پزشکی بالینی

علي­رغم استفاده­ روزافزون از CT اسکن در بيماران مشکوک به آپانديسيت، چنين استفاده گسترده‌اي از آن ضروري به نظر نمي‌رسد. شاخص‌هاي باليني از قبيل يافته‌هاي آزمايشگاهي و علايم و نشانه‌هاي بيمار در مشخص کردن اين که کدام بيمار مبتلا به درد شکمي نياز به CT دارد، به ما کمک مي‌کند. کالج متخصصان طب اورژانس آمريکا (ACEP) بر اساس شواهد، راهنمايي تدوين کرده که به قضاوت پزشکان در اين زمينه که کدام يک از يافته‌هاي باليني در تصميم‌گيري براي بيماران مشکوک به آپانديسيت حاد مفيدتر است، کمک مي‌کند. اين راهنماي باليني تدوين‌شده، همچنين استفاده از ماده حاجب در تصويربرداري و انتخاب روش تصويربرداري ارجح در کودکان را مد نظر قرار مي‌دهد.

همه بيماران مشکوک به آپانديسيت حاد نياز به تصويربرداري شکم ندارند. يافته‌هاي باليني بايد براي تعيين ميزان خطر و تصميم‌گيري براي انجام آزمايش‌هاي بيشتر از جمله CT به کار رود. درد ربع تحتاني راست شکم مهم‌ترين يافته باليني در اين زمينه است. مهاجرت درد و بدتر شدن آن از اهميت کمتري برخوردارند. در بررسي‌هاي آزمايشگاهي بايد هم شمارش گلبول‌هاي سفيد و هم سطح پروتئين واکنشي C را اندازه گرفت. هيچ آزموني به تنهايي تشخيص آپانديسيت حاد را تاييد يا رد نمي‌کند. سيستم امتيازدهي آلوارادو (Alvarado) از ترکيب يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي براي دادن امتيازي بين 0 و 10 به بيماران استفاده مي‌کند (جدول 1). به لحاظ تئوري بالاتر بودن امتياز آلوارادو به معناي احتمال بالاتر آپانديسيت است. اما اين سيستم امتيازدهي به خوبي نمي‌تواند نياز به CT را در بيماران پيش‌بيني کند و تصويربرداري حتي در بيماران داراي امتيازهاي پايين‌تر نيز توصيه مي‌شود.

تشخيص آپانديسيت حاد در کودکان به ويژه در نوزادان و نوپايان، چالش‌برانگيز است و تشخيص ندادن يا تشخيص ديرهنگام آپانديسيت که ممکن است به پرفوراسيون منجر گردد، مي‌تواند باعث بستري بيشتر در بيمارستان، انسداد روده و سپسيس شود. پنج يافته به صورتي پايدار با وجود آپانديسيت در کودکان همراهي دارد: تهوع، درد شکم در ناحيه ربع تحتاني راست، مشکل در راه رفتن، تندرنس واگشتي (rebound) و شمارش نوتروفيل بيشتر از 6750 سلول در هر ميلي‌متر مکعب.

پس از اينکه تصميم گرفته شد از تصويربرداري براي کمک به تشخيص آپانديسيت استفاده شود، پزشکان بايد مشخص کنند که آيا از ماده حاجب استفاده کنند يا خير. تزريق داخل وريدي ماده حاجب التهاب ديواره آپانديس و بافت‌هاي اطراف آن را نشان مي‌دهد. ماده حاجب داخل روده‌اي براي افتراق آپانديس از بافت‌هاي اطراف کمک‌کننده است. با اين حال، ماده حاجب خوراکي زمان مي‌برد تا به روده برسد و همچنين ممکن است بيماران دچار درد شکمي و استفراغ نتوانند آن را تحمل کنند. اگرچه ماده حاجب داخل رکتال به زمان کمتري نياز دارد اما ممکن است براي بيماران ناراحت‌کننده يا غير قابل قبول باشد. ماده حاجب داخل وريدي همچنين ممکن است منجر به واکنش آلرژيک شديد يا نارسايي کليوي شود.

در اکثر مطالعات در مورد نقش CT شکم و لگن براي ارزيابي آپانديسيت حاد در بزرگسالان، نشان داده شده که صرف نظر از کاربرد يا عدم کاربرد ماده حاجب، CT با دقت خوبي انجام شده است. استفاده از ماده حاجب روده­اي يا داخل وريدي، دقت تشخيص را تنها کمي بالاتر مي­‌برد و ماده حاجب خوراکي هم به تشخيص کمکي نمي­‌کند.

CT اسکن شکم و لگن مي­تواند براي تاييد يا رد آپانديسيت حاد در کودکان به کار رود. البته CT هزينه­ بالايي دارد و بيمار در معرض پرتوهاي يونيزان قرار مي­‌گيرد. به همين دلايل، پزشکان بايد سونوگرافي را به عنوان اولين اقدام تصويربرداري در نظر بگيرند. سونوگرافي سريع و بي­‌خطر است، به خوبي تحمل مي­‌شود و بيمار را در معرض اشعه قرار نمي‌­دهد. سونوگرافي مي‌­تواند تشخيص آپانديسيت را در کودکان تاييد کند اما با قطعيت نمي­‌تواند آن را رد نمايد. اگر پس از انجام سونوگرافي، همچنان تشخيص مسجل نشد، مي­توان CT انجام داد.