پزشکی بالینی

تكنيك آنژيوگرافي معمولا در تصويربرداري و تشخيص بيماريهاي رگهاي خوني‏، كه در مغز و قلب ايجاد مي‌شود، به‌كار مي‌رود. متداول ترين تكنيك آنژيوگرافي   x-ray angiography  است.
در گذشته، آنژيوگرافي در تشخيص پاتولوژيك رگهاي خوني به‌كار مي‌رفت، اما اكنون راديولوژيست‌ها و كارديولوژيست‌ها با استفاده ازx-ray angiography جراحي‌هاي تهاجمي بسيار ظريفي را در سيستم گردش خوني، به خصوص شريان‌هاي قلبي انجام مي‌دهند.
در سالهاي اخير،تكنيكهاي تصوير برداري سيستم گردش خون MR,CT,ultrasound براي تشخيص بيماريها توسعه يافته و تهاجم كمتري نسبت به x-ray angiography دارند و تنها فرستادن يك كاتتر به داخل رگ ماده حاجب (contrast) تزريق مي‌شود.
آنژيوگرافي روندي است كه دقيق‌ترين اطلاعات ممكن از عروق را تهيه و قبل از عمل در اختيار جراح قرار مي‌دهد. بر پايه اين اطلاعات، جراح مي‌تواند برخي از بيماريها را بدون نياز به عمل جراحي باز، درمان كند و در صورت نياز به عمل باز، اين اطلاعات، جراح را در انجام سريع و دقيق اين امر ياري رسانده و بهترين شرايط ايمني را براي بيمار فراهم مي‌كند. امروزه آنژيوگرافي به منظور تشخيص، به صورت سرپائي انجام مي‌گيرد.
اساس و پايه براي x-ray angiography مشابه x-ray‌هاي معمولي است.تنها تفاوت آنژيوگرافي با x-ray در اين است كه اشعه X ميرا شده توسط تشديدكننده‌هاي تصوير و نتايج تصوير با TV camera نمايش داده مي‌شود. در سيستم‌هاي آنژيوگرافي جديد، هر فريم از سيگنال TV آنالوگ به فريم ديجيتال تبديل شده و در حافظه كامپيوتر ذخيره مي‌شود.
فيلم‌هاي گرفته شده در سيستم آنژيوگرافي مي‌توانند به صورت real time  باشند و همچنين مي‌توان اين فيلم‌ها را ذخيره كرد و بعدها مورد بررسي قرار داد.
نيازهاي اساسي در آنژيوگرافي
1- ارائه تصاوير پر كيفيت بر روي كليشه راديوگرافي
2- توانائي راديوگرافي به صورت سريال روي فيلم حتي تحت زاويه
3- ارائه تصاوير به صورت (Real Time) با دقت بسيار بالا و امكان پردارزش تصوير پس از دريافت
4- تابش زاويه اي (Angled Projection)
5- ثبت آثار حياتي و توانائي برنامه ريزي انژكتور اتوماتيك و سيستم كنترل ژنراتور اشعه ايكس با آثار حياتي بيمار.
6- ژنراتور مناسب، توان مناسب، ثبات فاكتورهاي راديوگرافي، تشعشع كنترل شده و با كيفيت بالا
7- عدم نياز به حركت دادن بيمار
8- توانائي عملكرد به عنوان يك تشخيص اورژانس
9- فضاي مناسب براي كار پزشك و دستياران در هنگام عبور كاتتر در عروق بيمار
10- اطمينان از عدم تابش غير برنامه ريزي شده پرتو X
11- قابل استريل بودن دستگاه، لوازم و  ...
12- ايمني كامل در مقابل شوك الكتريكي
13- دوز كمتر اشعه
14- سهولت عمل با كاتتر قلبي (Cardiac Cateterization)  
بنابراين مي‌توان گفت اطلاعات مربوط به فرم، وضعيت و چگونگي، محل و نوع ضايعه، تشخيص را ممكن و اقدام بعدي را بلافاصله مشخص مي‌كند.
اگر چه سي تي اسكن(XCT) از تجهيزات اختصاصي قلب محسوب نمي شود، در بسياري از موارد به عنوان تشخيص سريع اوليه به كار گرفته مي‌شود، اما در مورد ضايعات بسيار كوچك، تشخيص قابل اعتمادي را تضمين نمي كند. در ضمن به علت زمان نسبتاً زياد بين اسكن و بازسازي تصاوير نمي تواند در بررسي بيماري‌هاي قلبي قابل استفاده باشد. MR اخيراً با كمك نرم افزارهاي بسيار پيچيده توانسته است، جاي خود را در اين عرصه باز كند و امروزه MR Angiography گزينه‌اي صحيح به عنوان جايگزين تلقي مي‌شود.
محدوديت‌ها در آنژيوگرافي
1- محدوديت در دوز مواد حاجب
2- ريسك ميكروبي شدن و نيز توليد ترومبوز در هنگام عبور كاتتر
3- ريسك بروز شوك
4- دوز نسبتاً بالاي پرتو x هم براي بيمار و هم براي پزشك و پرسنل
تقاضاي نسبتاً بالا براي انجام اين روش تشخيصي، پيوسته طراحان را بر آن داشته تا به ياري تكنولوژي بتوانند اين محدوديت‌ها را به حداقل رسانده و در برخي موارد ايمني را به حداكثر ميزان ممكن ارتقاء دهند.
تجهيزات اصلي يك سيستم آنژيوگرافي
سيستم‌هاي آنژيوگرافي از تجهيزات متنوع و متعددي استفاده مي‌كنند. براي آشنايي بيشتر با مشخصات اصلي و كلي اين تجهيزات در زير به طور خلاصه به اين مشخصات پرداخته شده است.

