درد قفسه سينه
درد قفسه سينه بسيار شايع است و در انگلستان سالانه حدود 1 از مراجعات به پزشکان عمومي و 5 از مراجعات به بخش اورژانس و 25 از موارد بستري اورژانس در بيمارستان‌ها به دليل بروز اين علامت است. درد قفسه سينه علل گوناگوني دارد و در مواردي که احتمال دارد منشا درد، قلبي باشد، ارزيابي و بررسي‌هاي تشخيصي درست و به‌موقع ضرورت دارد. اين مقاله جديد‌ترين توصيه‌هاي موسسه ملي سلامت و تعالي باليني(1) (NICE) انگلستان را درباره ارزيابي و تشخيص موارد جديد درد يا ناراحتي قفسه سينه با منشا احتمالي قلبي به اختصار بيان مي‌‌دارد.
توصيه‌هاي NICE بر اساس مرورهاي نظام‌مند روي بهترين شواهد موجود و ملاحظات آشکار درباره هزينه- اثربخشي بيان شده است. در هنگام وجود شواهد حداقل، توصيه‌ها بر اساس تجربه و نظر گروه تدوين راهکارها(2)(GDG)درباره طبابت مطلوب بيان شده است. سطح شواهد براي توصيه‌ها در نسخه کامل اين مقاله در پايگاه اينترنتي bmj.com قابل دسترسي است.
دو مسير تشخيصي جداگانه وجود دارد. اولين مسير براي افراد دچار درد حاد قفسه سينه است که در آنها شک به نشانگان حاد کرونري وجود دارد. دومين مسير براي افراد دچار درد متناوب ولي پايدار (stable) قفسه سينه است که مشکوک به آنژين پايدار هستند.
درد حاد قفسه سينه و شک به نشانگان حاد کرونري
ارزيابي باليني اوليه و ارجاع به بيمارستانشرح حال درد قفسه سينه، وجود عوامل خطر قلبي- عروقي، سابقه بيماري ايسکميک قلبي، و هرگونه بررسي قبلي را در نظر داشته باشيد.
هريک از علايم زير را ارزيابي کنيد، چرا که مي‌توانند نشان‌دهنده نشانگان حاد کرونري باشند:
ـ درد در قفسه سينه يا ديگر نواحي که بيشتر از 15 دقيقه طول کشيده باشد.
ـ درد قفسه سينه همراه با تهوع و استفراغ، تعريق قابل توجه، تنگي نفس يا ترکيبي از اين علايم.
ـ درد قفسه سينه همراه با ناپايداري هموديناميک.
ـ درد جديد قفسه سينه يا تشديد ناگهاني آنژين پايدار قبلي، با عود مکرر درد که با فعاليت کم يا بدون فعاليت رخ داده و اغلب بيشتر از 15 دقيقه طول مي‌کشد.
ارزيابي علايم نشانگان حاد کرونري در زنان و مردان يا گروه‌هاي نژادي مختلف نبايد متفاوت باشد.
از پاسخ افراد به گليسريل تري‌نيترات به عنوان ابزار تشخيصي استفاده نکنيد.
در صورت شک به نشانگان حاد کرونري، ارجاع به بيمارستان ممکن است ضروري باشد (جدول 1).
درمان فوري موارد مشکوک به نشانگان حاد کرونريدرمان درد با تجويز گليسريل تري‌نيترات (زير زباني يا داخل دهاني) يا مخدرهاي وريدي، يا هر دو. تجويز تک‌دوز اشباع‌کننده (loading) آسپيرين به ميزان 300 ميلي‌گرم را در نظر داشته باشيد.
هميشه نيازي به تجويز اکسيژن مکمل نيست. تجويز اکسيژن مکمل بايد تنها بر اساس راهکارهاي جامعه قفسه سينه بريتانيا انجام گيرد.
