پزشکی بالینی

سيستم رتبه‌بندي شواهد مورد استفاده‌ به اين صورت تعريف شد: 1A= توصيه قوي، شواهد با کيفيت بالا؛ 1B= توصيه قوي، شواهد با کيفيت متوسط؛ 1C= توصيه قوي، شواهد با کيفيت پايين يا خيلي پايين؛ 2A= توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت بالا؛
2B= توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت متوسط؛ 2C= توصيه ضعيف، شواهد با کيفيت پايين يا خيلي پايين. توصيه‌هاي درجه 1 بايد به صورت «انجام بدهيد» يا «انجام ندهيد» تفسير شوند؛ توصيه‌هاي درجه 2 بايد به صورت «احتمالا انجام بدهيد» يا «احتمالا انجام ندهيد» تفسير گردند.

احيا، ارزيابي خطر و تدابير پيش از آندوسکوپي

توصيه اصلاح‌شده: مقياس‌هاي مربوط به پيش‌آگهي براي طبقه‌بندي زودرس بيماران به گروه‌هاي پرخطر و کم‌خطر از نظر خونريزي مجدد و مرگ‌ومير پيشنهاد مي‌گردند (درجه: 1C). مشخص کردن زودرس بيماران پرخطر مي‌تواند سبب تسهيل مداخله مناسب شود که خود باعث کاهش مرگ‌ومير و ناتواني مي‌گردد. طبقه‌بندي بايد بر اساس معيارهاي باليني، آزمايشگاهي و آندوسکوپيک باشد. عوامل پيشگويي‌کننده احتمال بالاي خونريزي مجدد عبارتند از سن بيش از 65 سال؛ شوک؛ سلامت عمومي نامناسب؛ بيماري‌هاي همراه؛ سطح هموگلوبين اوليه پايين؛ ملنا؛ نياز به تزريق خون؛ وجود خون تازه قرمز در معاينه رکتوم، در استفراغ يا در مايع آسپيره‌شده نازوگاستريک؛ سپسيس؛ و افزايش سطح اوره، کراتينين يا ترانس‌آمينازهاي سرم.

توصيه جديد: در بيماراني که سطح هموگلوبين g/dL 7 يا کمتر دارند بايد تزريق خون انجام گيرد (درجه: 1C). تزريق خون براي بيماران بايد بر اساس وضعيت زمينه‌اي، وضعيت هموديناميک و نشانگرهاي هيپوکسي بافتي در وضعيت‌هاي حاد مد نظر قرار گيرد. تزريق گلبول‌هاي قرمز زماني که سطح هموگلوبين بيش از g/dL 10 باشد به ندرت مورد نياز است ولي در مواردي که سطح هموگلوبين کمتر از g/dL 6 باشد معمولا نياز به تزريق خون وجود دارد.

توصيه جديد: در بيماراني که در حال دريافت داروي ضدانعقاد هستند، اصلاح اختلال انعقادي توصيه مي‌شود ولي اين کار نبايد سبب تاخير آندوسکوپي شود (درجه: 2C). اطلاعات موجود پيشنهاد مي‌کنند که در بيماران داراي اختلال انعقادي خفيف تا متوسط ممکن است نيازي به تاخير در انجام آندوسکوپي نباشد. در يک مطالعه روي بيماراني که تحت آندوسکوپي قرار گرفتند، بين بيماراني که وارفارين دريافت مي‌کردند و آنهايي که ضدانعقاد دريافت نمي‌کردند از نظر ميزان خونريزي مجدد، جراحي، مرگ‌ومير يا عوارض تفاوتي ديده نشد.

توصيه جديد: نبايد قبل از انجام آندوسکوپي به صورت روتين از داروهاي پيش‌برنده حرکات دستگاه گوارش (promotility) جهت افزايش قدرت تشخيصي استفاده نمود (درجه: 2B). هر چند که ممکن است داروهاي پيش‌برنده حرکات دستگاه گوارش در بيماران خاصي که مشکوک به وجود خون در معده هستند مفيد باشند، به صورت روتين جهت استفاده در خونريزي گوارشي فوقاني توصيه نمي‌شوند.

توصيه اصلاح‌شده: بيماران داراي خونريزي از زخم که بر اساس معيارهاي باليني و آندوسکوپيک در معرض خطر کم خونريزي مجدد هستند را مي‌توان بلافاصله بعد از آندوسکوپي ترخيص کرد (درجه: 1A). يک کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده که نقش ترخيص زودرس در بيماران کم‌خطر را ارزيابي مي‌کرد، هيچ گونه تفاوتي را در ميزان عود خونريزي نشان نداد. هيچ کدام از بيماراني که زود ترخيص شدند رخداد نامطلوب جدي را تجربه نکردند، تحت عمل جراحي قرار نگرفتند يا در پيگيري 30 روزه فوت نشدند.

