پرفشاري خون طي بارداري
مقدمه
اختلالات پرفشاري خون در بارداري شامل طيفي از وضعيت‌ها از جمله پرفشاري خون مزمن (از قبل موجود)، پره‌اکلامپسي و پرفشاري خون بارداري است (کادر 1). اين وضعيت‌ها با افزايش مرگ‌ومير و موربيديته در حول‌وحوش زايمان همراه هستند. اختلالات پرفشاري خون عامل يک مورد از هر 50 مورد مرده‌زايي در جنين‌هاي طبيعي و 10 از تمام زايمان‌هاي پيش از موعد است. آنها در يک‌سوم موارد موربيديته شديد مادري نقش دارند. پره‌اکلامپسي يکي از شايع‌ترين علل مرگ مادر در انگليس به شمار مي‌رود. در اين مقاله جديدترين توصيه‌هاي موسسه ملي سلامت و تعالي باليني(1) (NICE) انگليس در مورد نحوه درمان اختلالات پرفشاري خون طي دوران بارداري به صورت خلاصه ذکر شده است.
توصيه‌ها
توصيه‌هاي NICE مبتني بر مرورهاي نظام‌مند روي بهترين شواهد موجود و توجه شفاف به مقوله هزينه- اثربخشي است. وقتي که شواهد ناچيزي موجود باشند، توصيه‌ها بر مبناي تجربه گروه تدوين راهکارها و آنچه طبابت مطلوب را تشکيل مي‌دهد، صورت مي‌گيرند.
کاهش خطر اختلالات پرفشاري خون در بارداري
در مورد خطر ايجاد اختلالات پرفشاري خون طي بارداري (به خصوص پره‌اکلامپسي؛ به کادر 2 مراجعه کنيد) و نياز به مراجعه فوري به کارکنان مراقبت‌هاي سلامت در صورت ايجاد علايم پره‌اکلامپسي (سردرد شديد، مشکلات بينايي مثل تاري ديد يا جرقه زدن جلوي چشم‌ها، درد شديد درست زير دنده‌ها، استفراغ و تورم ناگهاني صورت، دست‌ها يا پاها) به زنان باردار توضيح دهيد.
به زنان داراي حداقل يک عامل خطرزاي شديد براي پره‌اکلامپسي يا حداقل 2 عامل خطرزاي متوسط براي پره‌اکلامپسي (کادر 2) توصيه کنيد که از هفته 12 بارداري تا زمان زايمان نوزاد روزانه 75 ميلي‌گرم آسپيرين مصرف کنند.
اگرچه چند دارو (آزادکننده‌هاي نيتريک اکسيد، پروژسترون، ديورتيک‌ها و هپارين با وزن مولکولي کم [LMWH]) و ويتامين و مکمل تغذيه‌اي (مثل ويتامين C، ويتامين E، اسيد فوليک، منيزيم، روغن ماهي، روغن جلبک و سير) به عنوان درمان پيشگيرانه براي اختلالات پرفشاري خون مورد بررسي قرار گرفته‌اند، فايده آنها معلوم نشده است و نبايد به اين منظور تجويز شوند. شواهد مربوط به اضافه کردن کلسيم براي پيشگيري از اختلالات پرفشاري خون متناقض و گيج‌کننده هستند و پژوهش‌هاي بيشتري در اين زمينه لازم است.
پرفشاري خون مزمن
پيش از لقاح
به زناني که مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين و بلوکر گيرنده آنژيوتانسين II مصرف مي‌کنند بگوييد که مصرف اين داروها طي بارداري خطر ناهنجاري‌هاي مادرزادي را افزايش مي‌دهد و در صورتي که قصد باردار شدن دارند، بايد در مورد ديگر داروهاي کاهنده فشار خون با ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي سلامت مشورت کنند.
به زناني که ديورتيک‌هاي کلروتيازيدي مصرف مي‌نمايند، بگوييد که مصرف اين داروها طي بارداري خطر ناهنجاري‌هاي مادرزادي و عوارض نوزادي را افزايش مي‌دهد و در صورتي که قصد باردار شدن دارند، بايد در مورد ديگر داروهاي کاهنده فشار خون با ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي سلامت مشورت کنند.