تخت آنژيوگرافي
تخت آنژيوگرافي از اجزاء ثابت يك سيستم آنژيو محسوب مي‌شود. از آنجا كه اين وسيله حامل بيمار است، مستقيماً با ايمني بيمار مرتبط بوده، بنابراين بايد از درجه ايمني و اطمينان بالايي برخوردار باشد. (highly safe & highly reliable)
قابل استريل بودن اجزاء مختلف تخت، ضريب جذب بسيار پائين رويه تخت و عدم وجود هر گونه مانع فلزي بر سر راه تصوير نيم‌رخ، از خواص اين نوع تختها است.
دو طرح اصلي براي رويه اين نوع تخت وجود دارد. يك نوع براي اهداف عمومي كه داراي حركت طولي با مانور زياد براي كاربردهاي مختلف (جنرال) و ديگري رويه بدون كلاف (flameless) كه با طراحي خاصي براي كاربردهاي آنژيوگرافي عروق كرونر ساخته مي‌شود.

سي آرم (C-ARM stand)
عقيده بسياري از متخصصين اين است، كه براي آزمايشات مربوط به عروق كرونر (coronary artery) و به طور كلي عروق قلبي بايد نماهاي مختلف زاويه اي در اختيار باشد. به همين دليل نه تنها نماهاي تمام رخ و نيم‌رخ بلكه نماهاي مختلف از زواياي ديگر نيز براي ارتقاء كيفيت تشخيصي سيستمهاي آنژيوگرافي امري مهم و اساسي محسوب مي‌شود. سي آرمهايي كه مجهز به پايه‌هاي محكم شده بر روي زمين هستند چرخش همزمان و منطبق تيوب مولد اشعه و سيستم تصويري را ممكن ساخته و از اين طريق نمايش نماها تحت هر زاويه‌ايي را امكان‌پذير مي‌شود.

نگه دارنده‌هاي سقفي (Ceiling Suspension)
نگه دارنده‌هاي سقفي به دليل اشغال نكردن فضاي كف اتاق، فضايي بسيار راحت و بدون ايجاد مزاحمت را براي پرسنل حاضر در اتاق آنژيور فراهم مي‌كنند.
اين نگه دارنده‌ها مي‌توانند همراه با سي آرمهاي مختلف و يا تيوب مولد اشعه بكار گرفته شوند.

انژكتور اتوماتيك مواد حاجب
كنترل سرعت (flow) و فشار تزريق مواد حاجب
به همراه زمان صحيح تزريق امري بسيار دقيق و حايز اهميت است.
انژكتورهاي اتوماتيك به راحتي گستره وسيعي از تنظيم فاكتورهاي لازم را در اختيار قرار داده و همزماني صحيح با ژنراتور مولد اشعه و تعويض‌كننده فيلم را برقرار مي‌كند. اين نوع انژكتورها تقريباً در تمامي سيستم‌هاي آنژيوگرافي، CT و غيره به كار گرفته مي‌شوند.

