پزشکی بالینی

 اين تفاوت اهميت تداوم هوشياري به منظور پيشگيري از اين بيماري‌ها را يادآوري مي‌کند. انجمن قلب آمريکا(1) (AHA) اخيرا توصيه‌هاي خود را درباره پيشگيري از تب روماتيسمي روزآمد کرده است.

عفونت‌هاي استرپتوکوک گروه GAS) A) در حلق عامل مستعد‌کننده تب روماتيسمي هستند. تشخيص صحيح و درمان کافي عفونت GAS با آنتي‌بيوتيک‌ها قادر است در بيشتر موارد از تب روماتيسمي پيشگيري کند.
تشخيص فارنژيت استرپتوکوکي

فارنژيت حاد در بيشتر موارد ناشي از ويروس‌ها است تا باکتري‌ها. با وجود اين، افتراق فارنژيت GAS از ساير علل فارنژيت حاد اغلب مشکل است، چراکه هيچ يک از يافته‌هاي باليني مطرح‌کننده عفونت GAS به تنهايي به اندازه کافي براي تشخيص آن اختصاصي نيستند (جدول 1). وجود سابقه‌اي از تماس اخير و نيز آگاهي از ميزان شيوع عفونت‌هاي GAS در جمعيت در مطرح کردن تشخيص سودمند است.

در صورتي که يافته‌هاي همه‌گيرشناختي مطرح‌کننده عفونت GAS باشند به تاييد ميکروب‌شناختي با استفاده از کشت حلق يا آزمون شناسايي سريع آنتي‌ژن⁽²⁾ (RADT) نياز خواهد بود. رد تشخيص فارنژيت GAS بسيار راحت‌تر از تاييد آن است، از اين رو انجام آزمايش‌ها در بيماران داراي يافته‌هاي مطرح‌کننده يک منشأ ويروسي معمولا غيرضروري است. درمان براي بيماران مبتلا به فارنژيت حاد که يک کشت حلق يا RADT مثبت دارند، انديکاسيون دارد. با اين حال، به علت حساسيت پايين بسياري از انواع RADT، يک آزمون منفي عفونت GAS‌ را رد نمي‌کند و يک کشت حلق معمولا بايد انجام گيرد. استثناء آن در بزرگسالان ديده مي‌شود که ميزان بروز فارنژيت GAS و خطر تب روماتيسمي حاد در آنها پايين است. در اين جمعيت، تشخيص فارنژيت GAS را مي‌توان بر اساس يک آزمون RADT به تنهايي و بدون تاييد نتايج منفي به وسيله کشت حلق مطرح نمود.

عيارهاي آنتي‌بادي ضد استرپتوکوکي منعکس‌کننده وقايع ايمونولوژيک گذشته و نه حال بيمار هستند و از اين رو نمي‌توان از آنها به منظور تعيين اينکه آيا يک بيمار داراي فارنژيت و GAS در حلق واقعا مبتلا به عفونت يا صرفا يک حامل استرپتوکوک است، بهره برد. در صورت حضور آنتي‌بادي، عيارهاي بالا يا افزايش‌يابنده ضد استرپتوکوک مي‌تواند يک عفونت GAS اخير را تاييد نمايد و نيز مي‌تواند در شناسايي يک عفونت GAS قبلي در بيماري که مشکوک به ابتلا به تب روماتيسمي ارزشمند باشد.

درمان فارنژيت استرپتوکوکي

پيشگيري اوليه از تب روماتيسمي مستلزم درمان کافي فارنژيت GAS است. در انتخاب يک رژيم درماني،‌ پزشکان بايد اثربخشي باکتري‌شناختي و باليني، سهولت پيروي از رژيم توصيه‌شده (يعني، فراواني دوزها، مدت درمان و مطبوع بودن دارو)، هزينه، طيف فعاليت داروي انتخابي و عوارض جانبي بالقوه را مدنظر قرار دهند.

پني‌سيلين G بنزاتين داخل عضلاني، پني‌سيلين V پتاسيم خوراکي و آموکسي‌سيلين خوراکي داروهاي ضد ميکروبي توصيه‌شده براي درمان فارنژيت GAS در افراد فاقد آلرژي به پني‌سيلين هستند (جدول 2). مقاومت GAS به پني‌سيلين هرگز ثبت نشده است و پني‌سيلين حتي هنگامي که 9 روز پس از شروع بيماري آغاز مي‌گردد، از حملات اوليه تب روماتيسمي جلوگيري مي‌کند. بيماران پس از 24 ساعت از شروع درمان با آنتي‌بيوتيک ديگر مسري تلقي نمي‌شوند.