به زنان مصرف‌کننده داروهاي کاهنده فشار خون جز مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II يا کلروتيازيد، اطمينان ببخشيد که شواهد محدود موجود افزايش خطر ناهنجاري‌هاي مادرزادي در اثر مصرف اين داروها را نشان نداده‌اند.
مراقبت‌هاي پيش از زايمان
درمان براي کاهش فشار خون بايد پيشنهاد شود ولي براي اين منظور درمان‌هاي قبلي، عوارض جانبي و تراتوژن بودن لحاظ شود.
در صورت باردار شدن زناني که مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين يا بلوکر گيرنده آنژيوتانسين II مصرف مي‌کنند، اين داروها را متوقف و داروهاي جايگزين را پيشنهاد کنيد.
در زنان دچار پرفشاري خون مزمن بدون عارضه سعي کنيد فشار خون را زير 100/150 ميلي‌متر جيوه نگه داريد ولي فشار خون دياستولي را زير 80 ميلي‌متر جيوه نبريد.
بر اساس نيازهاي مادر و جنين، تعداد مراجعات بيشتري را در دوره بارداري برنامه‌ريزي کنيد.
اگر فشار خون، با يا بدون داروهاي کاهنده فشار خون، کمتر از 110/160 ميلي‌متر جيوه باشد، زايمان پيش از هفته 37 بارداري را توصيه نکنيد.
پرفشاري‌خون جديد طي بارداري
ارزيابي پروتئينوري
به منظور تشخيص پره‌اکلامپسي و افتراق آن از پرفشاري خون بارداري، براي برآورد پروتئينوري از يک ابزار خواندن خودکار نوار واکنش‌گر يا نسبت پروتئين به کراتينين در نمونه منفرد آزمايش ادرار در شرايط مراقبت‌هاي ثانويه بهره بگيريد.
اگر از ابزار خواندن خودکار نوار واکنش‌گر براي تشخيص پروتئينوري استفاده و نتيجه +1 يا بالاتر حاصل شود، براي اندازه‌گيري کمي پروتئينوري از نسبت پروتئين به کراتينين در نمونه منفرد يا جمع‌آوري ادرار 24 ساعته استفاده کنيد.
اگر نسبت پروتئين به کراتينين بيش از mg/mmol 30 باشد يا در جمع‌آوري معتبر ادرار 24 ساعته بيش از 300 ميلي‌گرم پروتئين وجود داشته باشد، تشخيص پروتئينوري مهم از نظر باليني را بگذاريد.
در صورت استفاده از جمع‌آوري ادرار 24 ساعته براي اندازه‌گيري کمي پروتئينوري، بايد از يک روش شناخته‌شده براي ارزيابي جمع‌آوري کامل نمونه استفاده نمود.
درمان پرفشاري خون بارداري
مراقبت‌هاي جامعي ارايه دهيد که شامل ارزيابي در بيمارستان توسط کارکنان آموزش‌ديده در زمينه اختلالات پرفشاري خون، بستري احتمالي در بيمارستان، درمان و پايش فشار خون، پروتئينوري و آزمون‌هاي خوني (همان گونه که در جدول 1 ذکر شده است) باشد.
درمان پره‌اکلامپسي
زنان دچار پره‌اکلامپسي را در هر بار مراجعه ارزيابي کنيد؛ ارزيابي بايد توسط فردي آموزش‌ديده در درمان اختلالات پرفشاري خون در بارداري انجام گيرد.
مراقبت‌هاي جامعي ارايه دهيد که شامل بستري در بيمارستان، درمان و پايش فشار خون، پروتئينوري و آزمون‌هاي خوني (همان‌گونه که در جدول 2 ذکر شده است) باشد.
تا هفته 34 بارداري، شرايط را محافظه‌کارانه مديريت کنيد (براي زايمان در همان روز برنامه‌ريزي نکنيد).
متخصص زنان مورد مشاوره بايد در پرونده مادر آستانه‌هاي بيو‌شيميايي، خوني و باليني براي زايمان پيش از هفته 34 بارداري را ثبت کند و برنامه‌اي براي پايش جنين طي زايمان بنويسد.
