پزشکی بالینی

تنها چند ماه پس از کشف شکل جديدي از «تقويت نور به روش گسيل القايي تابش» يا ليزر در سال 1960، دستگاه‌هاي آن که بر پايه نور بود، به دنياي پزشکي معرفي شدند. رشته‌هاي نور ليزر، مونوکروماتيک و موازي هستند که يک رشته باريکي از انرژي مناسب را براي کاربردهاي باليني و درماني پزشکي توليد مي‌کند. در حيطه کاري رشته‌ بيماري‌هاي گوارش و کبد، اين پديده‌ها کاربردهاي مختلفي دارند، مانند تسکين سرطان‌هاي پيشرفته دستگاه گوارش، ريشه‌کني درماني کارسينوم‌هايي که در مراحل ابتدايي تشخيص داده مي‌شوند، ازوفاگوس بارت که ديسپلازي با درجه بالا دارد و درمان ضايعات خون‌ريزي دهنده يا آنژيوديسپلازي.

روش درماني شکستن سنگ با نور ليزر که به وسيله پالس‌هاي فوق کوتاه نور ليزر انجام مي‌شوند، به عنوان درمان موثر و کارآمد سنگ‌هاي داخل مجرايي، نظرهاي بسياري را به خود جلب کرده است.

اصول پايه‌اي شکستن سنگ‌ها با ليزر، بر پايه توليد امواج شوک با انرژي بالا که مناسب براي قطعه‌قطعه کردن سنگ‌هاي داخل مجرايي باشد، استوار است. ليزرهاي اصلي با امواج پيوسته براي اين مورد نامناسب هستند، زيرا در سنگ‌هاي صفرايي، اثراتي هم‌چون ذوب کردن حرارتي دارند، به جاي آنکه آنها را بشکنند. به علاوه، اين دسته از ليزرها، انرژي تابشي که ساطع مي‌کنند، مدت زماني زيادي تابش مي‌شود که به افزايش دماي سطح سنگ و بافت‌هاي اطراف منجر مي‌گردد. در مقابل، سيستم‌هاي ليزر پالسي، خطر صدمات حرارتي را به طور معني‌داري کاهش مي‌دهند. هر چند منتها درجه قدرت آنها ممکن است به گيگاوات برسد، اما تنها براي کسري از ثانيه است، بنابراين مشکل خاصي ايجاد نمي‌شود.

از دو گروه ليزري به منظور ليزر ليتوتريپسي استفاده مي‌شوند:

1) Flashlamp- pumped Pulsed dye lasers

2) Pulsed Solid- State lasers.

نوع اول، اغلب به شکل پالسي و در محدوده زماني ميکروثانيه استفاده مي‌شوند. نوع دوم هم به همان ترتيب عمل مي‌کند، اما در محدوده زماني نانوثانيه، بنابراين سيستم‌هاي ضرباني، کارايي بيشتري در شکستن سنگ‌ها و کاهش خطر صدمه به بافت‌هاي اطراف دارند.

امواج تکانه‌اي توليد شده توسط ليزر، به طور ايده‌آل براي ضربه زدن دقيق به سنگ‌هاي صفراوي درون درخت صفراوي در نظر گرفته مي‌شوند، بدون آنکه به بافت پوششي بافت صدمه بزنند. به هر حال در بالين، هدف‌گيري سنگ در زير ديد مستقيم يا با کنترل فلوروسکوپ، مي‌تواند مشکل يا غيرممکن باشد، به دليل تغييرات آناتوميک، قطعات درشت يا باقي‌مانده‌هاي شناور.

اگر چه تبديل انرژي تابشي به مکانيکي به صورت غيرخطي، مواجهه با انرژي گرمايي قابل‌توجهي را به ديواره مجراي صفراوي تحميل نمي‌کند، خطرات بالقوه‌اي در طول ليزر ليتوتريپسي وجود دارد. مطالعات آزمايشگاهي و انجام شده روي انسان نشان داده‌اند که خطرات نفوذ عمقي يا پارگي، در صورت تماس مستقيم و عمودي ليزر با مجراي صفراوي مي‌توانند رخ دهند. به نظر نمي‌رسد وسعت آسيب به نوع سيستم ليزر بستگي داشته باشد، اما واضح است که افزايش انرژي‌هاي هر پالس و زمان تماس بالا، مي‌توانند ميزان صدمه را بيشتر کنند.

همان‌طور که در بالا ذکر شد، دو دسته ليزر براي عمل شکستن سنگ‌ها استفاده مي‌شوند که هر دو، منافع و مضراتي دارند و به کارايي، عوارض جانبي موثر بر بافت، فيبرهاي انتقال نور، ماندگاري و هزينه‌ها بستگي دارد. هزينه اين سيستم‌ها در آمريکا حدود 100‌هزار دلار است که رقمي قابل‌توجه به حساب مي‌آيد. بيشترين ليزر مورد استفاده، ليزر با رنگ کومارين بوده است که انرژي هر پالس آن تا 140 ميلي‌ژول، با ميزان تکرار تا 10 هرتز و طول زمان هر پالس، 4/2 ميکروثانيه است که از درون فيبرهاي با قطر 200 ميکرومتري عبور مي‌کند. ديگر ليزر مورد استفاده، ليزر با رنگ
رومادين 6G مي‌باشد که انرژي هر پالس آن تا 150 ميلي‌ژول، ميزان تکرار تا 10 هرتز، طول زمان هر پالس، 5/2 ميکروثانيه و با عبور از فيبرهاي کوارتز قابل انعطاف 250 تا 300 ميکرومتر انجام مي‌شود.