توصيه اصلاح‌شده: مي‌توان جهت کم کردن شدت ضايعه آندوسکوپيک و کاهش نياز به مداخله آندوسکوپيک، پيش از انجام آندوسکوپي از مهار‌کننده‌هاي پمپ پروتون (PPI) استفاده کرد ولي اين امر نبايد سبب تاخير در انجام آندوسکوپي شود (درجه: 1B). به ويژه در بيماران مشکوک به ضايعات پرخطر، ممکن است درمان با PPI سودبخش باشد. البته نشان داده نشده است که اين درمان تاثيري بر خونريزي مجدد، جراحي يا مرگ‌ومير داشته باشد.

درمان آندوسکوپيک

توصيه اصلاح‌شده: براي بيشتر بيماران مبتلا به خونريزي گوارشي فوقاني، انجام آندوسکوپي زودرس (در عرض 24 ساعت اول مراجعه) توصيه مي‌گردد (درجه: 1B). نشان داده شده که آندوسکوپي زودرس در تمام گروه‌هاي خطر، مؤثر و ايمن است ولي در برخي بيماران پرخطر مثل افراد مبتلا به سندرم کرونر حاد يا پارگي احتمالي معده ممکن است نياز به تاخير در انجام آندوسکوپي باشد.

توصيه اصلاح‌شده: در صورت وجود لخته در بستر زخم، بايد سعي شود لخته با شستشو برداشته و ضايعه زير آن به صورت مناسب درمان شود (درجه: 2B). توصيه اصلاح‌شده: نقش درمان آندوسکوپيک براي زخم‌هاي داراي لخته چسبيده به آن (adherent clot) مورد بحث است. ممکن است درمان شديد فقط با PPI کافي باشد (درجه: 2B). درمان آندوسکوپيک براي لخته‌هاي چسبيده شامل تزريق اوليه اپي‌نفرين پيش از تراشيدن و سپس درمان ترکيبي براي باقيمانده نشانه‌هاي است. فرابررسي روي 5 کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده که شامل بيماران داراي لخته چسبيده بود، سودمندي معني‌دار درمان آندوسکوپيک را در مقايسه با عدم درمان نشان نداد.

توصيه اصلاح‌شده: تزريق اپي‌نفرين تنها، تاثيري کمتر از مطلوب دارد و بايد همراه با روشي ديگر استفاده گردد (درجه: 1B).توصيه اصلاح‌شده: از گيره‌، انعقاد حرارتي يا تزريق اسکلروزان بايد در بيماران داراي ضايعات پرخطر، به تنهايي يا همراه تزريق اپي‌نفرين، استفاده شود (درجه: 1A). فرابررسي‌ها نشان داده‌اند اضافه کردن يک روش ثانويه (مثل تزريق الکل، ترومبين يا چسب فيبرين؛ تماس حرارتي؛ گيره‌) به تزريق اپي‌نفرين بهتر از تزريق اپي‌نفرين به تنهايي است. اضافه کردن يک روش ثانويه به ضايعات پرخطر در مقايسه با درمان با اپي‌نفرين به تنهايي، واضحا سبب کاهش خونريزي مجدد، نياز به جراحي و مرگ‌ومير مي‌گردد.

توصيه اصلاح‌شده: آندوسکوپي مجدد به طور روتين توصيه نمي‌شود (درجه: 2B). جديدترين داده‌ها سودمندي آندوسکوپي مجدد را نشان نداده‌اند (يعني آندوسکوپي از پيش‌برنامه‌ريزي‌شده که در عرض 24-16 ساعت بعد از آندوسکوپي اول انجام شود). استاندارد فعلي در صورت دسترسي، درمان با PPI وريدي با دوز بالا است. ممکن است بيماران داراي ضايعات پرخطر از آندوسکوپي مجدد سود ببرند اما در اين زمينه تحقيقات بيشتري مورد نياز است.

درمان دارويي

توصيه اصلاح‌شده: براي کاهش خونريزي مجدد و مرگ‌ومير در بيماران داراي ضايعه پرخطر که تحت درمان آندوسکوپيک موفقيت‌آميز قرار گرفته‌اند، بايد درمان با دوز بولوس PPI وريدي و سپس انفوزيون مداوم آن انجام گيرد (درجه: 1A). شواهد قوي از استفاده از دوز بالاي PPI وريدي به دنبال آندوسکوپي موفقيت‌آميز حمايت مي‌کنند. در حال حاضر درباره درمان با دوز کم PPI وريدي يا دوز بالاي PPI خوراکي نمي‌توان اعلام نظر نمود.

توصيه جديد: بيماران بايد با تجويز دوز خوراکي منفرد روزانه PPI مرخص شوند؛ مدت درمان بايد بر اساس علت زمينه‌اي مشخص گردد (درجه: 1C). نشان داده شده است درمان با PPI يک بار در روز در بيماران مبتلا به زخم پپتيک مؤثر خواهد بود. البته برخي مطالعات نشان داده‌اند ميزان بهبود ازوفاژيت شديد يا عارضه‌دار نسبتا کم است و ممکن است نياز به مصرف دو بار در روز دارو باشد.