پايش جنين
در زنان دچار پرفشاري خون مزمن، بين هفته‌هاي 30-28 و بين هفته‌هاي 34-32 بارداري با سونوگرافي رشد جنين و حجم مايع آمنيوتيک و با سونوگرافي داپلر سرعت جريان خون در شريان نافي را بسنجيد. اگر نتايج طبيعي باشند، پس از هفته 34 آن را تکرار نکنيد مگر آن که انديکاسيون باليني وجود داشته باشد.
در زنان دچار پرفشاري خون بارداري خفيف تا متوسط که قبل از هفته 34 بارداري تشخيص داده شده است، با سونوگرافي رشد جنين و حجم مايع آمنيوتيک و با سونوگرافي داپلر سرعت جريان خون در شريان نافي را بسنجيد. اگر نتايج طبيعي باشند، پس از هفته 34 آن را تکرار نکنيد مگر آن که انديکاسيون باليني وجود داشته باشد.
در زنان دچار پرفشاري خون بارداري يا پره‌اکلامپسي، در هنگام تشخيص اقدام به کارديوتوکوگرافي کنيد. اگر قرار است درمان محافظه‌کارانه انجام گيرد، در زمان تشخيص با سونوگرافي رشد جنين و حجم مايع آمنيوتيک و با سونوگرافي داپلر سرعت جريان خون در شريان نافي را بسنجيد؛ اگر نتايج طبيعي باشند، آن را بيش از هر 2 هفته يک‌بار تکرار نکنيد. اگر نتايج تمام پايش‌هاي جنين طبيعي باشند، کارديوتوکوگرافي را بيش از هفته‌اي يک‌بار تکرار نکنيد.
مراقبت‌هاي حين زايمان
هنگام زايمان فشار خون را در زنان دچار پرفشاري خون خفيف تا متوسط ساعتي يک‌بار و در زنان دچار پرفشاري خون شديد به طور مداوم اندازه بگيريد.
حين زايمان داروهاي کاهنده فشار خون پيش از زايمان را ادامه دهيد.
در زنان دچار پرفشاري خون خفيف يا متوسط حين زايمان با استفاده از همان معيارهاي دوره پيش از زايمان (حتي در صورت مد نظر داشتن بي‌حسي منطقه‌اي) نياز به آزمون‌هاي خوني و بيو‌شيميايي را تعيين کنيد.
در صورت نياز به بي‌حسي اپيدورال با دوز پايين يا بي‌حسي ترکيبي اپيدورال نخاعي در زنان دچار پره‌اکلامپسي شديد، قبل از آن از مايعات داخل وريدي استفاده نکنيد.
درمان طبي پرفشاري خون شديد يا پره‌اکلامپسي شديد در مراقبت‌هاي بحراني
راهکار کامل شامل توصيه‌هايي در اين موارد است: معيارهاي ارجاع براي مراقبت‌هاي بحراني، درمان پرفشاري خون شديد (از جمله داروهاي کاهنده فشار خون و اندازه‌گيري فشار خون)، داروهاي ضدتشنج، کورتيکواستروييدها (از بتامتازون براي بلوغ ريه جنين استفاده کنيد ولي براي درمان سندرم HELLP از بتامتازون يا دگزامتازون استفاده نکنيد [کادر 1]) و تعادل مايعات و افزايش حجم.
براساس شرايط باليني و ترجيح مادر، نوع زايمان (القاي زايمان يا سزارين) را انتخاب نماييد.
مراقبت‌هاي پس از زايمان و مراقبت‌هاي پيگيري
راهکار کامل شامل توصيه‌هايي در مورد داروهاي کاهنده فشار خون و اندازه‌گيري فشار خون در دوره پس از زايمان است.
به مادر بگوييد که لابتالول، نيفديپين، انالاپريل، کاپتوپريل، آتنولول و متوپرولول هيچ عارضه جانبي شناخته‌شده‌اي براي نوزاد شيرمادرخوار ندارند.
به مادر بگوييد که در مورد بي‌خطري بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، آملوديپين و مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين جز انالاپريل و کاپتوپريل، در نوزادان شيرمادرخوار شواهد کافي وجود ندارد.
در دوره پس از زايمان (8-6 هفته پس از زايمان) يک بررسي پزشکي را توصيه کنيد.
