پزشکی بالینی

در معاينه بيمار از لحاظ باليني حال عمومي خوبي داشت و شواهدي از ديسترس، رنگ پريدگي و زردي در وي مشاهده نمي‌شد. دماي بدن ^OC‌8/36، فشارخون mmHg 72/118، سرعت نبض 74 بار در دقيقه و ميزان اشباع اکسيژن هنگام تنفس در هواي اتاق 95 بود. در معاينه قلبي ـ عروقي و تنفسي نکته‌اي غيرطبيعي وجود نداشت. شکم نرم و بدون اتساع، تندرنس، توده و ارگانومگالي بود. تندرنس در زاويه دنده ـ مهره‌اي و سوپراپوبيک وجود نداشت و روي شريان کليه برويي سمع نمي‌شد. شواهدي از راش يا اختلال عضلاني ـ استخواني نيز مشاهده نمي‌گرديد.

نتايج آزمون‌هاي آزمايشگاهي به قرار ذيل بود (مقادير طبيعي در داخل پرانتز آورده شده است): شمارش گويچه‌هاي سفيد طبيعي بدون شواهد ائوزينوفيلي محيطي، کراتينين mg/dL 5/1 (4/1 – 9/0)، mg/L :CRP 2/99 (0/8 يا کمتر)، سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز (ESR) 11 ميلي‌متر در ساعت (22-0)، سرعت تصفيه گلومرولي تخميني (eGFR) معادل 57 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي هر 73/1 متر‌مربع از سطح بدن و نسبت همسان شده بين‌المللي (INR) معادل 0/1. آزمايش ادرار با استفاده از آزمون نواري (dipstick) نشان دهنده وجود کتون به مقادير جزيي، +3 پروتئين،‌+1 بيلي‌روبين و +3 خون مخفي بود. در آزمايش ادرار اوليه رنگ ادرار قرمز و غلظت پروتئين mg/dL 3100 بود و مقادير زيادي هموگلوبين در آن مشاهده مي‌شد. بررسي ميکروسکوپي نشان دهنده وجود بيش از 100 گويچه قرمز در هر زمينه ميکروسکوپي با بزرگ‌نمايي بالا (HPF) با بيش از 25 گويچه قرمز ديس‌مورفيک و بدون شواهدي از وجود ائوزينوفيل در ادرار بود. راديوگرافي قفسه سينه وجود افيوژن خفيف دوطرفه پلور و آتلکتازي در قسمت تحتاني ريه چپ پشت قلب را نشان مي‌داد.سي‌تي‌اسکن شکم و لگن براساس تنظيمات سنگ کليه انجام گرفت که شواهدي از وجود سنگ در آن ديده نمي‌شد.

الف ـ نفروپاتي ناشي از ماده حاجب

ب ـ سنگ ادراري

پ ـ تروما به پهلو

ت ـ بدخيمي مثانه

ث ـ گلومرولونفريت

نفروپاتي ماده حاجب به صورت بروز نارسايي حاد کليه ظرف مدت 24 ساعت پس از مواجهه با ماده حاجب تزريقي تعريف مي‌شود که به صورت افزايش سطح کراتينين تظاهر مي‌يابد. اين وضعيت در بيمار فوق‌الذکر که هنگام انجام سي‌تي‌اسکن شکم و لگن ماده حاجب دريافت نکرده بود غيرمحتمل به نظر مي‌رسد. سنگ ادراري و تروما نيز از علل شايع درد پهلو همراه با هماچوري هستند اما اين بيماري‌ها معمولا خونريزي پس از گلومرول ايجاد مي‌کنند و بنابراين باعث هماچوري ماکروسکوپي همراه با مورفولوژي طبيعي گويچه‌هاي قرمز (عدم مشاهده گويچه‌هاي قرمز ديس‌مورفيک) مي‌شوند. اين 2 بيماري به ترتيب براساس يافته‌هاي سي‌تي‌اسکن و فقدان سابقه تروماي اخير کنار گذاشته شدند (حساسيت و ويژگي سي‌تي‌اسکن بدون تزريق براي تشخيص سنگ ادراري به ترتيب معادل 96 و 97 است). بدخيمي‌هاي مثانه معمولا به صورت هماچوري بدون درد با مورفولوژي طبيعي گويچه‌هاي قرمز در مردان سيگاري بالاي 60 سال تظاهر مي‌يابند. اين بدخيمي‌ها با مواجهه طولاني مدت با آريلامين‌ها و هيدروکربن‌هاي پلي آروماتيک که معمولا در صنايع لاستيک و پلاستيک به کار مي‌روند، همراهي دارند.