اصل اساسي سيستم تشخيص بافت و سنگ (STDS)، بر پايه سيستم‌هاي ليزري با مکانيسم «فيدبک» به منظور پيشگيري از تابش ناخودآگاه و تصادفي ليزر به بافت پوششي مجراي صفراوي، حين انجام ليزر ليتوتريپسي است. اين سيستم، کسر کوچکي از انرژي هر پالس ليزر (1 تا 2 درصد) را به کار مي‌برد تا با تابش نور فلورسانت به سطح بافت هدف، بتواند تفاوت سنگ را از بافت اطراف مشخص کند. نور فلورسانت از همان فيبري که گذشته و تابش شده، بازمي‌گردد و سختي نور برگشتي، تحت بررسي و آناليز قرار مي‌گيرد. اگر نور فلورسانت با سنگ برخورد کند، شدت آن در برگشت، زير حد آستانه از پيش تعريف شده است،‌ يعني حدود 190 پس از اصابت ضربه ليزر. هر پالس ليزر که مدت بيشتري طول بکشد، به طور خودکار توسط يک سوييچ نوري سريع قطع مي‌شود، بنابراين حداکثر 5 تا 8 درصد انرژي هر پالس ليزر هدر مي‌رود و به اين ترتيب جذب بافتي و به دنبال آن صدمات حاصل به حداقل مي‌رسد.

سنگ‌هاي صفراوي بزرگي که درون مجاري صفراوي به دام مي‌افتند، بايد قبل از خارج شدن با روش‌هاي آندوسکوپيک، خرد شوند. به طور مرسوم با ليتوتريپسي مکانيکي اين مهم انجام مي‌شود که در 90 درصد بيماران نيز موفقيت‌آميز است. منافع اين روش ساده، مديون استفاده راحت و در دسترس بودن گسترده آن است. در 10 درصد باقي‌مانده، سنگ‌هاي صفراوي به دلايلي مانند اندازه (بيش از 2 سانتي‌متر)، سختي (سنگ‌هاي بيلي‌روبين)، وضعيت آناتوميکال (تجمع يافتگي) يا در دسترس بودن (سنگ‌هاي داخل مجرا) باقي مي‌مانند. تکنولوژي امواج ضربه‌اي بسياري از اين محدوديت‌ها را دور مي‌زند، زيرا اين امواج يا خارج از مجراي صفراوي توليد مي‌شوند يا داخل مجرا (با استفاده از تکنولوژي الکتروهيدروليک يا ليزر).

ليتوتريپسي با امواج شوک توليد شده در خارج از بدن

اين روش که اختصارا ESWL ناميده مي‌شود، يک روش تکنيکي بحث‌برانگيز است. در وسايل اوليه‌اي که براي اين کار استفاده مي‌شد، لازم بود بيماران تحت بي‌هوشي عمومي قرار گيرند و هنگامي که بيماران در آب قرار مي‌گرفتند، انجام مي‌شد. نسل سوم ماشين‌ها، ديگر نيازي به بي‌هوشي عمومي يا غوطه‌ور شدن در آب ندارند و امواج کارآمدتري نيز توليد مي‌کنند.

با وجود اين پيشرفت‌ها، ESWL محدوديت‌هايي نيز دارد: 1) جلسات درماني که بيماران نياز دارند، زياد است و هميشه پاک‌سازي کامل مجاري هم انجام نمي‌شود، خصوصا در مورد سنگ‌هاي بزرگ يا داخل مجرايي، 2) اغلب، نمودار کردن سنگ‌هاي صفراوي مشکل است تا بتوان امواج ضربه زننده را روي آنها متمرکز نمود، 3) تنها قسمت کوچکي از سنگ‌ها کلسيفيه هستند، بنابراين وارد کردن تدريجي ماده حاجب از طريق کاتتر نازوبيلياري قبل از ESWL، باعث نشان‌دار کردن سنگ‌هاي راديولوسنت مي‌شود.