نوار الکتروکارديوگرافي 12 اشتقاقي در حالت استراحت و ارزيابي در بيمارستان در افراد با شک به نشانگان حاد کرونري
نوار الکتروکارديوگرافي (ECG) 12 اشتقاقي بايد در اولين فرصت ممکن از بيمار گرفته شود. اگر نوار، خارج از بيمارستان گرفته شده، بايد نتايج آن براي بيمارستان فرستاده شود ولي اين کار نبايد باعث
|
جدول 1. ارجاع به بيمارستان در صورت شک به نشانگان حاد کرونري. | |
| علايم |
نوع ارجاع توصيه‌شده |
|
بيمار به درد قفسه سينه مبتلاست يا در حال حاضر درد ندارد اما در 12 ساعت گذشته درد قفسه سينه داشته است و ECG 12 اشتقاقي غير طبيعي است يا در دسترس نيست. |
ارجاع فوري به بيمارستان |
|
بيمار به تازگي به نشانگان حاد کرونري (مشکوک يا تاييد شده) دچار بوده و باز هم به درد قفسه سينه مبتلا شده است. |
ارجاع فوري به بيمارستان |
|
بيمار بدون درد است، اما در 12 ساعت گذشته به درد قفسه سينه همراه با اختلال ECG دچار شده يا در 72-12 ساعت گذشته به درد قفسه سينه دچار شده است. |
ارزيابي هر چه زودتر در بيمارستان در همان روز |
|
درد قفسه سينه بهبود يافته اما بيمار علايمي از عوارض مانند ادم ريه يا ناپايداري هموديناميک دارد. |
بيمار به ارزيابي در بيمارستان نياز دارد. از قضاوت باليني خود براي تشخيص اورژانسي بودن مورد براي ارزيابي اضطراري يا ارزيابي هر چه زودتر در همان روز استفاده کنيد. |
|
آخرين دوره درد قفسه سينه پيش از 72 ساعت قبل بوده است و بيمار هيچ علامتي از عوارض ندارد. |
ارزيابي باليني را انجام دهيد. تشخيص را با نوارقلب 12 اشتقاقي و سنجش تروپونين خون تاييد کنيد. |
|
ECG: الکتروکارديوگرافي |
|
تاخير در انتقال بيمار گردد.
در هنگام رسيدن به بيمارستان بايد سطح تروپونين I يا تروپونين T اندازه‌گيري و 12-10 ساعت پس از شروع علايم تکرار شود. تفسير غلظت تروپونين بايد بر اساس تظاهرات باليني، زمان شروع علايم و يافته‌هاي ECG در هنگام استراحت صورت گيرد.
در افراد داراي تغييرات جديد و مرتبط قطعه ST و موج T در ECG تا رسيدن به تشخيص قطعي از راهکارهاي مناسب يا دستورالعمل‌هاي محلي براي انفارکتوس ميوکارد همراه با صعود قطعه ST پيروي کنيد.
اگر تغييرات ديگر از قبيل موج Q و تغييرات موج T در ECG ديده ميشود، حتي اگر تغييرات قطعه ST وجود ندارد، به يک نشانگان حاد کرونري شک کنيد.
تشخيص آنژين را تنها بر اساس ECG طبيعي در حالت استراحت رد نکنيد.
هنگامي که علت درد قفسه سينه مشخص نيست، تا رسيدن به تشخيص قطعي پايش پارامترهاي باليني و ECG را ادامه دهيد.
رسيدن به تشخيص
تشخيص انفارکتوس حاد ميوکارد را بر اساس تعريف جهاني آن بگذاريد و پس از گذاشتن تشخيص از راهکارهاي مناسب يا دستورالعمل‌هاي محلي براي انفارکتوس ميوکارد همراه با صعود قطعه ST پيروي کنيد (خلاصه‌اي از اين تعريف جهاني انفارکتوس ميوکارد در انتهاي نسخه الکترونيکي تفصيلي‌تر اين مقاله در سايت bmj.com در دسترس است.)
اگر سطح تروپونين بالا رفته است، پيش از تاييد تشخيص نشانگان حاد کرونري، ارزيابي مجددي براي رد ساير علل انجام دهيد (از قبيل ميوکارديت، ديسکسيون آئورت، يا آمبولي ريه).
آن دسته از افراد بدون افزايش سطح تروپونين را که تغييراتي هم در ECG در حالت استراحت ندارند، مجددا ارزيابي کنيد. اگر شک به ايسکمي ميوکارد وجود دارد، از توصيه‌هاي مربوط به درد پايدار قفسه سينه پيروي نماييد. بر اساس قضاوت باليني در مورد زمان‌بندي ارزيابي‌هاي تشخيصي بيشتر تصميم بگيريد.
