درد مزمن کمر
مورد باليني بيمار مرد 55 ساله‌اي که به غير از درد مزمن کمر از سلامتي خوبي برخوردار است، به مطب من مراجعه نمود....
کمردرد وي ثابت بود ولي گاهي عود مي‌کرد که با مصرف قرص‌هاي استامينوفن / هيدروکودون کنترل مي‌شد. با اين حال، درد کمر وي در چند ماه اخير شدت يافته بود، علايم راديکولر نداشت و مجبور شده بود داروهاي ضددرد بيشتري مصرف کند. از آنجايي که او نشانه‌هاي خطر سوءمصرف دارو را نداشت، براي وي 5 ميلي‌گرم متادون، 3 بار در روز و استامينوفن / هيدروکودون براي دردهاي ناگهاني تجويز كردم. وي اکنون درمانده و آشفته به مطب مراجعه مي‌کند در حالي که هر دو داروي ضد دردش را زودتر از موعد تمام کرده است و درخواست تجويز مجدد مي‌کند. من همواره رابطه خوبي با اين بيمار داشتم و او به مهارت حرفه‌اي من اطمينان داشت. زماني که از وي مي‌پرسم اوقاتش را چگونه مي‌گذراند، پاسخ مي‌دهد، «در رختخواب، درد بسيار آزارم مي‌دهد و گمان نمي‌کنم هرگز دوباره سلامتي خود را بدست آورم» دقيقا مطمئن نيستم که در قدم بعدي چه کاري براي کمک به اين بيمار انجام دهم.
تفسير
اين مورد نمونه‌اي از بسياري از چالش‌هاي عمده در فراهم کردن مراقبت‌هاي بيماران مبتلا به دردهاي مزمن غيرسرطاني است. تحقيقات کافي (خصوصا کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده و خوب طراحي شده و درازمدت) در زمينه راهنمايي درمان وجود ندارد. نبود درمان علاج‌بخش، به همراه کمبود مقياس‌هاي دقيق براي اندازه‌گيري ميزان بهبود بيماران، تصميم‌گيري‌هاي درماني را پيچيده ساخته است. ناخوشي‌هاي پيچيده همراه (شامل افسردگي) اغلب درد مزمن غيرسرطاني را همراهي مي‌کند و احساس درماندگي بيمار را تشديد مي‌کند. پزشکان به طور معقولي نگران هستند که بازيچه شکايات بزرگ جلوه داده شده درد از طرف بيماران جهت به دست آوردن هدفي ثانويه همچون مشکلات مربوط به سوءمصرف داروهاي تجويز شده، قرار بگيرند.
در سناريوي بيمار فوق، راه‌حل بهبود مراقبت‌ها و رضايت‌مندي از مراقبت‌هاي اوليه، استفاده از يک رويکرد چند جانبه است که به نگرش درازمدت نياز دارد (مانند تمايز درد مزمن غيرسرطاني از درد حاد يا درد ناشي از بدخيمي) و به محدوده‌هاي درماني توافق شده پايبند است. به طور کلي، اکثر بيماران مبتلا به درد مزمن، ارزيابي‌هاي گسترده‌اي از قبل دارند. تغيير در وضعيت درد مزمن فرصتي را براي پزشک فراهم مي‌کند تا بررسي‌هاي قبلي بيمار را به طور مشروح بازبيني کند.
تنها در صورتي که در بررسي‌هاي قبلي کمبودي وجود دارد يا تغيير عمده‌اي نسبت به وضعيت پايه وجود دارد، پزشک بايد آزمايش‌هاي بيشتري جهت بررسي علل فيزيکي درخواست کند.
در حاليکه ثبت ارزيابي‌هاي مداوم درد ضروري است، خصوصا به هنگام تجويز اپيوئيدها، پزشکان بايد بدانند که شدت درد تنها يك جزء از ارزيابي‌هاي کلي است. درواقع، ضروري است که به تمام اجزاي مشکل از ديدگاه زيستي ـ رواني ـ اجتماعي توجه شود خصوصا با توجه به اين که بيماري‌هاي رواني همراه و سوء مصرف مواد شايع هستند.
در زمينه درد مزمن غيرسرطاني، مطالعات، ميزان شيوع مادام‌العمر 50 براي افسردگي، 20 براي اضطراب، 40 براي سوءمصرف يا وابستگي به الکل و 30 براي سوءمصرف يا وابستگي به اپيوئيدها را ثبت کرده‌اند. يک بررسي سازمان جهاني بهداشت (WHO) از مراقبت‌هاي اوليه بيماران در 15 کشور گزارش کرده است که در بيماران مبتلا به درد مزمن شانس اضطراب يا اختلال افسردگي چهار برابر است. يک مرور جامع مقالات از همزماني ناخوشي‌هاي درد و افسردگي نتيجه مي‌گيرد که شيوع همزمان افسردگي ماژور و درد مزمن غيرسرطاني تا 85 است.
