مثانه بيش فعال
مقدمه
مثانه بيش‌فعال يک سندرم باليني است که با يک يا چند مورد از علايم زير مشخص مي‌شود: احساس فوريت در دفع ادرار، تکرر (بيش از 8 بار دفع ادرار در 24 ساعت)، بيداري شبانه براي ادرار کردن و بي‌اختياري ادرار. در افراد عادي، نياز به تخليه مثانه به صورت پيشرونده بيشتر مي‌شود اما مبتلايان به مثانه بيش‌فعال بدون هيچ گونه احساس يا علايم هشداردهنده قبلي، ناگهان نياز فوري به تخليه ادرار پيدا مي‌کنند. به تاخير انداختن اين نياز، دشوار و حتي گاهي غيرممکن است؛ همين امر باعث مي‌شود که تا 40 از مبتلايان به مثانه بيش‌فعال دفعاتي از بي‌اختياري ادرار را تجربه کنند.
درمان غيردارويي اين مشکل، شامل تمرينات عضلات کف لگن و مثانه و روش‌هاي رفتاري است. در حال حاضر تنها گروه دارويي که اثربخشي باليني آن براي درمان مثانه بيش‌فعال به صورت گسترده‌اي پذيرفته شده، آنتي‌کولينرژيک‌ها هستند. دو داروي تيپيک اين گروه عبارتند از تولترودين (Detrol) و اکسي‌بوتينين (Ditropan). با اين حال اين داروها به دليل بلوک گسترده فعاليت کولينرژيک مي‌توانند باعث عوارض جانبي آنتي‌کولينرژيک از قبيل تاري ديد، خشکي دهان، احتباس ادرار، يبوست و اثرات دستگاه عصبي مرکزي مانند خواب‌آلودگي و منگي شوند. اين اثرات وابسته به دوز هستند اما در دوزهاي درماني نيز غالبا ايجاد مي‌شوند. در سال 2004 اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) سه داروي آنتي‌کولينرژيک جديد را براي درمان مثانه بيش‌فعال تاييد کرد: تروسپيوم(1) (Sanctura)، سولي‌فناسين(2) (Vesicare) و داري‌فناسين(3) (Enablex). در جدول 2 مشخصات هر يک از اين داروها مرور شده است.
انتخاب داروي مناسب براي درمان مثانه بيش‌فعال
در دسترس قرار گرفتن سه داروي آنتي‌کولينرژيک نسل جديد، حق انتخاب پزشکان براي درمان مثانه بيش‌فعال را افزايش داده است. در تجويز هر کدام از اين داروها بايد احتياطاتي را رعايت کرد؛ به خصوص در بيماراني که درمان آنتي‌کولينرژيک براي آنها کنتراانديکه است (به عنوان مثال گلوکوم زاويه باز درمان‌نشده، يبوست، احتباس ادراري و بيماري‌هاي گوارشي). ارزيابي دقيق تعادل بين منافع و خطرات اين داروها با توجه ويژه به کيفيت زندگي فرد، در هنگام تصميم براي تجويز آنها ضرورت دارد. تفاوت‌هاي فارماکوکينتيک بين داروهاي آنتي‌کولينرژيک موجود امکان انتخاب بين آنها بر اساس شرايط هر بيمار را فراهم مي‌سازد (جدول 2). در نبود داده‌هاي مقايسه‌اي قطعي، يک راهبرد منطقي آن است که ابتدا يک دارو بر اساس شرايط بيمار انتخاب شود و سپس در صورت موثر نبودن يا عدم تحمل آن، داروهاي ديگر امتحان شوند.
منبع:
Epstein BJ, et al. Newer agents for the management of overactive bladder. American Family Physician December 15, 2006; 74: 2061-8.