پني‌سيلين V پتاسيم بر پني‌سيلين G بنزاتين ارجح است، چراکه اين دارو به اسيد معده مقاوم‌تر است. با اين حال، در بيماراني که احتمال دارد دوره درمان 10 روزه خوراکي را کامل نکنند، در کساني که سابقه شخصي يا خانوادگي تب روماتيسمي يا نارسايي قلبي روماتيسمي دارند و در آنهايي که عوامل محيطي آنها را در معرض خطر تب روماتيسمي قرار مي‌دهند (به طور مثال، شرايط زندگي پرجمعيت و شلوغ، وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي پايين) بايد پني‌سيلين G بنزاتين مدنظر قرار گيرد.
ساير توصيه‌ها

از آنجا که اغلب بيماران مبتلا به فارنژيت GAS به خوبي به درمان ضد ميکروبي پاسخ مي‌دهند، کشت‌هاي حلق پس از درمان تنها در آنهايي که همچنان علامت‌دار باقي مي‌مانند، آنهايي که علايم راجعه دارند يا بيماراني که قبلا تب روماتيسمي داشته‌اند، انديکاسيون دارد.

به استثناي افرادي که خودشان يا اعضاي خانواده‌شان تب روماتيسمي داشته‌اند، به طور معمول تجويز دوره‌هاي تکراري آنتي‌بيوتيک‌ها در افراد بدون علامتي که پس از درمان مناسب همچنان حامل GAS هستند، انديکاسيون ندارد.

اگرچه عفونت‌هاي حاد با استرپتوکوک‌هاي بتا هموليتيک گروه B و C مي‌توانند مشابه فارنژيت GAS تظاهر نمايند، تب روماتيسمي به عنوان يک عارضه اين عفونت‌ها گزارش نشده است.

پيشگيري ثانويه تب روماتيسمي

تب روماتيسمي راجعه با بدتر شدن يا پيشرفت بيماري قلبي روماتيسمي همراه است. پيشگيري از فارنژيت GAS راجعه موثرترين روش پيشگيري از بيماري قلبي شديد است. با اين حال، براي ايجاد عود لازم نيست که عفونت GAS علامت‌دار باشد و تب روماتيسمي ممکن است حتي هنگامي که يک عفونت علامت‌دار به صورت مطلوبي درمان مي‌گردد، روي دهد. از اين رو، پيشگيري از تب روماتيسمي راجعه بيشتر مستلزم پروفيلاکسي ضد ميکروبي مداوم است تا شناسايي و درمان حملات حاد فارنژيت GAS.
پروفيلاکسي ثانويه

پروفيلاکسي مداوم در بيماران داراي سابقه کاملا مستند تب روماتيسمي و در آنهايي که شواهدي از بيماري قلبي روماتيسمي دارند توصيه مي‌گردد (جداول 3 و 4). پروفيلاکسي بايد به محض تشخيص دادن تب روماتيسمي حاد يا بيماري قلبي روماتيسمي آغاز گردد. به منظور ريشه‌کني GAS باقيمانده، بايد به بيمار مبتلا به تب روماتيسمي حاد يک دوره کامل پني‌سيلين داده شود- حتي اگر کشت گلو منفي باشد.

پروفيلاکسي ضد ميکروبي مستمر موثرترين روش پيشگيري از عود در تب روماتيسمي است. از آنجا که خطر عود به عوامل زيادي بستگي دارد، پزشکان بايد مدت زمان مناسب پروفيلاکسي را مورد به مورد و در حالي که وجود بيماري قلبي روماتيسمي را مدنظر دارند، تعيين نمايند. بيماراني که کارديت روماتيسمي با يا بدون بيماري دريچه‌اي داشته‌اند در معرض خطر بالاي عود هستند و احتمال دارد که با هر حمله دچار درگيري قلبي شديد و فزاينده شوند. اين بيماران بايد تا زمان بزرگسالي يا حتي تا پايان عمر به خوبي پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي درازمدت دريافت نمايند. بيماران مبتلا به بيماري دريچه‌اي پايدار بايد به مدت 10 سال پس از آخرين حمله تب روماتيسمي حاد يا تا 40 سالگي، هر کدام که طولاني‌تر باشد، پروفيلاکسي دريافت نمايند. در آن زمان، بايد شدت بيماري دريچه‌اي و احتمال مواجهه با GAS تعيين گردد و در بيماران در معرض خطر بالا، پروفيلاکسي مداوم (احتمالا براي تمام طول عمر) مدنظر قرار گيرد.

در ايالات متحده يک تزريق پني‌سيلين G بنزاتين هر 4 هفته رژيم پروفيلاکسي توصيه‌شده براي پيشگيري ثانويه در اکثر موارد است. در جمعيت‌هاي خاص، تجويز هر 3 هفته اين دارو معقول است چرا که ممکن است سطوح سرمي دارو پيش از 4 هفته پس از دوز اوليه به کمتر از سطح پيشگيري‌کننده افت کند. يک رژيم با دوز 3 هفته يک بار، تنها در بيماراني که علي‌رغم پيروي از رژيم 4 هفته‌اي تب روماتيسمي حاد راجعه دارند، توصيه مي‌گردد. مزاياي پني‌سيلين G بنزاتين بايد بر ناراحتي بيمار و درد تزريق که سبب مي‌شود برخي از بيماران پروفيلاکسي را قطع کنند، چربش داشته باشد.