الکتروهيدروليک ليتوتريپسي يا EHL، کم‌هزينه‌ترين روش براي شکستن سنگ‌هاست، زيرا هزينه دستگاه‌هاي‌آن پايين است (حدود 10 هزار دلار). اين روش، در ابتدا چندان مورد استقبال قرار نگرفت، چون به پوشش مجراي صفراوي صدمه مي‌زد، علت آن هم فقدان سيستم تفريق سنگ و بافت از هم در آن مي‌باشد. از سويي کنترل و هدايت امواج ضربه‌اي هم تنها بستگي به راهنماي چشمي دستگاه دارد. به هر حال، با پيشرفت کلدوکوسکوپ‌هاي باريک‌تر
(7 فرنچ)، قابل‌هدايت و بادوام (مانند اسکوپ ERCP و چند تشخيصي)، استفاده از آن رو به فزوني گذاشت. ميني‌اسکوپ‌ها از طريق کانال يک دئودنوسکوپ استاندارد وارد مي‌شوند و سنگ‌هاي مجاري صفراوي را هدف‌گيري مي‌کنند، حتي اگر در مکان‌هاي نامناسبي قرار داشته باشند. در حال حاضر کلدوکوسکوپ‌هاي موثر و کارآمد که راهنماي چشمي هم دارند، براي استفاده معمول در دسترس قرار دارند.

افرادي که از ليزرهاي پزشکي استفاده مي‌کنند، بايد آموزش‌هاي کافي و رسمي در زمينه ايمني ليزر شامل همه جنبه‌هاي اثرات بيولوژيکي و خطرات تابش ليزر ببينند.

قبل از قرار دادن فيبر نوري در سيستم آندوسکوپيک، ليزر بايد تنظيم و انرژي خروجي آن کاليبره شود، آن گاه در وضعيت خاموش يا Stand-by قرار گيرد. هم‌چنين فيبر ليزر بايد درون آندوسکوپ کاملا حفاظت شود تا از خروج سهوي امواج جلوگيري گردد.

براي رسيدن به درخت صفراوي، دو راه مختلف در پيش است: از راه دهان يا ترانس‌هپاتيک. راه دهاني (Peroral) براي رسيدن به مجاري صفراوي جهت خرد کردن سنگ‌ها، راه استاندارد است و اگر اين راه با شکست مواجه شد (در بعضي شرايط خاص)، از روش ترانس‌هپاتيک استفاده مي‌شود. اگر چه راه ترانس‌هپاتيک پوستي، به طور فزاينده‌اي مورد استفاده قرار مي‌گيرد، هنوز نسبت به روش دهاني، پرمخاطره‌تر و زمان‌ برتر مي‌باشد و عوارض بيشتري دارد. هدف‌گيري سنگ‌ها و خرد کردن آنها با ليزر، مي‌تواند تحت فلوروسکوپي يا با ديد مستقيم انجام شود. وسايل جديدتر، با تنظيم فيبرهاي ليزر، سيگنال آکوستيک توليد مي‌کنند که نشان مي‌دهد فيبر روي سنگ قرار گرفته يا بافت، هر چند هميشه هم نمي‌توان به علايم اعتماد کرد! پيشرفت آندوسکوپي مادر-کودک (mother-baby) اجازه مي‌دهد پزشک در حين انجام ليزر ليتوتريپسي، هدايت چشمي داشته باشد.

به هر حال از محدوديت‌هاي اصلي اين روش، نياز به کار هم‌زمان دو آندوسکوپيست ماهر و وسايل شکننده است. همچنين مي‌توان به تار شدن منطقه ديد، به دليل قطعات شناور و لجن‌هاي صفراوي پراکنده شده ناشي از خرد کردن قطعات اشاره کرد. در اين مورد، روش پوستي به روش دهاني ارجح است، زيرا کار شستن راحت‌تر انجام مي‌شود.

مطالعات اندکي به مقايسه مستقيم ايمني و اثربخشي روش‌هاي مختلف ليتوترپيسي با هم پرداخته‌اند. در بيشتر بررسي‌ها، با استفاده هم‌زمان از روش‌هاي ليتوتريپسي داخل و خارج بدني، ميزان خرد کردن سنگ‌ها نزديک 100 درصد و پاک‌سازي مجاري حدود 90 تا 95 درصد برآورد مي‌شود، بدون آنکه آسيب جدي ناشي از انجام ليتوتريپسي وارد شود. همچنين اين روش براي خردکردن سنگ‌هاي داخل مجرايي نيز تا 90 درصد موثر است. بايد بدانيم که ترکيب کاربرد ليتوتريپسي تحت کنترل مستقيم چشمي و استفاده از سيستم تمايز سنگ و بافت، مي‌تواند پيشرفت بيشتري در مداخلات درماني ليزر با ايمني و کارايي بالاتر ايجاد کند.

اطلاعات و داده‌هاي موجود نشان مي‌دهند که ليزر ليتوتريپسي همراه با سيستم تمايز سنگ و بافت، نسبت به روش‌هاي ديگر براي خرد کردن و درآوردن سنگ‌هاي مشکل‌ساز صفراوي کارآمدتر و ايمن‌تر است. به دليل هزينه زياد اين روش، پيشنهاد مي‌شود ليزر ليتوتريپسي به مراکز محدودي که اختصاصا به درمان بيماري سنگ صفراوي مي‌پردازند، محدود شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۳۹ و ۱۴۰، دکتر شادی کلاهدوزان