پزشکی بالینی

يک زن 32 ساله با سابقه‌اي يک ماهه از درد مچ دست‌ها و پاها و افزايش خستگي که آن را به حمل کردن و نگهداري پسر 6 ماهه‌اش نسبت مي‌داد، به پزشک عمومي خود مراجعه کرد. هنگامي که از او سوال شد، خستگي مفاصل در اوايل صبح به مدت يک ساعت را ذکر کرد و معلوم شد ايبوپروفن بدون نسخه سبب کاهش درد او مي‌شود. وي هيچ سابقه باليني با اهميتي نظير پسوريازيس، عفونت اخير يا اسهال نداشت. در هنگام معاينه، تورم مختصر مچ دو دست و دردناکي هنگام فشار روي مفاصل متاتارسوفالنژيال مشهود بود.

پروتيين واکنشيCRP) C) وسرعت سديمانتاسيون اريتروسيت‌ها(ESR) مي‌توانند در آرتريت‌هاي التهابي افزايش يابند. شدت افزايش اين شاخص‌ها بسيار متغير است و ممکن است در حدود 40 از بيماران با شروع اخير بيماري مشاهده نشود و لذا تشخيص آرتريت روماتوييد را رد نخواهد کرد. هنگامي که ESR بيش ازh /mm/hr‌100 يا ميزان پروتئين واکنشي C بيش ازmg/L‌120 باشد، تشخيص‌هاي ديگري نظير عفونت، واسکوليت يا آرتريت کريستالي را بايد مد نظر داشت. در بيماراني که پروتئين‌هاي فاز حاد آن‌ها افزايش يافته‌اند، امکان دارد شمارش کامل سلول‌هاي خوني، آنمي خفيف نورموکروم نورموسيتي (غلظت هموگلوبين
g/L‌110-90) و افزايش تعداد پلاکت را نشان دهد.

فاکتور روماتوييد قويا مثبت، احتمال آرتريت روماتوييد در مراحل اوليه را افزايش مي‌دهد (خصوصا در بيماران با شروع آرتريت چند مفصلي و با پيامد کمتر مطلوب همراه است. فاکتور روماتوييد در 38 از بيماران دچار آرتريت روماتوييد وجود ندارد و مي‌تواند در بسياري از شرايط ديگر نظير لوپوس، سندرم شوگرن، عفونت‌هاي حاد و مزمن، کرايوگلبولينمي و اختلالات لنفوپروليفراتيو به طور کاذب مثبت شود. اين فاکتور در 4-1 از افراد سالم نيز يافت مي‌شود که اين رقم با افزايش سن به بالاي 65 سال، به 20 مي‌رسد. آنتي CCP يک آنتي‌بادي است که ويژگي آن براي آرتريت رماتوييد بيش از فاکتور روماتوييد است و اگر انجام آن ممکن باشد بايد به جاي آن درخواست شود. آنتي CCP خصوصا در بيماران مشکوک به آرتريت روماتوييد که فاکتور روماتوييد آن‌ها منفي است، مفيد خواهد بود. همواره نشان داده شده است که آنتي CCP خصوصا در تيترهاي بالا(بيش از 200U/mL) قوي‌ترين پيش‌گويي‌کننده مستقل پيشرفت راديوگرافيک بيماري است (نسبت شانس0/4؛ فاصله اطمينان 95: 0/10-6/1). فاکتور روماتوييد نيز ارتباط واضحي با آسيب راديولوژيک نشان داده است (نسبت شانس 1/3؛ فاصله اطمينان 95 :9/7-2/1).

با توجه به مشخصات باليني، نشانگر آرتريت التهابي در شرح حال اين بيمار، پزشک عمومي علي‌رغم طبيعي بودن شمارش کامل سلول‌هاي خوني، فاکتور روماتوييد، پروتئين C واکنشي، سرعت سديمانتاسيون اريتروسيت‌ها و راديوگرافي دست‌ها ‌و پاها، بيمار را فورا به بخش روماتولوژي ارجاع داد. بيمار تحت بررسي‌هاي بيشتري قرار گرفت که آنتي‌بادي‌هاي آنتيccp قويا مثبت (بيش ازmL/U‌600) و سينوويت فعال بدون اروزيون در اسکن اولتراسوند با تفکيک بالا از مچ دست‌ها با استفاده از داپلر جريان رنگي آشکار شد. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي(MRI) مي‌تواند جهت شناسايي سينوويت، ناهنجاري‌هاي بافت نرم، ادم استخوان و اروزيون مفصل (ماه‌ها قبل از اين که هرگونه تغييري در راديوگرافي ساده کشف شود) جايگزين مفيدي باشد. آزمون‌هاي ديگر در بخش روماتولوژي تشخيص آرتريت روماتوييد را تاييد کرد و از آنجا که اين بيمار در حال شيردهي نبود و در آينده نيز قصد حاملگي نداشت، درمان با داروهاي ضدروماتيسمي تعديل کننده بيماري، مطابق با توصيه‌هاي موسسه ملي تعالي باليني و سلامت (NICE)⁽¹⁾ براي انگليس، ولز و ايرلند شمالي شروع شد.

آرتريت روماتوييد سالانه 29 زن و 18 مرد از 100,000 نفر جمعيت را در سوئد و به تعداد مشابهي را نيز در بريتانيا مبتلا مي‌سازد. علت اين بيماري نامعلوم است ولي عوامل محيطي و ژنتيک حايز اهميت قلمداد مي‌شوند. شروع بيماري معمولا تدريجي است ولي با توجه به شواهد روزافزون مبني بر اين که مداخلات درماني زود هنگام باعث بهبود کنترل بيماري و کاهش آسيب مفصل مي‌شود، لازم است در اسرع وقت اين وضعيت از بيماري‌هاي خود محدود شونده افتراق داده شود تا اطمينان حاصل گردد بيماراني که به شدت در معرض خطر آسيب مفصلي هستند، زودهنگام تحت بررسي قرار خواهند گرفت؛ افتراق آرتريت روماتوييد از آرتروپاتي‌هاي خودمحدود شونده نيز از جهت اجتناب از مصرف غيرضروري درمان‌هاي بالقوه سمي اهميت بسياري دارد.

معيارهاي تشخيص رسمي براي آرتريت روماتوييد در اوايل سير بيماري کارآيي بسيار ضعيفي دارند و نمي‌توان از آن‌ها براي تصميم‌گيري درماني استفاده کرد. با اين حال مطالعات آينده‌نگر عوامل مرتبط با پيامد نامطلوب را شناسايي کرده‌اند که مي‌توان از آن‌ها براي تاييد لزوم ارجاع فوري به يک روماتولوژيست و درمان بيماري با داروهاي ضدروماتيسمي تعديل‌کننده بيماري بر طبق راهبردهاي NICE و راهبردهاي اروپا و ايالات متحده استفاده کرد. به بازار آمدن فاکتور ضدنکروز تومور(TNF) و ديگر داروهاي بيولوژيک امکان درمان آرتريت روماتوييد را به چنان شکل موثري فراهم کرده است که تخفيف بيماري يا فعاليت بسيار اندک آن طي6-3 ماه يک هدف قابل وصول در بسياري از بيماران مبتلا به آرتريت روماتوييد به شمار مي‌رود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۹