در هنگام انتقال به مراقبت‌هاي خارج بيمارستان، به زناني که دچار پرفشاري خون بارداري يا پره‌اکلامپسي بوده‌اند، بگوييد که خطر وقوع اين وضعيت‌ها در بارداري‌هاي بعدي و نيز خطر ايجاد فشار خون بالا و عوارض آن در ادامه زندگي براي آنها بيشتر است.
موانع در حال رفع
به نظر مي‌رسد درمان اختلالات پرفشاري خون در بارداري بسيار متغير بوده، بيشتر طبابت‌ها منعکس‌کننده سنت و روال رايج هستند تا مبتني بر شواهد. توصيه‌ها و شواهد حمايت‌کننده بايد به کارکنان مراقبت‌هاي سلامت اين اعتماد را بدهند که دفعات آزمون‌ها و ارزيابي‌هاي غيرضروري را در زنان دچار بيماري خفيف يا متوسط کاهش دهند ولي بر رويکردي پلکاني به مراقبت تاکيد کنند که معطوف به شرايط هر فرد باشد. اين راهکارها ممکن است مداخلات منجر به موربيديته مثل زايمان پيش از موعد را کاهش دهد و مداخلاتي را که احتمالا به مادر و نوزادش سود مي‌رسانند، بهتر مورد استفاده قرار دهد. اين گونه تغييرات، همانند بسياري از وجوه صرفه‌جويي‌کننده هزينه در اين راهکارها، به احتمال بيشتري مورد پذيرش پزشکان قرار مي‌گيرد. گفت‌وگوي آگاهانه، روش قدرتمند ديگري براي ايجاد تغيير به شمار مي‌رود: تاکيد بر پيشگيري، افزايش اطلاعات خود زنان باردار و افزايش آگاهي از نشانه‌ها و علايم توسط راهکار کنوني NICE براي مراقبت‌هاي معمول پيش از زايمان بايد به زنان امکان دهد تا چنين گفت‌وگويي را با پزشک خود داشته باشند.
منبع:
Visintin C, et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ September 4, 2010; 341: 499-502 .
|
کادر 1. تعاريف |
|
پرفشاري خون مزمن: پرفشاري خوني که در ويزيت اول يا پيش از هفته 20 بارداري وجود داشته باشد يا در زمان ارجاع به واحد خدمات سلامت مادران باردار در حال درمان باشد؛ مي‌تواند از نظر علت، اوليه يا ثانويه باشد. پروتئينوري مهم از نظر باليني: بيش از 300 ميلي‌گرم پروتئين در جمع‌آوري ادرار 24 ساعته يا نسبت پروتئين به کراتينين بيش از mg/mmol 30 در نمونه منفرد ادرار. سندرم HELLP: هموليز، افزايش آنزيم‌هاي کبد و شمارش پايين پلاکت. پرفشاري خون بارداري: پرفشاري خون جديدي که پس از هفته 20 بارداري بدون پروتئينوري مهم از نظر باليني تظاهر کند. پرفشاري خون خفيف: فشار خون دياستولي 99-90 ميلي‌متر جيوه، فشار خون سيستولي 149-140 ميلي‌متر جيوه. پرفشاري‌خون متوسط: فشار خون دياستولي 109- 100 ميلي‌متر جيوه، فشار خون سيستولي 159-150 ميلي‌متر جيوه. پره‌اکلامپسي: پرفشاري خون جديد که پس از هفته 20 بارداري با پروتئينوري مهم از نظر باليني تظاهر کند. پرفشاري خون شديد: فشار خون دياستولي 110 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر، فشارخون سيستولي 160 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر. پره‌اکلامپسي شديد: پره‌اکلامپسي همراه با پرفشاري خون شديد يا همراه با علايم يا اختلالات بيو‌شيميايي يا خوني (يا هر ترکيبي از آنها). |
|
جدول1. درمان پرفشاري خون بارداري | |||
|
شدت پرفشاري خون* |
|||
|
گزينه درماني |
پرفشاري خون خفيف |
پرفشاري خون متوسط |
پرفشاري خون شديد |
|
بستري در بيمارستان |
خير |
خير |
بله (تا فشار خون حداکثر 109/159 ميلي‌متر جيوه) |
