حساسيت به پروتئين شير گاو
حساسيت به (پروتئين) شير گاو يک پاسخ ايمني به پروتئين‌هاي شير گاو است که بيشتر در سال‌هاي نخست زندگي ديده مي‌شود.
اين وضعيت تظاهرات گوناگوني دارد. اين حساسيت را مي‌توان به طور کلي به دو نوع بيماري با واسطه IgE (واکنش بيش حساسيتي نوع 1) و بيماري بدون واسطه IgE (معمولا واکنش بيش حساسيتي نوع 4) که گاه از آن به عنوان عدم تحمل (پروتئين) شير گاو ياد مي‌شود، تقسيم کرد. تفاوت اين دو حالت در تظاهرات باليني، آزمون‌هاي تشخيصي و پيش‌آگهي است؛ براي مثال، بيش‌حساسيتي نوع 1 به طور معمول خيلي زود بروز کرده، با علايمي‌نظير کهير، ويز و استفراغ همراه است؛ علايم بيماري بدون واسطه IgE اغلب با تاخير همراه بوده و متغير است، هر چند که بيشتر پوست و دستگاه گوارش را درگير مي‌کند. با اين همه، اين دو وضعيت با يکديگر همپوشاني دارند.
نقص در کجاست؟
در يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر بزرگ در بدو تولد روي 2138 خانواده از نظر حساسيت به شير گاو و تخم‌مرغ، در بيش از يک‌سوم کودکان با واکنش‌هاي تاييد شده، محدوديت مناسب رژيم غذايي رعايت نمي‌شد. تنها 54 درصد از والدين 206 کودک با حساسيت مشاهده شده (از سوي والدين) اين مساله را با پزشک در ميان گذاشته بودند، و يک‌پنجم محدويت‌هاي اعمال شده از سوي والدين، نامناسب بود. مراجعه به سرويس‌هاي پزشکي وجود نداشت؛ اين مساله به همراه علل گوناگون و متفاوت تظاهرات و روش‌هاي تشخيصي مختلف احتمالا منجر به کمتر تشخيص دادن اين حساسيت‌ها مي‌شود.
چرا اين مساله اهميت دارد؟
حساسيت به شير گاو مي‌تواند تظاهرات بسيار شديد و مختلفي داشته باشد، که چه به صورت مستقيم يا غيرمستقيم به دنبال درمان نامناسب ايجاد مي‌شود. محدوديت نامناسب رژيم غذايي بدون نظارت پزشکي و تغذيه‌اي مي‌تواند به دليل مصرف ناکافي عناصر غذايي، به ويژه کلسيم، سبب بروز عوارضي در کودک يا مادر (يا هر دو) شود. در موارد شديد اين مساله مي‌تواند به بروز راشيتيسم بينجامد. در موارد حاد، حساسيت به شير گاو با واسطه IgE مي‌تواند سبب بروز آنافيلاکسي، هيپوکسي و شوک شود. در موارد مزمن، هر يک از انواع اين حساسيت مي‌تواند به بروز کم‌خوني، هيپوآلبومينمي، اختلال رشد منجر شود.
تشخيص دقيق و جلب مشارکت خانواده‌ها، براي رسيدن به نتيجه مطلوب در کودکان مبتلا به حساسيت تاييد شده يا مشاهده شده از سوي والدين ضروري است. کوتاهي در اين مساله سبب مراجعه خانواده‌ها به مراکز درماني غيرمعتبر پزشکي يا غيرپزشکي مي‌شود که آزمايش‌هاي نامناسبي را درخواست کرده و رژيم‌هاي غذايي نامناسبي را تجويز مي‌کنند.
چگونه اين حساسيت را تشخيص دهيم؟
تظاهرات باليني
حساسيت به شير گاو گستره وسيعي از تظاهرات باليني را در بر مي‌گيرد که از حساسيت نسبتا خوش‌خيم تا موارد تهديدکننده حيات بيمار متغير است. علايم معمولا طي ماه اول زندگي يا در هفته اول تغذيه با شيرخشک‌هاي با پايه شير گاو شروع مي‌شوند. معمولا بيش از يک دستگاه در بدن درگير مي‌شود؛ اغلب پوست (70-50 ؛ کهير يا درماتيت آتوپيک)، دستگاه گوارش (60-50 ؛ تهوع، استفراغ، اسهال، يا کوليک) و دستگاه تنفس (30-20 ؛ رينوکونژونکتيويت يا ويز). کادر 1 تظاهرات مطرح کننده حساسيت به شير گاو را نشان مي‌دهد. شيرخواران بدون علايم کلاسيک بيش‌حساسيتي نوع 1 با شروع زودهنگام (کهير، ويز، استفراغ و بيقراري) با مجموعه‌اي از علايم طي چند ساعت تا چند روز پس از مصرف شير (مانند بيمار شماره 2) يا با تابلوي تظاهرات شايع شيرخواران (کادر 2) مراجعه مي‌کنند. برخلاف شيرخواران دچار بيش حساسيتي نوع 1، اين شيرخواران اغلب از نظر IgE منفي هستند. تشخيص آنها دشوار است و در کودکاني که با علايم پيچيده با علت نامعلوم مراجعه مي‌کنند بايد ارجاع به متخصص را در نظر گرفت.