گلومرولونفريت‌ها با رسوب ادراري فعال (وجود بيش از 5 گويچه قرمز و سفيد در هر زمينه ميکروسکوپي با بزرگ‌نمايي بالا و يا حداقل يک کست سلولي) با يا بدون نارسايي کليه تظاهر مي‌يابند. گويچه‌هاي قرمز ديس‌مورفيک در اختلالات گلومرولي مشاهده مي‌شوند که در آنها ايجاد حباب، برجستگي و نقايص جزيي در ديواره گويچه‌هاي قرمز باعث ايجاد اشکال مختلف گويچه‌هاي قرمز در ادرار مي‌شود. گلومرولونفريت محتمل‌ترين علت مشاهده مقادير زيادي گويچه قرمز ديس‌مورفيک (بيش از 25) در ادرار بيماران به شمار مي‌رود.

بيمار با تشخيص احتمالي گلومرولونفريت در بخش بستري و درمان با پالس متيل‌پردنيزولون با دوز بالا آغاز شد. آزمون‌هاي سرولوژيک از نظر بيماري‌هاي خودايمني درخواست شد.

الف ـ IgA نفروپاتي

ب ـ گرانولوماتوز وگنر

پ ـ نفريت بينابيني حاد

ت ـ نفريت لوپوسي

ث ـ گلومرولونفريت پس از عفونت

IgA نفروپاتي شايع‌ترين علت گلومرولونفريت اوليه در کشورهاي غربي است که به علت رسوب IgA در گلومرول‌ها ايجاد مي‌شود. هماچوري واضح پس از عفونت تنفسي فوقاني شايع‌ترين تظاهر اين بيماري است. هر چند اين بيمار با پروتئينوري، رسوب ادراري فعال و نارسايي کليه مراجعه کرد، يافته‌هاي آزمايشگاهي با يک پاسخ التهابي سيستميک (افزايش CRP و ESR) همراه با شواهد راديوگرافيک درگيري ريوي، مطرح کننده وجود يک بيماري سيستميک‌تر هستند.

گرانولوماتوز وگنر يک واسکوليت سيستميک است که معمولا باعث درگيري شريان‌هاي متوسط و کوچک مي‌شود و اغلب مجاري تنفسي و کليه‌ها را گرفتار مي‌کند. فقدان علايم تنفسي، درد مفاصل و راش واسکوليتي به ضرر اين تشخيص هستند.

نفريت بينابيني حاد يک واکنشي آلرژيک است که اغلب به علت مصرف داروها ايجاد مي‌شود. شروع اين مشکل از چند روز تا چند هفته پس از مواجهه با عامل مسبب متفاوت است. بيماران معمولا با راش‌ پوستي، تب يا ائوزينوفيلي مراجعه مي‌کنند. تظاهرات آزمايشگاهي مشتمل بر نارسايي حاد کليه، پروتئينوري (ترشح تام پروتئين کمتر از 1 گرم در 24 ساعت) و وجود گويچه‌هاي سفيد و قرمز و کست گويچه‌هاي سفيد در رسوب ادراري است. با توجه به يافته‌هاي آزمايش ادرار، درگيري ريه و فقدان راش، تب و ائوزينوفيلي يا ائوزينوفيلوري، تشخيص نفريت بينابيني حاد در اين بيمار غيرمحتمل به نظر مي‌رسد. اگرچه همراهي مصرف سيپروفلوکساسين با نفريت بينابيني حاد گزارش شده است، علايم اين بيماري پيش از مصرف سيپروفلوکساسين ايجاد شده بودند.

نفريت لوپوسي يافته شايعي در بيماران مبتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک (SLE) است که به صورت رسوب ادراري‌ فعال که معمولا متشکل از هماچوري،‌پيوري کست‌هاي سلولي (خصوصا گويچه‌هاي قرمز) است و نيز پروتئينوري با يا بدون تغيير در کارکرد کليه تظاهر مي‌يابد. در اين بيمار رسوب ادراري فعال و نشانه‌هاي سروزيت (افيوژن پلور) که در بيماران مبتلا به SLE شايع هستند، ‌وجود داشته است.