|
درمان |
خير |
با لابتالول خوراکي به عنوان درمان خط اول براي حفظ فشار خون دياستولي بين 100-80 ميلي‌متر جيوه و فشار خون سيستولي کمتر از 150 ميلي‌متر جيوه |
با لابتالول خوراکي به عنوان درمان خط اول جهت حفظ فشار خون دياستولي بين 100-80 ميلي‌متر جيوه و فشار خون سيستولي کمتر از 150 ميلي‌متر جيوه |
|
فواصل اندازه‌گيري فشار خون |
حداکثر يک‌بار در هفته |
حداقل 2 بار در هفته |
حداقل 4 بار در روز |
|
آزمايش پروتئينوري |
در هر ويزيت با استفاده از ابزار خواندن خودکار نوار واکنش‌گر يا نسبت پروتئين به کراتينين ادرار |
در هر ويزيت با استفاده از ابزار خواندن خودکار نوار واکنش‌گر يا نسبت پروتئين به کراتينين ادرار |
روزانه با استفاده از ابزار خواندن خودکار نوار واکنش‌گر يا نسبت پروتئين به کراتينين ادرار |
|
آزمايش‌هاي خوني |
فقط همان موارد مربوط به مراقبت‌هاي معمول پيش از زايمان |
کارکرد کليه، الکتروليت‌ها، شمارش کامل سلول‌هاي خون، ترانسآمينازها و بيلي‌روبين را مورد آزمون قرار دهيد؛ اگر در ويزيت‌هاي بعدي پروتئينوري ديده نشود، آزمون‌هاي خوني ديگري انجام ندهيد. |
در بدو مراجعه و سپس هر هفته کارکرد کليه، الکتروليت‌ها، شمارش کامل سلول‌هاي خون، ترانسآمينازها و بيلي‌روبين را مورد آزمون قرار دهيد. |
|
جدول 2. درمان پره‌اکلامپسي | |||
|
شدت پرفشاري خون |
|||
|
گزينه درماني |
پرفشاري خون خفيف |
پرفشاري خون متوسط |
پرفشاري خون شديد |
|
بستري در بيمارستان |
بله |
بله |
بله |
|
درمان |
خير |
با لابتالول خوراکي به عنوان درمان خط اول براي حفظ فشار خون دياستولي بين 100-80 ميلي‌متر جيوه و فشار خون سيستولي کمتر از 150 ميلي‌متر جيوه |
با لابتولول خوراکي به عنوان درمان خط اول براي حفظ فشار خون دياستولي بين 100-80 ميلي‌متر جيوه و فشار خون سيستولي کمتر از 150 ميلي‌متر جيوه |
|
فواصل اندازه‌گيري فشار خون |
حداقل 4 بار در روز |
حداقل 4 بار در روز |
بيش از 4 بار در روز (بسته به شرايط باليني) |
|
آزمايش پروتئينوري |
اندازه‌گيري پروتئينوري را تکرار نکنيد. |
اندازه‌گيري پروتئينوري را تکرار نکنيد. |
اندازه‌گيري پروتئينوري را تکرار نکنيد. |
|
آزمايش‌هاي خوني |
کارکرد کليه، الکتروليت‌ها، شمارش کامل سلول‌هاي خون، ترانسآمينازها و بيلي‌روبين را 2 بار در هفته پايش کنيد. |
کارکرد کليه، الکتروليت‌ها، شمارش کامل سلول‌هاي خون، ترانسآمينازها و بيلي‌روبين را 3 بار در هفته پايش کنيد |
کارکرد کليه، الکتروليت‌ها، شمارش کامل سلول‌هاي خون، ترانسآمينازها و بيلي‌روبين را 3 بار در هفته پايش کنيد |
|
*پرفشاري خون خفيف: 99/149-90/140 ميلي‌متر جيوه؛ پرفشاري خون متوسط: 109/159-100/150 ميلي‌متر جيوه؛ پرفشاري خون شديد: حداقل 110/160 ميلي‌متر جيوه. | |||
|
کادر2. عوامل خطرزا براي پره‌اکلامپسي |
|
خطر متوسط سن 40 سال به بالا بارداري اول بارداري چندقلو گذشت بيش از 10 سال از بارداري آخر شاخص توده بدن 35 يا بيشتر در بدو مراجعه سابقه خانوادگي پره‌اکلامپسي خطر شديد پرفشاري خون مزمن بيماري مزمن کليه بيماري پرفشاري خون طي بارداري قبلي ديابت بيماري خودايمن |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۶