آنژين ناپايدار و انفارکتوس ميوکارد
نشانگان‌هاي حاد کرونري علت شايعي براي موربيديته و مرگ‌ومير هستند و بار سنگيني بر ارايه‌کنندگان سلامت چه در کشورهاي صنعتي و چه کشورهاي در حال توسعه تحميل مي‌کنند. گستره وسيعي از درمان‌هاي دارويي و راهکارهاي درماني تهاجمي براي اين مشکل در دسترس هستند، اما توانايي کاهش خطر ايسکمي بايد در برابر افزايش خطر عوارض خونريزي سنجيده شود. اين مقاله، توصيه‌هاي موجود در راهکار موسسه ملي سلامت و تعالي باليني (NICE) براي درمان آنژين ناپايدار و انفارکتوس ميوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST را به صورت خلاصه بيان مي‌کند که شامل ارزيابي خطر، درمان دارويي، درمان تهاجمي، بازتواني قلبي و برنامه‌ريزي ترخيص است. بيماران دچار نشانگان حاد کرونري که به هنگام مراجعه در نوار الکتروکارديوگرام (ECG) خود داراي صعود پايدار قطعه ST نيستند، در صورت افزايش غلظت تروپونين سرم تحت عنوان انفارکتوس ميوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST طبقه‌بندي مي‌شوند و اگر سطح تروپونين آنها طبيعي باشد، در طبقه آنژين ناپايدار قرار مي‌گيرند.
توصيه‌ها
توصيه‌هاي NICE بر پايه مقالات مروري جامع با بهترين شواهد موجود و ملاحظات آشکار درباره هزينه‌ـ اثربخشي بيان شده است. در صورت وجود کمترين شواهد، توصيه‌ها بر اساس تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها در مورد بهترين روش طبابت بيان شده است.
ارزيابي خطر
به محض تشخيص، با استفاده از سيستم نمره‌دهي خطر، ميزان خطر عوارض قلبي‌ـ عروقي را در آينده ارزيابي کنيد (براي مثال با استفاده از سيستم ثبت جهاني وقايع حاد قلبي). [بر اساس مطالعات مشاهده‌اي و شواهد بانک‌هاي اطلاعاتي ثبت موارد]
موارد زير بايد در ارزيابي رسمي خطر لحاظ شوند:
شرح حال باليني کامل (شامل سن، انفارکتوس ميوکارد در گذشته، و سابقه مداخلات کرونري از راه پوست يا جراحي باي پس عروق کرونري)
معاينه فيزيکي (شامل سنجش فشار خون و ضربان قلب)
ECG 12 اشتقاقي در حال استراحت (به ويژه از نظر الگوهاي ديناميک يا ناپايدار که بيانگر ايسکمي ميوکارد هستند، بررسي شود)
آزمون‌هاي خوني (شامل غلظت تروپونين I، يا تروپونين T، کراتينين، گلوکز و هموگلوبين) [تمام موارد بر اساس شواهد بانک‌هاي اطلاعاتي ثبت موارد و تجربه و نظر گروه تدوين راهکارها بيان شده‌اند.]
با استفاده از سيستم نمره دهي خطر، ميزان مرگ در 6 ماه آينده و در نتيجه خطر بيمار را ارزيابي کنيد (جدول).
از ارزيابي خطر براي هدايت درمان باليني و مقايسه مزاياي درمان در برابر عوارض جانبي مربوطه استفاده کنيد. [بر پايه تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
در بيماراني که ميزان خطر برآوردشده در 6 ماه براي آنها بيش از 5/1 است يا ممکن است ظرف 24 ساعت پس از بستري تحت مداخلات کرونري از راه پوست قرار گيرند، دوز بارگيري کلوپيدوگرل به مقدار 300 ميلي‌گرم علاوه بر آسپيرين بايد تجويز شود؛ مگر اينکه ممنوعيت براي تجويز آن وجود داشته باشد (مانند خطر زياد براي خونريزي) [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني شاهددار تصادفي‌شده با کيفيت متوسط تا بالا و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي]
افزودن داروي مهارکننده گليکوپروتئين IIa/IIIb از راه وريدي (مانند اپتي‌فيباتيد [eptifibatide] يا تيروفيبان) را به عنوان بخشي از درمان زودهنگام براي بيماراني در نظر داشته باشيد که در معرض خطر متوسط تا بالا هستند (برآورد خطر 6 ماهه بيشتر از 3) و قرار است ظرف 96 ساعت پس از بستري در بيمارستان تحت آنژيوگرافي عروق کرونر (و در صورت نياز مداخلات کرونري از راه پوست) قرار گيرند (اين کاربرد براي تيروفيبان و اپتي‌فيباتيد ثبت نشده، زيرا مجوز فروش براي مصرف همزمان با کلوپيدوگرل در انگلستان به اين داروها داده نشده است). [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از مرورهاي نظام‌مند با کيفيت بالا، کارآزمايي‌هاي باليني شاهددار تصادفي‌شده و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي]