درد پايدار قفسه سينه و آنژين مشکوک
ارزيابي بالينيسن و جنس بيمار، مشخصات درد قفسه سينه، هر گونه سابقه بيماري کرونري و بيماري‌هاي عروقي ديگر، و عوامل خطر قلبي- عروقي را مشخص کنيد. معاينه باليني، شامل شناسايي علل غير کرونري آنژين بايد انجام شود. ارزيابي علايم نبايد در زنان و مردان يا گروه‌هاي نژادي گوناگون با هم فرق داشته باشد.
تشخيص بر پايه ارزيابي باليني
از ارزيابي باليني و تيپيک بودن تظاهرات درد آنژيني براي تعيين احتمال بيماري عروق کرونر استفاده کنيد (جدول 2).
در صورتي که برآورد احتمال وجود بيماري عروق کرونري بيشتر از 90 است، نيازي به ارزيابي‌هاي تشخيصي بيشتر براي درد آنژيني تيپيک نيست و درمان با تشخيص آنژين بايد آغاز شود.
در صورتي که برآورد احتمال وجود بيماري عروق کرونري کمتر از 10 است، ابتدا علل ديگر غير از آنژين را در نظر بگيريد.
تشخيص آنژين در صورتي که درد، غير آنژيني است رد مي شود، مگر اينکه ساير جنبه‌هاي ارزيابي احتمال آنژين را مطرح نمايد.
تشخيص بر پايه ارزيابي باليني و بررسي‌ها
در صورتي که نمي‌‌توان آنژين را تنها بر اساس ارزيابي باليني رد يا
|
جدول 2. درصد* افرادي که حدس زده ميشود به بيماري عروق کرونر دچار باشند، بر اساس تيپيک بودن علايم+، سن، جنس و ساير علايم خطر. | ||||||||||||
| سن (سال) |
درد غير آنژيني قفسه سينه++ |
آنژين غير تيپيک |
آنژين تيپيک | |||||||||
|
مرد |
زن |
مرد |
زن |
مرد |
زن | |||||||
|
L$ |
H# |
L |
H |
L |
H |
L |
H |
L |
H |
L |
H | |
|
35 |
3 |
35 |
1 |
19 |
8 |
59 |
2 |
39 |
30 |
88 |
10 |
78 |
|
45 |
9 |
47 |
2 |
22 |
21 |
70 |
5 |
43 |
51 |
92 |
20 |
79 |
|
55 |
23 |
59 |
4 |
25 |
45 |
79 |
10 |
47 |
80 |
95 |
38 |
82 |
|
65** |
49 |
69 |
9 |
29 |
71 |
86 |
20 |
51 |
93 |
97 |
56 |
84 |
|
*مقادير شامل نسبت افراد دچار بيماري قابل توجه عروق کرونر در هر دهه سني است. + درد آنژيني تيپيک عبارت است از: احساس ناراحتي فشارنده در جلوي قفسه سينه، يا در گردن و شانه‌ها، فک تحتاني يا بازوها که با فعاليت فيزيکي تشديد و با استراحت يا مصرف گليسريل تري‌نيترات طي حدود 5 دقيقه برطرف ميشود. درد آنژيني غير تيپيک شامل دو مورد از تظاهرات درد آنژيني تيپيک است. درد غير آنژيني هيچ کدام يا تنها يک مورد از تظاهرات درد آنژيني معمول را داراست. ++ بيماران دچار علايم درد غير آنژيني قفسه سينه نبايد به طور معمول از نظر آنژين پايدار بررسي شوند. $ کم‌خطر: بيماران هيچ يک از عوامل خطر ذکرشده در گروه‌هاي پرخطر را ندارند. # پرخطر: بيماران داراي عوامل خطر زير هستند: ديابت، مصرف سيگار و هيپرليپيدمي (کلسترول تام بيشتر از 47/6 ميلي‌مول در ليتر) ** در مردان بالاي 70 سال با علايم تيپيک يا غير تيپيک، احتمالي بيشتر از 90 را در نظر بگيريد. در زنان بالاي 70 سال احتمالي بين 90-61 را در نظر بگيريد، مگر در افراد پرخطري که به علايم تيپيک دچارند که در آنها بايد احتمال بيش از 90 را در نظر گرفت. اين نتايج احتمالا بيماري‌هاي عروق کرونر را در سطح مراقبت‌هاي اوليه سلامت بيش از حد برآورد مي‌‌کند. در حضور تغييرات ST-T يا موج Q در الکتروکارديوگرافي در حال استراحت، احتمال بيماري عروق کرونر بيشتر از مقادير نشان‌داده‌شده در جدول است. | ||||||||||||
تاييد کرد، از بيمار الکتروکارديوگرام 12 اشتقاقي در حالت استراحت بگيريد. موج Q پاتولوژيک، بلوک شاخه چپ، اختلالات قطعه ST و موج T ممکن است نشانگر ايسکمي يا سابقه قبلي انفارکتوس ميوکارد باشد.
