خانمي 25 ساله به علت قطع عادت ماهيانه خود از 10 ماه قبل و به دنبال قطع مصرف داروهاي ضد بارداري خوراکي به پزشک خانواده خود مراجعه مي‌کند. بيمار سابقه ژنيکولوژيک قابل توجهي نداشته و هيچگاه باردار نشده است. بيمار بيش از مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي به مدت 2 سال، دوره‌هاي قاعدگي منظم 28 روزه داشته است. شاخص توده بدن (BMI) وي معادل 5/19 است. هر چند بيمار در حال حاضر برنامه‌اي براي بچه‌دار شدن ندارد اما درباره تاثير اين مشکل بر قابليت باروري بعدي خود و نيز وجود يک اختلال زمينه‌اي جدي نگران است.

قدم بعدي چيست؟
آمنوره اوليه به معني عدم شروع چرخه‌هاي قاعدگي تا سن 16 سالگي (يا عدم بروز ويژگي‌هاي جنسي ثانويه تا سن 14 سالگي) است در حالي که آمنوره ثانويه به صورت قطع چرخه‌هاي قاعدگي منظم تثبيت شده براي مدت 6 ماه يا بيشتر تعريف مي‌شود. بسياري از علل آمنوره اوليه و ثانويه مشابه هستند و بنابراين در مراقبت‌هاي اوليه، ارزيابي‌هاي آغازين براي هر دو مشکل يکسان است.
شايع‌ترين علل آمنوره عبارتند از: آمنوره هيپوتالاموسي (34 موارد)، سندرم تخمدان پلي کيستيک (28 موارد)، ‌هيپرپرولاکتينمي (14 موارد) و نارسايي زودرس تخمدان (12 موارد). عوامل آناتوميک 7 موارد را به خود اختصاص مي‌دهند. در جمعيت عمومي ميزان شيوع آمنوره ثانويه 4-3 و ميزان شيوع آمنوره اوليه 3/0 است؛ با اين حال ميزان شيوع آمنوره در زناني که باروري غيرطبيعي دارند تا 20-10 و در زنان ورزشکار حرفه‌اي تا 44 گزارش شده است.
در گرفتن شرح حال بايد به طول مدت آمنوره، سابقه پيشگيري از بارداري، ميزان فعاليت فيزيکي، ‌کاهش يا افزايش وزن، عادات تغذيه‌اي، حوادث استرس‌زاي اخير،‌ وجود گالاکتوره، هيرسوتيسم (و ساير نشانه‌هاي هيپرآندروژنيسم) و علايم وازوموتور توجه شود. اخذ سابقه دارويي کامل ضروري است زيرا بسياري از داروها مانند آنتي‌سايکوتيک‌هاي فنوتيازيني يا درمان قبلي با داروهاي سيتوتوکسيک مي‌تواند باعث نامنظمي در چرخه‌هاي قاعدگي يا آمنوره شوند. معاينه پايه دستگاه تناسلي در موارد آمنوره اوليه براي رد اختلالات ساختاري سودمند است.
اندازه‌گيري سطوح هورموني مي‌تواند در تشخيص و درمان اوليه بيشتر موارد آمنوره کمک کننده واقع شود. هدف از اين اقدام يافتن نقص احتمال در محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز و شناسايي بيماراني است که نيازمند ارجاع به متخصص هستند.

گنادوتروفين جفتي انساني (hCG)
سطح ادراري يا سرمي hCG بايد اندازه‌گيري شود زيرا رد کردن بارداري، اولين بررسي تشخيصي پايه در تمام موارد آمنوره ثانويه و برخي موارد آمنوره اوليه است.