تعويض‌كننده فيلم (Film Changer)
براي آنژيوگرافي در كاربردهاي مختلف، تعويض‌كننده فيلم از ابزار اصلي به حساب مي‌آيد. اين ابزار بسيار سريع براي آنژيوگرافي سيستم گردش خون و تعويض‌كننده فيلم با سرعت‌هاي متوسط و كم براي آنژيوگرافي عروق مغزي و اندام شكمي به كار مي‌رود.
در آنژيوگرافيهاي دو جهتي وجود دو تعويض‌كننده فيلم يكي رو به بالا (براي نماي رخ) و ديگري با زاويه 90 درجه (نيمرخ) طوري قرار مي‌گيرند كه بتوانند در هر دو حالت بصورت تركيبي كار كرده و طبق برنامه‌ريزي مورد نياز با هماهنگي با ژنراتور مولد اشعه و ساير ضمايم، فيلم راديولوژي را در مقابل ميدان تشعشع قرار دهند. تعويض‌كننده‌هاي فيلم‌ عموماً با كليشه 35*35 كار مي‌كنند و مي‌توانند فيلم را (بين 20 تا 30 برگ)، حداكثر با سرعت 3 تا 6 كليشه در ثانيه در معرض تابش قرار دهند. براي جابجايي و تنظيم محل قرار گرفتن تعويض‌كننده فيلم (يك يا دو دستگاه توأم) پايه هايي طراحي شده‌اند كه مي‌توانند به صورت افقي (نماي روبرو) و يا عمودي (لترال)، حركت كرده و با تخت آنژيو و ميدان ديد تابش هماهنگ شوند.
اصول عملكرد
در طول انجام آنژيوگرافي ممكن است به بيمار داروهاي آرامش بخش جهت كاهش استرس به آنها داده شود. در اعمال آنژيوگرافي يك كاتتر پلاستيكي نازك به داخل يك رگ بزرگ سطحي (نظير شريان فمورال، شريان براكيال، وريد جوگولر) وارد و به سمت ناحية هدف هدايت مي‌شود. سپس ماده حاجب يد دار به داخل رگ تزريق مي‌شود. براي بيماراني كه به مواد يد دار حساسيت دارند مي‌توان از گاز كربن دي اكسيد (co2) استفاده كرد.
در كاتترايزاسيون قلبي، كاتتر ماده حاجب را به داخل شريانهاي كرونري يا قلب تزريق مي‌كند. روشهاي مختلف داخل كردن كاتتر، به نوع سيم‌هاي راهنما يا كاتتر‌ها بستگي دارد. معمولاً يك سيم نازك از طريق شريان براكيال يا فمورال به سمت آئورت يا قلب فرستاده مي‌شود. اين سيم نقش يك راهنما را جهت داخل كردن كاتتر به داخل شريان بيمار را ايفا مي‌كند. كاتتر و سيم راهنما مي‌توانند با هم يا كاتتر به تنهايي از طريق غلافي كه روي سيم راهنماست داخل شود.

از آنجا كه يد، فوتون اشعه x را بيشتر از نواحي اطراف كه يد ندارند جذب مي كند، رنگي شدن عروق بعد از تابش اشعه به بيمار بر روي فيلم يا ويديو ضبط و يا به طور ديجيتالي ذخيره مي‌شود.
ژنراتور اشعة x، ولتاژ ورودي و جريان را تنظيم مي كند تا شرايط لازم براي توليد اشعة x را مهيا كند. توليد كنندگان ژنراتورهاي سه فاز / دوازده پالس يا فركانس بالا يا پتانسيل ثابت با توان 80 تا  kw 100 را توصيه مي كنند. ژنراتور اشعة X معمولاً به سيستم اتوماتيك (AEC) مجهز است كه پارامترهاي اصلي را كنترل مي كند كيلو ولت حداكثر (Kvp)، جريان (mA)، زمان تابش، توالي تابش ها حائز اهميت است. به عنوان مثال در آنژيوگرافي قلبي، سينه‌گرافي با 60 تا 90 تصوير در ثانيه لازم است و ژنراتور اشعه X سرعت ثابت لازم را داشته باشد آنژيوگرافي عمومي معمولاً به تصاوير فلورسكوپي به ميزان 6 تصوير در ثانيه نياز دارد.

عامل کنتراست در آنژيوگرافی
رگهای خونی به طور نرمال در تصاوير راديوگرافی ديده نمی¬شوند، وبه طور کافی با بافتهای اطرافشان کنتراست ندارند. برای افزايش کنتراست تصاوير، از عامل کنتراست استفاده می¬شود که مايعاتی چگال با عدد اتمی بالا، نظير يد هستند.  که به داخل رگهای خونی در طول آنژيوگرافی تزريق می¬شود. و به دليل چگالی بالا و عدد اتمی بالای آنها، فوتون¬های اشعه X توسط عامل کنتراست بيشتر از خون و  بافتها جذب مي¬شوند. عامل کنتراست سبب ايجاد تصاوير رگهای خونی با کيفيت و جزئيات بالا مي¬شود. انواع مختلفی از عوامل کنتراست برای تصويربرداری  از نقاط مختلف استفاده می¬شود. به طور کلی ماده حاجب ماده¬اي است که عدد اتمی آن نسبت به ترکيبات بدن بالاتر است به همين دليل جذب کننده اشعهX  است. تجربه نشان می¬دهد که اگر ماده حاجب تا حد دمای بدن گرم شود، بهتر تحمل می¬شود. امروزه براي اين كار بيشتر از مگلومين کمپوند استفاده می¬شود.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۷۷