پزشکی بالینی

خونريزي ساب‌آراکنوييد با تعيين وجود خون در مايع مغزي- نخاعي از راه سي‌تي اسکن مغز (تصوير 1 و 2) يا پونکسيون کمري تشخيص داده مي‌شود. بيماران دچار خونريزي ساب‌آراکنوييد بيشتر از جمعيت عادي سابقه پرفشاري خون (خطر نسبي 5/2)، مصرف سيگار (2/2)، مصرف زياد الکل (1/2) و سابقه فردي يا خانوادگي خونريزي ساب‌آراکنوييد، بيماري پلي‌کيستيک کليه، نوروفيبروماتوز نوع 1 يا بيماري‌هاي ارثي بافت همبند دارند.

تظاهر باليني کليدي که خونريزي ساب‌آراکنوييد را مطرح مي‌کند عبارت است از شروع ناگهاني سردرد شديد و منتشر که ظرف چند دقيقه به اوج رسيده و معمولا 1 تا 2 هفته باقي مي‌ماند. با وجود اين که ناگهاني بودن شروع سردرد مشخص‌ترين تظاهر بيماري است، هيچ ويژگي خاصي از سردرد براي تمايز پاياي خونريزي ساب‌آراکنوييد از سردرد رعدآساي بدون خونريزي وجود ندارد. در طبابت عمومي، سردرد تنها علامت موجود در يک‌سوم از بيماران دچار خونريزي ساب‌آراکنوييد است.

تظاهرات ديگر همراه يا غيرهمراه با سردرد عبارتند از: استفراغ (75)، کاهش سطح هوشياري (67)، اختلال عملکرد عصبي کانوني (15)، خونريزي داخل‌چشمي ساب‌هيالوييد (به صورت خونريزي خطي يا شعله شمعي در لايه پره‌رتينال)(14)، تشنج‌هاي صرعي(7)، دليريوم (1)، درد راديکولار يا پره‌کورديال (خونريزي ساب‌آراکنوييد نخاعي)، پرفشاري شديد خون و تغييرات الکتروکارديوگرافيک مشابه انفارکتوس حاد ميوکارد.

تشنج صرعي در هنگام شروع سردرد شاخصي قوي براي خونريزي آنوريسمي ساب‌آراکنوييد است. استفراغ تظاهر افتراق‌دهنده‌اي نيست، زيرا حدود 43 درصد از بيماران دچار سردرد رعدآساي غيرخونريزي‌دهنده نيز از بروز استفراغ در آغاز سردرد شکايت دارند. دوره‌هاي قبلي سردردهاي مشابه نيز افتراق‌دهنده نيست؛ 20 درصد از بيماران دچار خونريزي آنوريسمي ساب‌آراکنوييد و 15 درصد از بيماران دچار سردردهاي رعدآساي بي‌خطر، چنين مواردي را به خاطر دارند. پس از 3 تا 12 ساعت، سفتي گردن ممکن است در بيماران هوشيار بروز کند.

بررسي‌ها بايد پس از ارجاع فوري به مرکز داراي امکانات مناسب انجام شود. هدف از اين بررسي‌ها، تشخيص وجود خون در فضاي ساب‌آراکنوييد و اطمينان از منشا آن است.

تمام بيماران مشکوک به خونريزي ساب‌آراکنوييد (از جمله افراد داراي سردرد شديد و ناگهاني که ظرف چند دقيقه به اوج رسيده و بدون وجود هيچ توجيه ديگري بيشتر از يک ساعت ادامه مي‌يابد) بايد براي انجام فوري سي‌تي اسکن ساده مغز ارجاع شوند. ناراحتي ايجادشده براي بيماران و هزينه ناشي از ارجاع براي انجام سي‌تي اسکن مغز در 90 درصد بيماراني که به سردرد بي‌خطر شديد و ناگهاني دچارند، در مقابل مزاياي تشخيص و درمان يک آنوريسم پاره‌شده پيش از خونريزي دوباره در 10 درصد باقيمانده بيماران قابل چشم‌پوشي است.

در روز نخست، سي‌تي اسکن مي‌تواند در 98-93 درصد از بيماران خونريزي ساب‌آراکنوييد را تشخيص دهد که البته اين مساله به ميزان خون موجود در فضاي ساب‌آراکنوييد، کيفيت دستگاه و مهارت راديولوژيست بستگي دارد. در روزهاي بعدي حساسيت سي‌تي اسکن به شدت افت مي‌کند، چرا که خون موجود در فضاي ساب‌آراکنوييد دوباره به جريان افتاده و پاک مي‌شود.

در صورت طبيعي بودن سي‌تي اسکن مغز، نمونه‌گيري مايع نخاعي بايد حداقل 6 ساعت (ترجيحا 12 ساعت) پس از شروع علايم انجام شود (مگر در صورت شک به مننژيت) تا زمان کافي براي تخريب هموگلوبين وجود داشته باشد. در صورتي که سي‌تي اسکن مغز و مايع مغزي- نخاعي طي 10 روز از شروع علايم طبيعي باشند، تشخيص خونريزي ساب‌آراکنوييد قابل رد کردن است. با اين همه، پس از 10 روز از شروع علايم، حساسيت سي‌تي اسکن مغز و آزمايش مايع مغزي- نخاعي براي تشخيص خونريزي ساب‌آراکنوييد بسيار ضعيف است و براي شناسايي وجود خون قديمي در فضاي ساب‌آراکنوييد به انجام MRI نياز خواهد بود.

درمان موارد مشکوک به خونريزي ساب‌آراکنوييد در سطح مراقبت‌هاي اوليه شامل تجويز مسکن و انتقال با آمبولانس به مرکز مناسب براي تاييد تشخيص و انجام مراقبت‌هاي لازم براي بيمار است. اقدامات حمايتي عبارت است از: تسکين درد، کنترل فشار خون، تجويز مايع و الکتروليت نگهدارنده و حمايت تغذيه‌اي.

مداخلات مربوط به پيشگيري و درمان عوارض جانبي عبارتند از: فنرگذاري (coiling) داخل عروقي يا بستن هرگونه آنوريسم پاره‌شده با جراحي براي جلوگيري از خونريزي دوباره؛ تجويز نيموديپين خوراکي و شايد درمان ضد پلاکتي و حفظ حجم در گردش براي جلوگيري از ايسکمي تاخيري مغز؛ جوراب‌هاي بلند (تا بالاي ران) و دستگاه‌هاي فشاري براي پيشگيري از ترومبوآمبولي وريدي؛ و درناژ خارج بطني يا کمري براي درمان هيدروسفالي.

در تمامي بيماران داراي سردرد شديد که به صورت ناگهاني (ظرف چند دقيقه) شروع مي‌شود و بيشتر از يک ساعت ادامه مي‌يابد يا با کاهش زودهنگام سطح هوشياري يا تشنج‌هاي صرعي همراه است، احتمال خونريزي ساب‌آراکنوييد را بايد در نظر گرفت.

تمامي بيماران مبتلا به خونريزي ساب‌آراکنوييد احتمالي را بايد به منظور انجام فوري سي‌تي اسکن ساده مغز و اقدامات مناسب بعدي، به يک مرکز مراقبتي مناسب ارجاع داد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۸