گنادوتروفين‌هاي سرمي
اندازه‌گيري گنادوتروفين‌هاي سرمي (LH، FSH) به افتراق علل هيپوتالاموسي ـ‌ هيپوفيزي از علل اوليه تخمداني کمک خواهد کرد.
پايين بودن غلظت گنادوتروفين‌ها نشان دهنده علل هيپوتالاموسي آمنوره است که اغلب در همراهي با استرس يا فعاليت جسماني شديد يا کاهش وزن همراه با اختلالات خوردن يا بدون آن مشاهده مي‌شود. در موارد همراه با تغيير وزن يا فعاليت جسماني شديد ممکن است سطح سرمي گنادوتروفين‌ها طبيعي باشد و شرح حال کامل مي‌تواند سرنخ‌هاي تشخيصي مهمي به دست بدهد. کاهش وزن تشخيص داده نشده در زمان مصرف قرص‌هاي ضدبارداري خوراکي مي‌تواند پس از توقف مصرف اين داروها باعث آمنوره شود.
بالا بودن غلظت سرمي گنادوتروفين‌ها در يک خانم غيريائسه نشان‌دهنده نارسايي زود‌رس تخمدان(1) (POF) است. در صورتي که غلظت FSH در يک خانم زير 40 سال مبتلا به آمنوره ثانويه بيش از L/IU‌20 (محدوده طبيعي: L/IU 5-0) باشد نشان دهنده نارسايي زودرس تخمدان خواهد بود که 1 از زنان را مبتلا مي‌سازد. در اين افراد جايگزيني استروژن بايد براي کنترل علايم وازوموتور و حفظ تراکم استخواني انجام شود. زنان زير 30 سال و آن دسته از بيماران که درباره باروري بعدي خود نگران هستند بايد براي انجام کاريوتايپ ارجاع شوند.

پرولاکتين
در 5/7 از زنان مبتلا به آمنوره ممکن است غلظت پرولاکتين افزايش يافته باشد. پرولاکتين مي‌تواند در صورت بروز حوادث استرس‌زا، در هيپوتيروييدي اوليه و به دنبال مصرف برخي داروها (فنوتيازين‌ها، دومپريدون و متوکلوپراميد) بالاتر از مقادير طبيعي (بيش از L/mIU 600 در يک زن غيرباردار طبيعي) باشد. هيپرپرولاکتينمي خفيف يا متوسط بايد با نمونه‌گيري مجدد مورد تاييد قرار گيرد و ماکروپرولاکتينمي نيز بايد رد شود. غلظت‌هاي بيش از L/‌IU‌1000 ممکن است نشان‌دهنده وجود يک آدنوم هيپوفيز ترشح‌کننده پرولاکتين باشند؛ اين بيماران بايد براي ارزيابي‌هاي بيشتر و تصويربرداري از هيپوفيز ارجاع شوند.

وضعيت آندروژن
سندرم تخمدان پلي‌کيستيک تا 30 از زنان مبتلا به آمنوره ثانويه را مبتلا مي‌کند و مي‌تواند علت آمنوره اوليه نيز باشد. هيپرآندروژنمي در 80-60 از زنان مبتلا به آمنوره ثانويه ديده مي‌شود. شاخص آندروژن آزاد که يک سنجه غيرمستقيم از زيست ـ فراهمي تستوسترون است در مواردي که سطح گلوبولين متصل‌شونده به هورمون‌هاي جنسي سرکوب مي‌شود، افزايش مي‌يابد. از اين رو مصرف قرص‌هاي ضدبارداري خوراکي مي‌تواند باعث کاهش غلظت تستوسترون آزاد شود در حالي که مقاومت به انسولين يا چاقي، افزايش تستوسترون آزاد را به دنبال دارد. ارزيابي وضعيت آندروژن با استفاده از شاخص آندروژن آزاد (تستوسترون تام ضرب در 100 تقسيم بر گلوبولين متصل شونده به هورمون‌هاي جنسي) در زنان مبتلا به آمنوره با يا بدون هيپرآندروژنيسم باليني همراه، قادر به افتراق زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلي‌کيستيک خواهد بود (کادر 1).
غلظت تستوسترون بيش از L/nmol 5 (محدوده طبيعي در زنان: L/nmol 1/4-0) مي‌تواند نشان‌دهنده وجود يک تومور ترشح‌کننده آندروژن يا هيپرپلازي مادرزادي آدرنال ديررس باشد و ارجاع براي ارزيابي‌هاي بيشتر را ضروري سازد.

