راهکارهاي تشخيص و درمان نورالژي تري‌ژمينال
نورالژي تري‌ژمينال به صورت حملات ناگهاني، معمولا يک‌طرفه، شديد، کوتاه، خنجري و راجعه درد در يک يا چند شاخه عصب تري‌ژمينال (عصب سه‌قلو) تعريف مي‌شود. بروز سالانه نورالژي تري‌ژمينال چهار تا پنج مورد در هر 100,000 نفر است...
جامعه بين‌المللي سردرد، نورالژي تري‌ژمينال را به دو دسته تقسيم کرده است: کلاسيک و علامت‌دار. نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک علت اثبات شده‌اي ندارد، هر چند که ممکن است همراه با فشردگي بالقوه عروق عصب تري‌ژمينال باشد. تشخيص نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک نيازمند فقدان هرگونه اختلال نورولوژيک آشکار از نظر باليني است، در حالي که تشخيص نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار نيازمند تشخيص اختلالات ساختماني به جز فشردگي عروق است. اختلالات احتمالي شامل پلاک‌هاي اسکلروز مالتيپل (MS)، تومورها و درگيري قاعده جمجمه هستند.
گروهي از متخصصين آکادمي نورولوژي آمريکا (AAN)(1) و فدراسيون جوامع نورولوژي اروپا (EFNS)(2) مقالات مربوطه به تشخيص و درمان نورالژي تري‌ژمينال را بررسي کردند. رتبه‌بندي شواهد براساس روش AAN براي تعيين قوت توصيه‌ها بود: سطح A يعني موثر، غيرموثر يا مضر براي بيماري مربوطه در جمعيتي خاص (يعني بايد انجام شود يا نبايد انجام شود)، سطح B يعني احتمالا موثر، غيرموثر يا مضر براي بيماري مربوطه در جمعيتي خاص (يعني بايد مدنظر باشد يا نبايد مدنظر باشد)، سطح C يعني شايد موثر، غيرموثر يا مضر براي بيماري مربوطه در جمعيتي خاص (يعني ممکن است مدنظر باشد يا ممکن است مدنظر نباشد) يا سطح U يعني داده‌هاي ناکافي يا متناقض يا درمان اثبات نشده است (توصيه‌اي وجود ندارد).
روش‌هاي تشخيصي
تا چه حد تصويربرداري روتين نورولوژيک با سي‌تي‌اسکن يا MRI، علتي ساختماني را براي نورالژي تري‌ژمينال مشخص مي‌کند (و فشردگي عروق عصب تري‌ژمينال را رد مي‌نمايد)؟
تصويربرداري روتين نورولوژيک در بيماران تشخيص داده شده با نورالژي تري‌ژمينال ممکن است علتي ساختماني (غيرعروقي) را در حداکثر 15 از بيماران مشخص کند (توصيه سطح C)
کدام ويژگي‌هاي باليني يا آزمايشگاهي به دقت بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار را مشخص مي‌کنند؟
براي افتراق نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار از کلاسيک، ويژگي‌هاي باليني از جمله سن بيمار در هنگام شروع حملات، وجود اختلال حسي، درگيري دوطرفه عصب تري‌ژمينال و عدم پاسخ‌دهي به درمان مورد بررسي قرار گرفتند. سن کمتر در هنگام شروع و پتانسيل‌هاي تحريکي غيرطبيعي عصب تري‌ژمينال احتمالا با افزايش خطر نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار همراه هستند. باوجود اين، همپوشاني زيادي بين بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک و نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار براي در نظر گرفتن اين ويژگي‌هاي باليني به نفع تشخيص مورد دوم وجود دارد (توصيه سطح B).
وجود اختلال حسي تري‌ژمينال يا درگيري دوطرفه اعصاب تري‌ژمينال احتمالا نشان دهنده نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار است. باوجود اين به دليل ويژگي ضعيف، فقدان اين ويژگي‌ها، نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار را رد نمي‌کند (توصيه سطح B).
درگيري شاخه اول عصب تري‌ژمينال و عدم پاسخ‌دهي به درمان، ويژگي‌هاي کمک کننده‌اي براي تشخيص بيماران در معرض خطر بالاتر نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار نيستند (توصيه سطح B). رفلکس‌هاي غيرطبيعي تري‌ژمينال بايد در افتراق نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار از کلاسيک سودمند در نظر گرفته شوند چراکه ويژگي (94 ) و حساسيت (87) بالا دارند (توصيه سطح B).
آيا MRI با قدرت تفکيک بالا فشردگي عروق عصب را در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک به دقت تشخيص مي‌دهد؟
مقالات درباره دقت MRI در تشخيص فشردگي عروق عصب در نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک ناهمخوان هستند. بنابراين، شواهد کافي براي تاييد يا رد سودمندي MRI در تشخيص انقباض عروق عصب تري‌ژمينال در نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک يا نشان دادن قابل اطمينان‌ترين تکنيک MRI وجود ندارد (توصيه سطح U).