تشخيص آنژين را تنها بر اساس ECG طبيعي در حالت استراحت رد نکنيد.
بايد در هنگام برآورد کردن احتمال وجود بيماري عروق کرونر، نتايج ارزيابي باليني و ECG در حال استراحت را مد نظر قرار داد (جدول 2). آزمون‌هاي تشخيصي بيشتر بايد بر اساس جدول انجام شود.
در صورتي که نتايج تصويربرداري‌هاي عملکردي غير تهاجمي غير قطعي هستند، آنژيوگرافي تهاجمي عروق کرونر بايد انجام شود.
در مواردي که آنژيوگرافي تهاجمي کرونر يا سي‌تي‌آنژيوگرافي کرونري 64 مقطعي (يا بيشتر) بيماري عروق کرونر را با اهميت کارکردي نامعين نشان داده است، تصويربرداري عملکردي غير تهاجمي از نظر ايسکمي ميوکارد بايد انجام شود.
آزمون‌هاي عملکردي غير تهاجمي براي افراد مبتلا به بيماري شناخته‌شده عروق کرونر بايد در کساني انجام شود که آنژين در آنها براساس ارزيابي‌هاي باليني، قابل تشخيص يا رد شدن نيست.
از آنژيوگرافي کرونري با رزونانس مغناطيسي (MRA) براي تشخيص آنژين استفاده نکنيد.
از ECG هنگام ورزش براي تشخيص يا رد آنژين در افراد بدون بيماري شناخته‌شده عروق کرونر استفاده نکنيد.
اطلاعات لازم درباره خطر ناشي از پرتوتابي در هنگام انجام آزمون‌هاي تشخيصي بايد به بيماران ارايه شود.گذاشتن تشخيص پس از انجام بررسي‌ها
تشخيص آنژين در صورت وجود يک يا هر دو مورد زير تاييد ميشود:
يافتن بيماري قابل توجه عروق کرونر در آنژيوگرافي تهاجمي يا سي‌تي آنژيوگرافي 64 مقطعي (يا بيشتر)
يافتن ايسکمي قابل برگشت ميوکارد در تصويربرداري عملکردي غير تهاجمي
رفع موانع
اين راهکارها موجب بهبود درک نسبت به بررسي‌هاي باليني و ارزيابي‌هاي تشخيصي در بيماران مشکوک به نشانگان حاد عروق کرونر ميشود. کارکنان مراقبت سلامت بايد به ويژه به توصيه‌هاي مربوط به فوريت ارجاع به بيمارستان براي ارزيابي بيشتر و زمان‌بندي آزمون‌هاي تشخيصي توجه کنند و اطمينان حاصل نمايند که اين موارد قابل اجرا هستند. در بيماران مشکوک به آنژين پايدار، اين راهکارها بر اهميت شرح حال دقيق از نظر قلبي بودن منشا درد به منظور ترياژ اوليه آگاهانه و برقراري سازوکارهاي ثبت دقيق اين موارد تاکيد دارد. در بيماران دچار درد‌هاي غير آنژيني، آزمون‌هاي تشخيصي بيشتر به طور معمول توصيه نمي‌‌شود. در بيماراني که داراي علايم آنژين معمول يا غير معمول هستند و به آزمون‌هاي تشخيصي بيشتر نياز دارند، برآورد احتمال وجود بيماري عروق کرونر مي‌‌تواند تعيين‌کننده نوع آزمون مورد استفاده باشد. ارايه‌کنندگان مراقبت‌هاي سلامت بايد از دسترسي مناسب و به‌موقع به آزمون‌هاي تشخيصي با کيفيت بالا و تفسير صحيح آنها اطمينان حاصل کنند. همچنين بايد نظامي براي مميزي و نظارت بر استفاده از اين آزمون‌ها وجود داشته باشد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۲