هنگام تصميم‌گيري براي تجويز مهارکننده‌هاي گليکوپروتئين IIb/IIIa، توانايي کاهش خطر ايسکميک را با هرگونه افزايش تمايل به خونريزي مورد مقايسه قرار دهيد. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از مرورهاي نظام‌مند با کيفيت متوسط تا بالا و تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
درمان ضدترومبوز
مانند درمان ضدپلاکتي، با دقت روش انتخابي و مقدار آنتي‌ترومبين را در بيماراني که از خطر زيادي براي خونريزي برخوردارند و داراي هر يک از موارد زير هستند، تعيين کنيد:
سن بالا
عوارض خونريزي‌دهنده شناخته‌شده
نارسايي کليه
وزن پايين
[همگي بر پايه تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
به بيماراني که خطر بالاي خونريزي ندارند، فونداپارينوکس تجويز کنيد؛ مگر آنکه براي آنژيوگرافي کرونري (و سپس مداخله کرونري از راه پوست در صورت وجود انديکاسيون) ظرف 24 ساعت بعدي بستري برنامه‌ريزي شده باشد. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده شاهددار و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي]
در بيماراني که دچار نارسايي کليه با اهميت باليني هستند (کراتينين بيش از ?mol/l265)، يا کانديداي آنژيوگرافي کرونر (و سپس مداخله کرونري از راه پوست در صورت وجود انديکاسيون) ظرف 24 ساعت پس از بستري هستند، به‌کارگيري هپارين معمولي با تنظيم دوز بر اساس سنجش عملکردِ لخته‌سازي را به عنوان جايگزيني براي فونداپارينوکس در نظر داشته باشيد. [بر پايه تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
در بيماراني که فونداپارينوکس دريافت مي‌کنند و تحت مداخلات کرونري از راه پوست قرار مي‌گيرند، بايد در کت‌لب هپارين معمولي اضافي (U/Kg 100-50) از راه وريدي تزريق شود. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده شاهددار با کيفيت متوسط و تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
به عنوان جايگزيني براي ترکيب هپارين و يک مهارکننده گليکوپروتئين IIb/IIIa، تجويز بيواليرودين (bivalirudin) را در بيماران زير در نظر بگيريد:
بيماران در معرض خطر متوسط تا بالا براي حوادث قلبي‌ـ عروقي (برآورد مرگ 6 ماهه بيشتر از 3).
بيماراني که هنوز مهارکننده گليکوپروتئين IIb/IIIa يا فونداپارينوکس نمي‌گيرند.
بيماراني که قرار است تحت آنژيوگرافي کرونر (و سپس در صورت وجود انديکاسيون مداخله کرونري از راه پوست) ظرف 24 ساعت پس از بستري در بيمارستان قرار گيرند.
[همگي بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده شاهددار با کيفيت متوسط تا بالا و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي]
به عنوان جايگزيني براي ترکيب هپارين با يک مهارکننده گليکوپروتيين IIb/IIIa، تجويز بيواليرودين را در بيماراني که قرار است تحت مداخله کرونري از راه پوست قرار گيرند و داراي هر دو شرط زير هستند، در نظر بگيريد:
بيماران در معرض خطر متوسط تا بالا براي حوادث قلبي‌ـ عروقي
| برآورد ميزان مرگ 6 ماهه () |
رده خطر |
|
5/1? |
کمترين |
|
0/3-5/1< |
کم |
|
0/6-0/3< |
متوسط |
|
0/9-0/6< |
بالا |
|
0/9< |
بالاترين |
بيماراني که هنوز مهارکننده گليکوپروتئين IIb/IIIa يا فونداپارينوکس نمي‌گيرند. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده شاهددار با کيفيت متوسط تا بالا و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي]
درمان تهاجمي
آنژيوگرافي کرونري (و سپس در صورت وجود، انديکاسيون مداخلات کرونري از راه پوست) بايد ظرف 96 ساعت از اولين بستري در بيمارستان براي بيماراني که در معرض خطر متوسط تا بالاتر قرار دارند (برآورد ميزان مرگ 6 ماهه بيشتر از 3) در صورت عدم وجود موارد ممنوعيت (مانند خونريزي فعال يا بيماري همراه) انجام شود. آنژيوگرافي کرونر بايد در اولين فرصت ممکن در بيماراني که از نظر باليني ناپايدارند يا در معرض خطر بالاي ايسکمي قرار دارند، انجام شود. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده شاهددار با کيفيت متوسط تا بالا و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي]