آزمون‌هاي تشخيصي
تشخيص حساسيت به شير گاو مبتني بر حذف کامل آن از رژيم غذايي و آزمون مواجهه تغذيه‌اي است. در شيرخواراني که فقط از شير مادر تغذيه مي‌شوند، شير گاو بايد به طور کامل از رژيم غذايي مادر حذف شود. پس از حذف آن، تشخيص بايد با آزمون مواجهه تغذيه‌اي تاييد شود که بايد تحت نظر متخصص انجام شود. در شيرخواراني که در معرض خطر واکنش‌هاي شديد هستند يا سابقه آن را دارند (واکنش‌هاي شديد قبلي، آزمون IgE اختصاصي مثبت، وجود همزمان آسم، يا انتروکوليت)، اين کار بايد در بيمارستان و با وجود امکانات کافي براي احيا انجام شود.
در بيماري که سابقه‌اي مبني بر بيش‌حساسيتي نوع 1 دارد، آزمايش IgE اختصاصي ( که در گذشته با عنوان آزمايش IgE RAST شناخته مي‌شد) يا ارجاع به متخصص براي آزمون سوزني پوست (Prick test) مفيد است (آزمايش IgE اختصاصي: ارزش اخباري مثبت = 95-90 ؛ آزمون سوزني پوست: ارزش اخباري منفي>95، ارزش اخباري مثبت < 50). اين کار مي‌تواند انجام آزمون مواجهه تغذيه‌اي را تا بهبود احتمالي يا بهتر شدن آزمايش‌ها به تاخير اندازد. با وجود اينکه منفي شدن اين آزمايش‌ها تا حد زيادي حساسيت با واسطه IgE را رد مي‌کند، احتمال وجود حساسيت بدون واسطه IgE را منتفي نمي‌سازد. نقش آزمون برچسب (patch test) براي آتوپي در تشخيص حساسيت به شير گاو نامشخص است.
عدم تحمل لاکتوز، که به صورت اسهال حجيم آبکي و شل پس از خوردن شير گاو (حاوي لاکتوز) بروز مي‌کند، بايد به عنوان يکي از تشخيص‌هاي افتراقي در نظر گرفته شود.
بيماران دچار علايم شديد، يا کساني که تشخيص بيماري در آنها مبهم است بايد براي انجام بررسي‌هاي بيشتر و درمان، به يک متخصص (آلرژي، پوست، گوارش کودکان يا داخلي کودکان) ارجاع شوند.
چگونه بايد اين وضعيت را درمان کرد؟
کليد اصلي درمان، حذف کامل پروتئين‌هاي شير گاو از رژيم غذايي بيمار يا مادر (يا هر دو) است. شير خشک‌هاي بسيار هيدروليزه، اساس چنين رژيم‌هايي را تشکيل مي‌دهند، هر چند که حدود 10 از بيماران، آن را تحمل نکرده، به شيرخشک‌هاي آمينواسيدي نياز پيدا مي‌کنند. شير خشک‌هاي پستانداران ديگر، شير سويا يا برنج توصيه نمي‌شوند زيرا اثر متقاطع آنتي‌ژني زيادي دارند. مواد غذايي خشک نيز بايد عاري از لبنيات باشند. انجام مشاوره و حمايت‌هاي تغذيه‌اي براي اطمينان از مصرف کافي مواد مغذي لازم براي کودک و مادر با اهميت است.
علايم را مي‌توان با درمان‌هاي موضعي يا سيستميک (مانند امولينت‌ها و آنتي‌هيستامين‌ها) درمان کرد. بيماران در معرض خطر آنافيلاکسي به سرنگ‌هاي خودکار آدرنالين و آموزش درباره چگونگي استفاده از آن نياز دارند.
آزمون مواجهه تغذيه‌اي (معمولا از سن 12 ماهگي) بخش مهمي از درمان را تشکيل مي‌دهد، هر چند که زمان آن را مي‌توان بر اساس نوع مورد و شدت آن تعيين کرد. پيگيري مطالعات همگروهي بزرگ هنگام تولد نشان داده است که حساسيت به شير گاو معمولا طي چند سال اول زندگي برطرف مي‌شود و 75-60 بيماران طي 2 سال اول زندگي و 87-84 آنان ظرف 3 سال به شير گاو مقاوم مي‌شوند. حساسيت ممکن است در شيرخواران دچار بيماري با واسطه IgE باقي بماند و با بروز ديگر حالت‌هاي آتوپيک همراه گردد. پس از دستيابي به نتيجه منفي آزمون مواجهه تغذيه‌اي مي‌توان رژيم غذايي طبيعي را به تدريج برقرار کرد.
پيشگيري
راهبردهاي پيشگيري از بروز حساسيت به شير گاو به شدت مورد توجه قرار گرفته است. راهبردهاي آکادمي طب کودکان آمريکا و آکادمي آلرژي و ايمونولوژي باليني اروپا به شواهدي دست يافته است که نشان مي‌دهد تغذيه انحصاري با شير مادر يا استفاده از شيرخشک‌هاي بسيار هيدروليزه، در همراهي با خودداري از مصرف مواد غذايي حاوي لبنيات براي 6-4 ماه اول زندگي از ميزان بروز بيماري در شيرخواراني که در معرض خطر زيادي براي ابتلا به حساسيت به شير هستند (کساني که خويشاوند درجه يک با تشخيص طبي بيماري آتوپيک دارند) مي‌کاهد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۵