درمان دارويي
کدام داروها به طور موثري درد ناشي از نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک را درمان مي‌کنند؟
کاربامازپين (1200-200 ميلي‌گرم در روز) براي کنترل درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک موثر است (توصيه سطح A). اکس کاربازپين (1800- 600 ميلي‌گرم در روز) احتمالا در درمان درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک موثر است (توصيه سطح B). باکلوفن، لاموتريژين و پيموزايد شايد در کنترل درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک موثر باشند (توصيه سطح C). استفاده از بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي چشم احتمالا در کنترل درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک موثر نيست (توصيه سطح B). شواهد کافي براي تاييد يا رد اثربخشي کلونازپام، گاباپنتين، فني‌توئين، تيزانيدين، کاپسايسين موضعي و والپروئيک اسيد براي کنترل درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک وجود ندارد (توصيه سطح U).
کدام داروها، درد ناشي از نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار را به طور موثر درمان مي‌کنند؟
از آنجا که کارآزمايي شاهد‌داري با دارونما در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار وجود ندارد، شواهد کافي براي تعيين اثربخشي هر نوع دارو نسبت به ديگر داروها براي کنترل درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار وجود ندارد (توصيه سطح U).
آيا شواهدي در مورد اثربخشي تجويز داخل وريدي داروها در حملات حاد نورالژي تري‌ژمينال وجود دارد؟
کارآزمايي شاهددار تصادفي شده يا مطالعاتي بر روي جمعيت‌هاي بزرگ براي تعيين اثربخشي داروهاي داخل وريدي براي کنترل درد در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال وجود ندارد (توصيه سطح U).
درمان جراحي
چه زماني بايد جراحي را براي درمان نورالژي تري‌ژمينال در نظر گرفت؟
هرچند که شواهد محدودي وجود دارد که نشان دهند بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال که تحت جراحي قرار گرفتند، پيش از آن جراحي را ترجيح داده باشند، داده‌هاي کافي براي توصيه به اينکه چه زماني جراحي توصيه شود وجود ندارد (توصيه سطح U).
کدام تکنيک‌هاي جراحي طولاني‌ترين دوره عاري از درد را با کمترين عوارض و کيفيت خوب زندگي در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال فراهم مي‌کند؟
مداخلات از طريق پوست بر روي گانگليون گاسرين (gasserian)، جراحي با چاقوي گاما و فشاربرداري ميکروواسکولار احتمالا در درمان نورالژي تري‌ژمينال موثر هستند (توصيه سطح C). شواهد براي استفاده از تکنيک‌هاي محيطي، منفي يا ناکافي است (توصيه سطح U). بيماراني که تحت فشاربرداري ميکروواسکولار قرار مي‌گيرند، دوره طولاني‌تري از کنترل درد را نسبت به بيماراني دارند که تحت ساير مداخلات جراحي قرار گرفته‌اند. هرچند که فقدان مقايسه‌هاي مستقيم از هر نوع نتيجه‌گيري رسمي در مورد اثربخشي جراحي جلوگيري مي‌کند (توصيه سطح U).
چه تکنيک‌هاي جراحي بايد در بيماران مبتلا به MS به کار گرفته شوند؟
شواهد کافي در مورد اثربخشي درمان جراحي در نورالژي ژمينال در بيماران مبتلا به MS وجود ندارد (توصيه سطح U).
به‌کارگيري شواهد
ارزيابي تشخيصي اوليه در بيماران مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال بر ويژگي‌هاي باليني شناخته شده براي تشخيص بيماران داراي انواع علايم (يعني وجود اختلالات حسي تري‌ژمينال و درگيري دوطرفه) متمرکز است. اگر پزشک به نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار شک داشته باشد، آزمايش‌هاي بيشتري بايد انجام شود. آزمون رفلکس تري‌ژمينال يا MRI قدم معقول بعدي است. هرچند که با توجه به دقت نسبتا بالاي تشخيصي رفلکس‌هاي غيرطبيعي تري‌ژمينال، MRI احتمالا با وجود رفلکس‌هاي طبيعي تري‌ژمينال ضروري نيست.
اگر درمان خط اول (يعني کاربامازپين يا اکس‌کاربازپين) شکست بخورد، پزشکان ممکن است درمان افزون‌تر با لاموتريژين يا باکلوفن را در نظر بگيرند. اثر ساير داروها استفاده شده رايج در درد نوروپاتيک مشخص نشده است. مطالعه‌اي وجود ندارد که به طور مستقيم درمان چند دارويي را با درمان تک دارويي مقايسه کرده باشد.
وقتي که نورالژي تري‌ژمينال نسبت به درمان دارويي مقاوم باشد، ارجاع براي جراحي مناسب خواهد بود.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