درمان محافظه‌کارانه بدون انجام زودهنگام آنژيوگرافي کرونر بايد در بيماران در معرض خطر کم (برآورد ميزان مرگ 6 ماهه کمتر يا مساوي 0/3) انجام شود. در صورتي که چنين بيماراني بعدا به ايسکمي دچار گردند يا در آزمون‌هايشان ايسکمي ديده شود، بايد آنژيوگرافي کرونر (و بلافاصله مداخله کرونري از راه پوست در صورت وجود انديکاسيون) انجام شود. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده شاهددار با کيفيت متوسط تا بالا و شواهد هزينه‌ـ اثربخشي و تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
هنگام توصيه به بيماران درباره انتخاب روش بازگشايي عروق (مداخله کرونري از راه پوست يا جراحي باي‌پس عروق کرونر)، به يافته‌هاي آنژيوگرافي عروق کرونر، بيماري‌هاي همراه و مزايا و خطرات هر نوع مداخله توجه داشته باشيد. [بر پايه شواهد به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده شاهددار با کيفيت متوسط و مطالعات همگروهي]
هنگامي که نقش بازگشايي عروق يا روش بازگشايي عروق نامعلوم است، اين مساله را با مشاوره با متخصص مداخلات قلبي، جراح قلب و ديگر متخصصان مربوطه حل کنيد. گزينه مورد نظر براي روش بازگشايي عروق را براي بيمار شرح دهيد. [بر پايه تجربه و نظر گروه تدوين راهکارها]
آزمون شناسايي ايسکمي
در بيماراني که به طور محافظه‌کارانه درمان شده‌اند و آنژيوگرافي عروق کرونر ندارند، آزمون ايسکمي را پيش از ترخيص و به منظور يافتن و تعيين ميزان ايسکمي قابل القا انجام دهيد. [بر پايه مطالعات همگروهي با کيفيت متوسط]
ارزيابي عملکرد بطن چپتمام بيماراني که به انفارکتوس ميوکارد دچار شده‌اند بايد از نظر کارکرد بطن چپ مورد ارزيابي قرار گيرند. [توصيه راهکارهاي باليني NICE]
در تمام بيماران دچار آنژين ناپايدار، ارزيابي کارکرد بطن چپ را در نظر بگيريد. [بر پايه تجربه و نظرات گروه تدوين راهکارها]
برنامه‌ريزي براي بازتواني و ترخيص
پيش از ترخيص، توصيه‌ها و اطلاعات زير را به بيماران بدهيد:
تشخيص و برنامه‌ريزي براي پيگيري [بر پايه راهکارهاي باليني NICE]
بازتواني قلبي [بر پايه راهکارهاي باليني NICE]
رسيدگي به عوامل خطر قلبي و تجويز دارو براي پيشگيري ثانويه [بر پايه راهکارهاي باليني NICE]
تغيير در سبک زندگي [بر پايه راهکارهاي باليني NICE]
موانع موجوداجراي اين راهکار به افزايش استفاده از سيستم‌هاي نمره‌دهي خطر براي ارتقاي رده‌بندي خطر و بهبود شناسايي بيماران دچار آنژين ناپايدار و انفارکتوس ميوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST که از مصرف داروهاي توصيه‌شده و اقدامات تهاجمي سود مي‌برند، نياز دارد. استفاده از فونداپارينوکس به عنوان داروي ضدترومبين استاندارد به تغيير در عملکرد فعلي نياز دارد، اما تجويز اين دارو به صورت تک‌دوز و روزانه بدون تنظيم دوز بر اساس وزن، آسان است و به تيتراسيون نياز ندارد، مگر اينکه عملکرد کليه به طور کامل مختل شده باشد (کراتينين سرم بيش از ?mol 265). توصيه‌هاي مربوط به آنژيوگرافي عروق کرونر(و سپس مداخله کرونري از راه پوست در صورت وجود انديکاسيون) ظرف 96 ساعت از اولين بستري در کساني که برآورد خطر مرگ 6 ماهه بيشتر از 3 دارند، به ايجاد سيستم‌هايي نياز دارد تا بتوان با ارزيابي زودهنگام، آنان را به بخش‌هاي مداخلات قلبي هدايت کرد. قضاوت باليني براي سنجش توانايي کاهش خطر ايسکمي در برابر افزايش خطر عوارض خونريزي‌دهنده ضروري است، هر چند که ادغام سيستم‌هاي نمره‌دهي باليني براي خطر خونريزي ممکن است در اين زمينه کمک‌کننده باشد.
رده‌بندي خطر بر مبناي برآورد خطر مرگ 6 ماهه در بيماران دچار انفارکتوس ميوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST يا آنژين ناپايدار [بر پايه شواهد بانک‌هاي اطلاعاتي ثبت موارد].
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۳