حساسي هستند، اما به اندازه کافي حساس نيستند تا بتوانند تمام مبتلايان به APS را شناسائي کنند. گروه کوچکي از بيماران APS به طور مداوم براي آزمون‌هاي معمول aPL منفي هستند. ليودو رتيکولاريس در توصيف باليني اوليه APS آمده است و ارتباط قابل توجه بين ليودو رتيکولاريس پاتولوژيک و حوادث شرياني ايسکميک مغزي يا چشمي، تشنج، اختلالات دريچه‌اي قلب، پرفشاري خون و پديده رينود، در اين بيماران گزارش شده است. همانند APS، ليودو رتيکولاريس در غياب aPL با موربيديته بارداري و شاخص غيرطبيعي بازويي – مچ پايي همراه بوده است. ليودو ‌رتيکولاريس شايع‌ترين تظاهر پوستي APS است و شواهد فزاينده‌اي وجود دارند مبني بر اينکه APS «سرونگاتيو» وجود دارد و شايد مارکرهاي سرولوژيک ديگري به غير از aPL و anti-B2GPI در اين گروه از بيماران اهميت داشته باشند. در نتيجه ليودو رتيکولاريس پاتولوژيک ممکن است يک شاخص باليني براي APS «سرونگاتيو» باشد.

طيف APS تنها به ترومبوز يا موربيديته بارداري محدود نيست و پزشکان بايد از دامنه وسيع تظاهرات اين بيماري و درگيري چندسيستمي آن آگاه باشند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۰