گلومرولونفريت پس از عفونت، به علت عفونت با سوش‌هاي خاص از استرپتوکوک بتا هموليتيک گروه A ايجاد مي‌شود و تظاهرات کليوي آن اغلب پس از بروز علايم فارنژيت يا عفونت پوستي (زردزخم) و به ترتيب پس از گذشت يک دوره نهفته 10 و 21 روزه از عفونت تا هماچوري، ظاهر مي‌گردد. در اين بيمار سابقه عفونت تنفسي فوقاني يا عفونت پوستي وجود نداشته است.

يافته‌هاي سرولوژيک از نظر آنتي‌بادي ضد هسته (ANA) (بيش از 12 واحد [طبيعي: کمتر از 1 واحد]) و آنتي بادي ضد DNA دو رشته‌ايIU 115 [کمتر از 25: منفي، IU 59-25: مختصرا مثبت، IU 200-60: مثبت، بيش از 200: قويا مثبت]) مثبت و از نظر پروتئيناز -3 و آنتي‌استرپتوليزين که به ترتيب نشان‌دهنده گرانولوماتوز وگنر و گلومرولونفريت پس از عفونت هستند منفي بود. جمع‌آوري ادرار 24 ساعته وجود پروتئينوري (ترشح تام پروتئين 12 گرم در 24 ساعت) را نشان مي‌داد. با توجه به وجود 4 معيار از معيارهاي تشخيصي SLE (افيوژن پلور، ترشح تام پروتئين بيش از 5/0 گرم در 24 ساعت و مثبت بودن تيترهاي anti-ds DNA و ANA) تشخيص SLE محتمل‌ترين تشخيص در نظر گرفته شد.

الف ـ بيوپسي کليه

ب ـ درمان با مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACE)

پ ـ ادامه درمان طولاني‌مدت با دوز بالاي کورتيکواستروييد

ت ـ درمان با هيدروکسي کلروکين

ث ـ سيکلوفسفاميد وريدي يک ماه در ميان همراه با پردنيزون خوراکي

داشتن تشخيص دقيق براي انتخاب درمان بهينه اهميت بسيار زيادي دارد زيرا بسته به نوع و شدت آسيب کليه نوع درمان متفاوت خواهد بود. براي تعيين نوع درگيري کليه و ميزان بروز تغييرات غيرقابل برگشت که پيش‌بيني کننده پيش‌آگهي کليوي درازمدت و احتمال پاسخ به درمان هستند، به بيوپسي کليه نياز است.

مهارکننده‌هاي ACE که اساس درمان پرفشاري خون در بيماران مبتلا به نارسايي کليه پروتئينوريک در نظر گرفته مي‌شوند اغلب به علت تاثير ضدپروتئينوري خود در بيماران داراي فشارخون طبيعي نيز مورد استفاده قرار مي‌گيرند.

کورتيکواستروييدها داروهاي موثري براي سرکوب ايمني هستند که در دوزهاي بالا و به صورت رژيم‌هاي پالس وريدي براي القاي سريع سرکوب ايمني مورد استفاده قرار مي‌گيرند. در رژيم‌هاي طولاني‌مدت از پردنيزون همراه با داروهاي کاهنده دوز کورتيکواستروييد مثل سيکلوفسفاميد، مايکوفنولات، آزاتيوپرين و تاکروليموس براي کاستن از دامنه عوارض جانبي استفاده مي‌شود.

درمان با هيدروکسي کلروکين بيش از همه براي تظاهرات پوستي و عضلاني ـ اسکلتي لوپوس استفاده مي‌شود و اين دارو، درمان انتخابي درگيري دستگاه عصبي مرکزي و کليه به شمار نمي‌رود. سيکلوفسفاميد در ترکيب با دوز پايين پردنيزون در مقايسه با پردنيزون خوراکي به تنهايي، با ميزان بالاي سرکوب بيماري و ميزان اندک نشانگان نفروتيک طول کشيده همراهي داشته است. با اين حال با توجه به سميت و عوارض جانبي (مثل ناباروري) سيکلوفسفاميد در بيماران مبتلا به نفريت لوپوسي، استفاده از اين دارو صرفا پس از اثبات اثربخشي درمان با توجه به يافته‌هاي بيوپسي کليه، آغاز مي‌شود.

بيوپسي کليه تحت هدايت سونوگرافي انجام گرفت و براساس آن بيمار مبتلا به نفروپاتي مامبرانوي کلاس 5 نفريت لوپوسي (براساس طبقه‌بندي سال 2004 جامعه بين‌المللي نفرولوژي⁽¹⁾ و جامعه پاتولوژي کليه⁽²⁾) تشخيص داده شد.