درمان غير آندوسکوپيک و غير دارويي در بيمارستان

توصيه جديد: بيشتر بيماراني که براي ضايعات پرخطر تحت هموستاز آندوسکوپيک قرار گرفته‌اند بايد حداقل 72 ساعت در بيمارستان بستري شوند (درجه: 1C). مطالعات نشان داده است بيشتر ضايعات پرخطر پس از درمان آندوسکوپيک به 72 ساعت زمان نياز دارند تا به ضايعات کم‌خطر تبديل گردند. براي مشخص کردن اين که آيا امکان درمان برخي از بيماران پرخطر در شرايط خارج بيمارستاني وجود دارد يا خير، به تحقيقات بيشتري نياز است.

توصيه جديد: در بيماراني که درمان آندوسکوپيک در آنها موفقيت‌آميز نبوده، در صورت دسترسي، آمبوليزاسيون از راه پوست مي‌تواند به عنوان جايگزين جراحي مد نظر باشد (درجه: 2C). به ويژه در بيماراني که براي جراحي پرخطر هستند، آمبوليزاسيون شرياني از راه پوست يا از طريق کاتتر مي‌تواند جايگزين جراحي باشد. عوارض احتمالي هر چند که شايع نيستند، ايسکمي روده، تنگي ثانويه دوازدهه و همچنين انفارکت معده، کبد و طحال را شامل مي‌شوند.

توصيه اصلاح‌شده: بيماران مبتلا به زخم‌هاي پپتيک خونريزي‌کننده بايد از نظر هليکوباکتر پيلوري بررسي شوند و در صورت وجود آن درمان ريشه‌کني و سپس اثبات ريشه‌کني انجام گردد (درجه: 1A).توصيه جديد: آزمون تشخيصي منفي هليکوباکتر پيلوري که در شرايط حاد به دست آمده بايد تکرار گردد (درجه: 1B). آزمون‌هاي تشخيصي هليکوباکتر پيلوري (مثل سرولوژي، بافت‌شناسي، آزمون اوره تنفسي، تست اوره‌آز سريع، آنتي‌ژن مدفوع و کشت) ممکن است در بيماران مبتلا به خونريزي حاد به طور کاذب منفي شوند؛ بنابراين تکرار آزمون بعد از نتيجه منفي اوليه لازم است.

پس از ترخيص، آسپيرين و NSAIDها

توصيه جديد: در بيماران داراي سابقه زخم خونريزي‌کننده که نياز به داروي ضد التهاب غير استروييدي (NSAID) دارند درمان با NSAID مرسوم همراه با PPI يا درمان با مهار‌کننده سيکلواکسيژناز-2 (COX2) به تنهايي با خطر باليني قابل توجه عود خونريزي همراهي دارد (درجه: 1B).توصيه جديد: در بيماران داراي سابقه زخم خونريزي‌کننده که نياز به NSAID دارند براي کاهش احتمال عود خونريزي، ترکيب يک PPI و يک مهار‌کننده COX2 توصيه مي‌گردد (درجه: 1B). اضافه کردن PPI به NSAID مرسوم جهت کاهش احتمال عوارض گوارشي فوقاني توصيه مي‌گردد، ولي ترکيب يک مهار‌کننده COX2 با يک PPI با بيشترين کاهش خطر همراهي دارد. ساير مطالعات احتمال کمتر زخم‌هاي آندوسکوپيک را در همراهي يک مهار‌کننده COX2 با يک PPI در مقايسه با مهارکننده COX2 به تنهايي نشان داده‌اند.

توصيه جديد: در بيماراني که تحت درمان با آسپيرين با دوز کم هستند و دچار زخم خونريزي‌دهنده حاد مي‌گردند، به محض اينکه خطر عوارض قلبي- عروقي بر خطر خونريزي مجدد غلبه نمايد بايد درمان با آسپيرين شروع گردد (درجه: 1B). ترک درمان با آسپيرين به مدت طولاني در بيماراني که به درمان محافظتي قلبي با آسپيرين نياز دارند، خطر ترومبوز را افزايش مي‌دهد. يک فرابررسي‌ نشان داد ترک يا قطع درمان با آسپيرين با احتمال 3 برابري عوارض مهم نامطلوب قلبي همراهي دارد. طبق نظر انجمن قلب آمريکا در بيماران مبتلا به زخم خونريزي‌کننده بايد بر اساس شرايط فردي تصميم به قطع درمان با آسپيرين اتخاذ گردد.

توصيه جديد: در بيماران داراي سابقه زخم خونريزي‌کننده که نياز به پروفيلاکسي قلبي– عروقي دارند، احتمال خونريزي مجدد در مصرف کلوپيدوگرل (پلاويکس) به تنهايي نسبت به مصرف ترکيب آسپيرين و يک PPI بيشتر است (درجه: 1B). دو کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده نشان داده‌اند ميزان خونريزي مجدد در بيماراني که آسپرين به همراه PPI مصرف مي‌کردند در مقايسه با بيماراني که فقط کلوپيدوگرل مصرف مي‌کردند آشکارا کمتر است؛ البته تاثير واضحي روي مرگ‌ومير مشاهده نشده است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۷