ترکيب افسردگي و درد در مقايسه با هر کدام به تنهايي با پيامدهاي باليني بدتري همراه است. ماهيت متقابل رابطه افسردگي ـ درد، اهميت بحراني غربالگري تمام بيماران مبتلا به درد مزمن غيرسرطاني را از لحاظ اختلالات روحي با به کار بستن ابزار غربالگري در دسترس پررنگ‌تر مي‌سازد. به پزشکان توصيه مي‌شود که به بيماران بگويند، «من فکر نمي‌کنم که درد شما منشا رواني داشته باشد ولي از آنجايي که افسردگي مانند ذره‌بيني درد شما را بزرگتر مي‌کند لازم است تا سوالاتي در مورد وضعيت روحي کلي شما بپرسيم.»
قابل توجه است که تحليل پيگيريهاي مطالعه WHO، رابطه‌اي قوي و متقارن بين درد مداوم و اختلالات رواني پيدا کرده است. مهمتر از همه اينکه، به نظر مي‌رسد اختلال در فعاليت‌هاي روزانه جزء اصلي اين رابطه باشد که لزوم گرفتن شرح حال رواني ـ اجتماعي شامل ارزيابي وضعيت عملکردي با تمرکز بر فعاليت‌هاي روتين روزانه را روشن مي‌سازد.
روش‌هاي غيردارويي در کنترل درد مزمن غيرسرطاني شامل درمان‌هاي جايگزين همچون طب سوزني و ماساژ است. شواهدي وجود دارد که طب سوزني به همراه ساير درمان‌هاي متداول درد مزمن کمر را تسکين مي‌دهد و بيشتر از درمان‌هاي متداول باعث بهبود کارکرد مي‌شود. با اين حال دامنه اين تاثيرات به طور کلي کم است. اثرات سودمند ماساژ در بيماران مبتلا به درد مزمن کمر ممکن است تا يک سال ادامه يابد.
اگرچه شواهد پيشرونده‌اي درباره سودمندي اين روش‌هاي جايگزين وجود دارد، تکيه‌گاه اصلي رويکردهاي غيردارويي، فعاليت بدني است. داده‌هاي باليني حاکي از مفيد بودن ورزش، به خصوص براي درد مزمن کمر و فيبروميالژي است. متخصصان اظهار مي‌کنند که ورزش کمک مي‌کند تا سيستم عصبي مسيرهاي عصبي طبيعي را که تحت تاثير درد مزمن بودند بازسازي کند. يادداشت روزانه فعاليت بدني توسط بيمار در ارزيابي کردن پايبندي بيمار کمک کننده است.
در آخر، اضافه کردن درمان ضدافسردگي در خور توجه خاص است. رابطه ثابت شده بين افسردگي و درد مزمن در بالا توضيح داده شد. مقالات فرابررسي (متاآناليز) و مرورهاي نظام‌مند، اثرات ضددرد داروهاي ضدافسردگي (خصوصا ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي) را بر روي طيف وسيعي از شرايط زمينه‌ساز درد نشان داده است. علاوه بر اين، افسردگي در زمينه درد مزمن همچون ساير زمينه‌ها احتمالا کمتر تحت درمان قرار مي‌گيرد.
بنابراين، درمان ضدافسردگي بايد در تمام بيماراني که درد مزمن غيرسرطاني و افسردگي باليني دارند و نيز کليه بيماران با درد مزمن که به ساير درمان‌ها پاسخ مناسبي نداده‌اند مورد توجه قرار گيرد. ساير رويکردهاي دارويي نيز موجود است که فراتر از حوزه اين توضيحات فعلي است.
در سناريوي بيمار فوق، راديوگرافي‌هاي ساده و بررسي سرعت رسوب گويچه‌‌هاي قرمز (ESR) با توجه به سن بالاي 50 سال بيمار و تشديد درد وي مي‌تواند مفيد باشد. اگر اين آزمايش‌ها طبيعي بود، پزشک مي‌تواند مصرف متادون را با افزايش مختصري در دوز آن ادامه دهد و همچنين جهت پايش طولاني شدن QT مي‌تواند از الکتروکارديوگرام استفاده کند. ولي بايد به فکر قطع اپيوئيدهاي کوتاه‌اثر تازه آغاز شده بود چرا که ادامه استفاده، نقش داروي ضددرد بودن آن را تقويت مي‌کند تا اين که حواس بيمار را از تجربه درد کشيدن منحرف کند.
ادامه تجويز اپيوئيدها بايد مشروط به آن باشد كه فعاليت بدني روزانه بيمار افزايش يابد که از يک برنامه ساده پياده‌روي ثبت شده در دفتر خاطرات روزانه شروع مي‌شود. اگر بيمار با درمان فيزيکي موافق است، اين درمان نيز مي‌تواند گزينه مناسبي باشد. پزشک بايد بيمار را به مصرف ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي (در حالي که تداخل آن با متادون پايش شود) يا داروي ضدافسردگي جديدتري تشويق نمايد مخصوصا اگر ابزار غربالگري افسردگي، حاکي از افسردگي ماژور باشد. چنانچه درد تداوم يابد، علاوه بر مراحل فوق مي‌توان از طب سوزني يا ماساژ درماني به طور آزمايشي استفاده کرد. پيگيريهاي مرتب با فواصل زماني کوتاه (مثلا هر 2 هفته) در مرحله تثبيت بيماري مناسب است.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۱