استراديول
غلظت استراديول در آمنوره هيپوتالاموسي يا نارسايي زودرس تخمدان، پايين يا غيرقابل رديابي است و ممکن است در هيپرپرولاکتينمي نيز پايين باشد. ارزيابي استراديول درون‌زاد براي تشخيص ضروري نيست زيرا حتي در بيماران مبتلا به نارسايي زود‌رس تخمدان ممکن است سطح آن نوسانات قابل توجهي داشته باشد؛ با اين حال غلظت استراديول در فرآيند درمان آمنوره نقش مهمي دارد. جايگزيني استروژن براي پيشگيري از عوارض بلندمدت هيپواستروژنيسم و نيز کنترل علايم بايد مدنظر قرار گيرد. استراديول مي‌تواند در اوايل فاز فوليکولي چرخه قاعدگي طبيعي نيز پايين باشد.
ارزيابي دقيق‌تر غلظت استروژن درون‌زاد با استفاده از آزمون مواجهه با پروژسترون امکان‌پذير است. در صورتي که پس از يک دوره کوتاه مصرف پروژسترون، خونريزي واژينال رخ ندهد، تشخيص‌هاي مطرح شده عبارت خواهند بود از انسداد خروجي رحم يا هيپواستروژنمي.

کارکرد تيروييد
هيپرتيروييدي و هيپوتيروييدي مي‌توانند باعث آمنوره و عدم تخمک‌گذاري شوند. هيپوتيروييدي تحت‌باليني نيز مي‌تواند باعث آمنوره گردد. در تقريبا 4 از زنان مبتلا به آمنوره ممکن است کارکرد تيروييد غيرطبيعي باشد. کارکرد تيروييد بايد در موارد اثبات شده نارسايي زودرس تخمدان نيز مورد ارزيابي قرار گيرد زيرا تا 40? از موارد نارسايي زود‌رس تخمدان با اختلالات خودايمني همراهي دارند.

جمع‌بندي
در بيمار مورد بحث، ارزيابي‌هاي اوليه نشان‌دهنده غلظت FSH معادل L/IU 0/2 (محدوده طبيعي: L/IU 5-0) و غلظت استراديول L/pmol 65 وL/pmol ‌80 (محدوده طبيعي: L/pmol  1000-150) در دو اندازه‌گيري مختلف با فاصله دوهفته بود. سطح پرولاکتين، شاخص آندروژن آزاد و کارکرد تيروييد طبيعي بودند. ترکيب غلظت نسبتا پايين FSH و غلظت پايين استراديول بيانگر وجود اختلال کارکرد هيپوتالاموس يا هيپوفيز به عنوان علت آمنوره بود. بررسي‌هاي بيشتر نشان داد که بيمار يک دونده حرفه‌اي است که ظرف 2 سال گذشته به طور منظم براي مسابقات دوي ماراتن تمرين داشته است. شواهدي از ابتلاي بيمار به اختلالات خوردن وجود نداشت.
ظرف چند ماه بعد و به کمک راهنمايي‌هاي تغذيه‌اي براي افزايش انرژي دريافتي و کاهش همزمان شدت و مدت تمرينات ورزشي،‌ درصد چربي بدن بيمار به تدريج افزايش يافت و چرخه‌هاي منظم قاعدگي از سر گرفته شد.
در اين بيمار يک عامل بالقوه واضح براي اختلال کارکرد هيپوتالاموس وجود داشته که با توجه به انگيزه بيمار اصلاح آن نسبتا آسان بوده است. در مواردي که آمنوره ناشي از فعاليت ورزشي است، کاهش مدت زمان تمرينات به ميزان 20 - 10 مي‌تواند براي بازگرداندن چرخه‌هاي قاعدگي کافي باشد. آمنوره «پس از مصرف قرص‌هاي پيشگيري از بارداري که بيش از 6 ماه به طول بينجامد احتمالا وجود يک نقص زمينه‌اي همزمان را نشان مي‌دهد و نيازمند ارزيابي‌هاي بيشتر است. در بيمار مورد بحث تاثير کاهش وزن بر کارکرد هيپوتالاموس به علت مصرف همزمان قرص‌هاي ضدبارداري پنهان شده بود.
در مواردي که تشخيص يا درمان، ناواضح است بايد بيمار را به متخصص ارجاع داد. نگراني‌هاي اصلي بيماران نيز بايد مورد توجه قرار گيرد؛ در صورتي که در بيمار مورد بحث، مساله  باروري نگراني فعلي وي به شمار مي‌رفت، ارجاع زودتر او به متخصص زنان يا غدد ضروري بود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۵