پروفيلاکسي خوراکي موفق وابسته به تبعيت بيمار از رژيم تجويزي است. به بيماران بايد دستورات دقيق و مکرري درباره اهميت پذيرش دوز رژيم تجويزي داده شود. حتي با پذيرش بهينه بيمار، خطر عود در بيماراني که رژيم پروفيلاکسي خوراکي دريافت مي‌کنند از آنهايي که تزريقات پني‌سيلين G بنزاتين دارند بالاتر است. از اين رو، رژيم‌هاي خوراکي براي بيماراني که در معرض خطر پايين‌تري براي تب روماتيسمي راجعه قرار دارند، مناسب‌تر هستند.
اندوکارديت باکتريايي

انجمن قلب آمريکا ديگر پروفيلاکسي براي اندوکارديت عفوني را در اکثر بيماران مبتلا به بيماري قلبي روماتيسمي پيشنهاد نمي‌کند. موارد استثنا عبارتند از: بيماران داراي دريچه‌هاي مصنوعي يا داراي دريچه‌هاي ترميم‌شده با مواد مصنوعي، بيماران مبتلا به اندوکارديت قبلي يا انواع خاصي از بيماري قلبي مادرزادي و آن دسته از دريافت‌کنندگان پيوند قلب که دچار بيماري دريچه‌اي قلبي مي‌شوند. در اين بيماران، يک دارو جز پني‌سيلين بايد براي پيشگيري از اندوکارديت عفوني مورد استفاده قرار گيرد؛ چراکه احتمال دارد استرپتوکوک‌هاي آلفا ـ هموليتيک به پني‌سيلين مقاوم شوند.

آرتريت واکنشي پس از استرپتوکوک

آرتريت واکنشي پس از استرپتوکوک⁽¹⁾ (PSRA) ممکن است پس از يک حمله فارنژيت GAS در بيماراني که هيچ يک از ديگر معيارهاي ماژور تب روماتيسمي را ندارند رخ دهد. PSRA معمولا متعاقب يک دوره زماني عاري از علايم در حدود 10 روز پس از فارنژيت GAS بروز مي‌کند، تجمعي و پايدار است،‌ مفاصل بزرگ و کوچک و اسکلت محوري را درگير مي‌سازد و به درمان با آسپيرين پاسخ نمي‌دهد. برعکس، آرتريت همراه با تب روماتيسمي 3-2 هفته پس از يک حمله فارنژيت GAS رخ مي‌دهد، مهاجر و گذرا است، تنها مفاصل بزرگ را درگير مي‌سازد و سريعا به درمان با آسپيرين پاسخ مي‌دهد.

اگرچه تمامي بيماران دچار PSRA شواهد سرولوژيک عفونت GAS اخير را دارند، GAS در کمتر از 50 بيماراني که کشت گلو داشته‌اند، جدا شده است. از آنجا که بيماري دريچه‌اي قلب مي‌تواند در بيماران دچار PSRA ايجاد شود، ‌پروفيلاکسي ثانويه بايد تا يک سال پس از شروع علايم تجويز گردد و لازم است اين بيماران براي چندين ماه از لحاظ شواهد باليني کارديت تحت نظر باشند. در صورتي که چنين شواهدي مشاهده نشد، پروفيلاکسي را مي‌توان قطع کرد. با اين حال، در صورتي که بيماري دريچه‌اي قلب شناسايي شد، بيمار بايد به عنوان اينکه تب روماتيسمي حاد داشته است طبقه‌بندي گردد و لازم است پروفيلاکسي ثانويه ادامه يابد.
پانداس (PANDAS)پيشنهاد شده است که يک پاسخ خودايمن پس از عفونت استرپتوکوکي ممکن است به اختلال وسواسي- جبري يا تيک در برخي کودکان منجر گردد. اين مساله، که تحت عنوان⁽²⁾ PANDAS (اختلالات عصبي- رواني خودايمن کودکان همراه با عفونت‌هاي استرپتوکوکي) شناخته مي‌شود، هنوز مورد مناقشه است و شواهد فعلي مطرح‌کننده آنند که اين وضعيت را هنوز بايد يک فرضيه ثابت‌نشده در نظر گرفت. تا زماني که يک رابطه عليتي ميان PANDAS و GAS به اثبات نرسيده است، آزمون‌هاي آزمايشگاهي روتين براي GAS به منظور تشخيص اين اختلال پيشنهاد نمي‌شود و پروفيلاکسي طولاني‌مدت يا درمان تعديل‌کننده ايمني نيز توصيه نمي‌گردد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۹