رنگ‌آميزي ايمونوفلورسان قويا از نظر کمپلمان‌ها، ايمونوگلوبولين‌ها و زنجيره‌هاي سبک کاپا و لاندا مثبت بود.

ظرف 48 ساعت پس از بيوپسي، بيمار دچار تنگي نفس، بدون سرفه يا درد قفسه سينه شد. دماي بدن 8^OC/36، فشارخون mmHg 84/130، سرعت ضربان قلب 86 ضربه در دقيقه و ميزان اشباع اکسيژن در حالي که بيمار از هواي اتاق تنفس مي‌کرد معادل 92 بود. صداهاي تنفسي در قسمت تحتاني ريه راست شنيده نمي‌شدند اما سمع ريه در ساير نواحي آن پاک بود. صداهاي قلبي طبيعي بودند و شواهدي از افزايش فشار وريد ژوگولار يا ادم محيطي مشاهده نمي‌شد. نوار قلب اختلالي را نشان نمي‌داد. راديوگرافي مجدد قفسه سينه در مقايسه با راديوگرافي قبلي، نشان‌دهنده افزايش افيوژن پلورسمت راست تا مقادير متوسط همراه با کاهش حجم لوب تحتاني ريه راست بود.

الف – پنوموني

ب ـ ادم ريه

پ ـ پنوموتوراکس

ت – آمبولي ريه

ث ـ نشانگان ديسترس تنفسي حاد⁽³⁾ (ARDS)

مشخصات پنوموني شامل تب، سرفه‌اي که مي‌تواند خلط‌دار باشد، و شواهد ارتشاح در راديوگرافي قفسه سينه است. بيمار تب نداشت و سابقه‌اي از سرفه نمي‌داد و باوجود کاهش حجم در قسمت‌هاي تحتاني ريه راست شواهد قانع‌کننده‌اي دال بر وجود (consolidation) در راديوگرافي قفسه‌سينه مشاهده نمي‌شد.

ادم ريه به طور شايع به صورت تنگي نفس همراه با شواهد احتقان عروقي در راديوگرافي قفسه‌سينه تظاهر مي‌يابد. يافته‌هاي باليني معمول شامل افزايش فشار وريد ژوگولار، گالوپ S3 و يا S4، رال در معاينه ريه و ادم محيطي هستند. در اين بيمار نوار قلب طبيعي بود و در معاينه قلبي سوفل سمع نمي‌شد. اين يافته‌ها همراه با نبود شواهد باليني و راديوگرافيک، ادم ريه را نامحتمل مي‌سازند.

مشخصه پنوموتوراکس شروع ناگهاني تنگي نفس، درد پلورتيک قفسه‌سينه و هيپوکسي هستند. در بيمار مورد بحث صداهاي تنفسي در ناحيه مبتلا سمع نمي‌شدند و در دق هيپررزونانس وجود داشت. پيشرفت به سمت پنوموتوراکس فشارنده با ناپايداري هموديناميک و شواهد جابه‌جايي مدياستن همراهي دارد. با توجه به يافته‌هاي معاينه ريه و فقدان يافته‌هاي راديوگرافيک شاخص مانند خط سفيد مربوط به پلور احشايي که به وسيله تجمع بدون عروق گاز از پلور جداري جدا مي‌شود. اين تشخيص در اين بيمار کنار گذاشته شد.

مشخصات آمبولي ريه شامل تنگي نفس، درد پلورتيک قفسه سينه، سرفه و هموپتيزي هستند. تاکي‌پنه، تاکي‌کاردي و تشديد اجزاي ريوي S2 و گالوپ S4 نيز براي آمبولي ريه تيپيک به شمار مي‌روند. بيمار مورد بحث دچار درد پلورتيک قفسه سينه و هيپوکسي در زمينه نشانگان نفروتيک که از جمله عوامل خطرزاي وضعيت بيش انعقادپذيري به شمار مي‌رود بود و بنابراين تشخيص احتمالي آمبولي ريه براي وي مطرح شد.