|
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت | |
|
توصيه باليني |
سطح شواهد |
|
درمان غيردارويي براي تمام بيماران مبتلا به مثانه بيش‌فعال توصيه مي‌شود. |
A |
|
تمامي داروهاي آنتي‌کولينرژيک موجود به صورتي موثر، فراواني دفعات احساس فوريت در دفع ادرار و بي‌اختياري ادرار را کاهش مي‌دهند. هر يک از اين داروها فقط بايد به بيماراني تجويز شوند که علي‌رغم درمان غيردارويي علايمشان برطرف نشده باشد. |
A |
|
داروي آنتي‌کولينرژيک مناسب را بايد بر اساس هزينه و قابليت تحمل آن انتخاب کرد. |
C |
|
انواع گسترده‌رهش اکسي‌بوتينين و تولترودين بهتر از انواع داراي رهش فوري تحمل مي‌شوند. |
A |
|
بايد حداقل دوز موثر آنتي‌کولينرژيک‌ها را تجويز کرد تا از عوارض جانبي وابسته به دوز پيشگيري شود. |
C |
|
A: شواهد بيمارمحور با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني. | |
|
جدول 1. مروري بر داروهاي آنتي‌کولينرژيک مورد استفاده در درمان مثانه بيش‌فعال | ||||||
|
دارو |
اشکال دارويي موجود |
دوز |
دفعات |
راه دفع |
انتخابي براي دستگاه ادراري |
ملاحظات |
|
داري‌فناسين |
قرص ER: 5/7 و 15 ميلي‌گرم |
15-5/7 ميلي‌گرم |
يک بار در روز بدون ارتباط با غذا |
کبدي (3A4 CYP) |
بله |
دوز دارو بايد در مبتلايان به اختلالات متوسط کبدي کاهش يابد؛ براي بيماران مبتلا به اختلالات شديد کبدي توصيه نمي‌شود. |
|
اکسي‌بوتينين |
قرص IR: 5 ميلي‌گرم قرص ER: 5، 10 و 15 ميلي‌گرم |
5-5/2 ميلي‌گرم 30-5 ميلي‌گرم |
4-2 بار در روز يک بار در روز |
کبدي (3A4 CYP) |
خير |
هيچ گونه توصيه رسمي در مورد دوز دارو در مبتلايان به اختلالات کبدي وجود ندارد اما دفع عمده کبدي دارو رعايت احتياط در چنين شرايطي را ايجاب مي‌کند. |
|
سولي‌فناسين |
قرص: 5 و 10 ميلي‌گرم |
10-5 ميلي‌گرم |
يک بار در روز |
کبدي (3A4 CYP)/ کليوي |
خير |
در مبتلايان به اختلالات شديد کبدي يا کليوي بايد با حداقل دوز مصرف شود. |
|
تولترودين |
قرص IR: 1 و 2 ميلي‌گرم کپسول ER: 2 و 4 ميلي‌گرم |
2-1 ميلي‌گرم 4-2 ميلي‌گرم |
2 بار در روز يک بار در روز |
کبدي (2D6/ 3A4 CYP) |
خير |
تولترودين نسبت به اکسي‌بوتينين اثر کمتري بر غدد بزاقي دارد. |
|
تروسپيوم |
قرص: 20 ميلي‌گرم |
20 ميلي‌گرم |
2 بار در روز حداقل يک ساعت قبل از غذا يا با معده خالي |
کليوي |
ممکن است کارکرد انتخابي داشته باشد. در مبتلايان به اختلالات کليوي شديد بايد به صورت يک بار در روز تجويز شود. | |
|
ER: گسترده‌رهش، CYP: ايزوآنزيم‌هاي سيتوکروم P450، IR: داراي رهش فوري. | ||||||
|
جدول 2. عوامل موثر در انتخاب داروي آنتي‌کولينرژيک مناسب براي درمان مثانه بيش‌فعال | ||
|
عامل |
دارويي که بايد مد نظر قرار داد |
ملاحظات |
|
عوارض آنتي‌کولينرژيک |
داري‌فناسين، سولي‌فناسين، تولترودين ER، اکسي‌بوتينين ER |
داروها و محصولات ER انتخابي براي دستگاه ادراري ممکن است قابليت تحمل بهتري داشته باشند. |
|
عوارض دستگاه عصبي مرکزي |
تروسپيوم |
تروسپيوم با احتمال کمتري از سد خوني- مغزي(BBB) عبور مي‌کند (اين منفعت به اثبات نرسيده است). |
|
هزينه |
اکسي‌بوتينين IR |
محصولات ER و جديدتر ممکن است گران‌تر باشند اما نوع IR به صورت ژنريک هم وجود دارد. |
|
تداخلات دارويي |
تروسپيوم |
همه اين داروها غير از پروسپيوم به وسيله CYP3A4 متابوليزه مي‌شوند که مسوول دفع داروهاي متابوليزه‌شده توسط کبد است.# |
|
اثربخشي |
اکسي‌بوتينين |
غير انتخابي بودن دارو ممکن است باعث مهار کامل‌تر بيش‌فعاليتي دتروسور شود. مطالعات نظير به نظير براي مقايسه اکسي‌بوتينين و تولترودين حاکي از کارآمدي بيشتر اکسي‌بوتينين بوده‌اند. |
|
بارداري |
اکسي‌بوتينين |
اکسي‌بوتينين در بارداري در گروه خطر B قرار مي‌گيرد در حالي که بقيه اين داروها مربوط به گروه C هستند. |
|
اختلال شديد کبدي |
تروسپيوم |
تروسپيوم دفع کليوي دارد در حالي که ساير اين داروها عمدتا توسط کبد متابوليزه مي‌شوند. |
|
اختلال شديد کليوي |
اکسي‌بوتينين، تولترودين، داري‌فناسين، سولي‌فناسين |
بايد از تجويز تروسپيوم اجتناب شود زيرا دفع کليوي دارد. |
|
ER: گسترده‌رهش، CYP: ايزوآنزيم‌هاي سيتوکروم P450، IR: داراي رهش فوري. # همبستگي کلي بين کارکرد کبد و دفع دارو ضعيف است. | ||
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۶