نشانگان ديسترس تنفسي حاد باعث ايجاد هيپوکسي مي‌شود و با بيماري‌هاي متعددي مثل سپسيس، آسپيراسيون محتويات معده، پنوموني، سوختگي،‌ انتقال خون و آسيب حاد ريه به دنبال انتقال خون همراهي دارد. با اين حال ارتشاح ريوي دوطرفه که مشخصه اين بيماري است در راديوگرافي قفسه سينه بيمار مورد بحث وجود نداشت. بيمار سابقه‌اي از بيماري‌‌هاي همراه مرتبط نداشت و شواهد ناپايداري هموديناميک يا خونريزي پس از بيوپسي که باعث مستعد شدن وي به نشانگان ديسترس تنفسي حاد باشد،‌ مشاهده نمي‌شد.

تجزيه‌ گازهاي خون شرياني نشان‌دهنده pH معادل 36/7، PO2 معادل mmHg‌70، PCO2 معادل mmHg 40 و افزايش گراديان اکسيژن آلوئولي ـ شرياني محاسبه شده به ميزان mmHg 32 بود (مقدار طبيعي تعديل شده براساس سن: mmHg 8). تظاهرات باليني و آزمايشگاهي بيمار با تشخيص آمبولي ريه همخواني داشت. تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) همراه با تزريق گادولينيوم وريدي نشان دهنده يک آمبولي مسدودکننده بزرگ در شريان ريوي تغذيه کننده لوب تحتاني راست بود. درمان ضد انعقادي همزمان با هپارين وريدي و وارفارين خوراکي آغاز شد.

الف ـ فاکتور V ليدن

ب ـ اقدامات تهاجمي اخير (مثل بيوپسي کليه)

پ ـ نشانگان نفروتيک

ت ـ آنتي‌بادهاي ضد فسفوليپيد

ث ـ بدخيمي‌هاي تشخيص داده نشده

فاکتور V ليدن شايع‌ترين علت ترومبوفيلي ارثي در افراد سفيدپوست (با شيوع گزارش شده 5) است که از طريق افزايش توليد ترومبين و کاهش فعاليت ضدانعقادي پروتئين C‌ فعال شده باعث ايجاد وضعيت بيش‌انعقادپذيري مي‌شود. شايع‌ترين تظاهر اين اختلال ترومبوز وريدهاي عمقي، همراه يا بدون آمبولي ريه يا سقط جنين مکرر است.

اعمال جراحي خصوصا اعمال جراحي هيپ، لگن يا زانو اغلب به علت کاهش فعاليت‌ يا بي‌حرکتي طولاني، باعث افزايش خطر بيماري‌هاي ترومبوآمبوليک وريدي مي‌شوند. با اين حال پس از بيوپسي کليه تنها به طور متوسط به مدت 6 ساعت بيمار بايد بدون حرکت باشد که اين زمان کوتاه باعث افزايش خطر ترومبوآمبولي نمي‌شود.

در نشانگان نفروتيک، از دست دادن پروتئين باعث دفع ادراري آنتي‌ترومبين III که يک گليکوپروتئين مهارکننده ترومبين غيروابسته به ويتامين K است مي‌شود و اين مساله همراه با دفع ساير عوامل انعقادي ايجاد اختلال در آبشار انعقادي را در پي خواهد داشت. کمبود آنتي‌ترومبين III با ايجاد وضعيت بيش‌انعقادپذيري همراهي دارد. با اين حال همه بيماران مبتلا به نشانگان نفروتيک دچار آمبولي ريه نمي‌شوند و تقريبا نيمي از مبتلايان به SLE داراي يک آنتي‌بادي ضد فسفوليپيد هستند که اين مساله يکي ديگر از عوامل تشديد وضعيت بيش‌‌انعقادپذيري است.

از آنجايي که اين بيمار واجد تظاهرات باليني مطرح کننده نشانگان آنتي‌بادي ضدفسفوليپيد (مثل ترومبوزهاي وريدي و شرياني) بود، آزمون‌هاي آنتي‌کوآگولان لوپوسي و آنتي‌بادي آنتي‌کارديوليپين از وي به عمل آمدند.

وقايع ترومبوتيک مي‌توانند پيش درآمد يک بدخيمي تشخيص داده نشده باشند اما با توجه به سن پايين و فقدان سابقه مصرف سيگار و نيز عدم وجود شواهد بدخيمي در معاينه باليني و آزمون‌هاي آزمايشگاهي بيمار، اين تشخيص در وي نامحتمل به نظر مي‌رسيد.

ارزيابي بيمار از نظر وضعيت بيش‌انعقادپذيري، نشان%