پزشکی بالینی

سابقه‌اي از عفونت اخير نمي‌دهد و استرس غير معمول را ذکر نمي‌کند. وي دچار کاهش وزن نيز نشده است. معاينه باليني طبيعي است: فشار خون 75/130 ميلي‌متر جيوه، نبض منظم 70 بار در دقيقه و فقدان لنفادنوپاتي.

تشخيص‌ يک بيماري خاص در کمتر از نيمي از بيماران دچار خستگي حاصل مي‌شود؛ به علاوه بسياري از اين تشخيص‌ها توصيفي (مثل استرس) يا هم‌معني خود خستگي هستند. بيماران درک مي‌کنند که ممکن است بيماري زمينه‌اي قابل شناسايي وجود نداشته باشد؛ هرچند گاهي عقايد بيماران و پزشکان جور نيست و نسبت بيشتري از پزشکان نسبت به بيماران، مساله را روان‌شناختي تلقي مي‌کنند.

عوامل مستعدکننده براي مراجعه مي‌توانند وقايع پراسترس زندگي (زمينه حدود دوسوم شکايات خستگي) مثل مشاجرات کاري، مشکلات خانوادگي، سوگواري يا مشکلات مالي يا ناخوشي‌هايي چون عفونت مجاري تنفسي باشند. هيپوتيروييدي و کم‌خوني در کمتر از 3 اين بيماران تشخيص داده مي‌شود. ساير بيماري‌ها از جمله بيماري آديسون، نارسايي کليه، نارسايي کبد، مسموميت با مونواکسيد کربن، بيماري سلياک، بارداري، سوءاستفاده در منزل و آپنه هنگام خواب همگي نادرند؛ هرچند همه آنها (البته به ندرت) ممکن است با خستگي به عنوان شکايت اصلي تظاهر کنند، در واقع تقريبا همه بيماري‌ها مي‌توانند به صورت خستگي تظاهر کنند.

پس از اخذ شرح‌ حال ابتدايي، پرسش‌هايي در مورد دستگاه‌هاي عضوي اصلي، به خصوص در مورد خونريزي (منوراژي، گوارشي)، علايم گوارشي، علايم ادراري (از جمله پلي‌اوري و پلي‌ديپسي)، کيفيت و طول خواب (آپنه هنگام خواب با حملات تنگي نفس شبانه، خواب‌آلودگي روزانه و غالبا خرخر مشخص مي‌شود)، عفونت‌هاي اخير، درد يا تورم مفصل و مشکلات مربوط به سلامت روان از جمله تمرکز، انگيزش، وقايع پراسترس و خلق بپرسيد. براي خستگي اياتروژنيک، داروهاي با و بدون نسخه را مرور و به خصوص در مورد مصرف الکل سوال کنيد. بيمار را معاينه کنيد؛ از جمله آزمايش ادرار به عمل آوريد و فشار خون را اندازه‌ بگيريد. بيماران مبتلا به بيماري آديسون ممکن است دچار کم‌فشاري خون وضعيتي و نيز افزايش پيگمانتاسيون باشند.

هدف از بررسي منطقي عبارت است از اجازه دادن به بيشتر بيماران براي صرف نظر کردن از انجام آزمون‌ها و بهبود خودبه‌خود و در عين ‌حال شناسايي محدود بيماران دچار بيماري زمينه‌اي با سرعتي منطقي. بيماران جوان‌تر و نيز بيماراني که مکررا مراجعه مي‌کنند، به احتمال کمتري دچار بيماري زمينه‌اي هستند. عفونت اخير يا وقايع پراسترس مي‌تواند به تعويق انداختن آزمون‌ها را تاييد کند. زمان مي‌تواند تشخيص‌دهنده و نيز بهبوددهنده باشد هرچند احتمالا منطقي است که زمان مشخصي براي بررسي مجدد پيشنهاد گردد نه اين‌که تنها گفته شود: «اگر بهبود پيدا نکردي، برگرد». در صورت شناسايي علايم يا نشانه‌هاي هشداردهنده که بيشتر آنها آشکار هستند (کادر 2)، اقدامات مناسب را به عمل آوريد.

در کساني که پس از 4 هفته بهبود نيافته‌اند، بررسي‌ها لازم هستند؛ هرچند ممکن است در بدو مراجعه اگر تظاهرات آتيپيک باشد (بيمار سالمند يا بيماري که چندان مراجعه نمي‌کند) يا اگر تظاهرات باليني مطرح‌کننده يک تشخيص باشد (مثل پلي‌اوري و پلي‌ديپسي) نيز انجام اين بررسي‌ها ضروري باشد. مشخص شده است که شهود باليني نيز نقش مفيدي دارد: «هنر طبابت عمومي» در توجه به يک تظاهر اندکي نامعمول بر اساس شناخت فرد است.

بررسي‌هاي خط اول بايد معطوف به تشخيص‌هاي نسبتا شايع باشند. شواهد حاصل از يک کارآزمايي تصادفي‌شده حاکي از آن هستند که فايده تشخيصي مجموعه محدودي از آزمون‌هاي خوني (هموگلوبين، سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ، گلوکز و هورمون محرک تيروييد) تقريبا به اندازه مجموعه گسترده‌تري از آزمون‌ها است. معلوم نيست که آيا هيپرگليسمي خفيف باعث خستگي مي‌شود يا خير ولي در يک مطالعه در مورد شکايت خستگي در شرايط مراقبت‌هاي اوليه، موارد غيرطبيعي گلوکز خون بيش از کم‌خوني يا هيپوتيروييدي يافت شد. همچنين موسسه ملي سلامت و تعالي باليني (NICE) انجام آزمون براي بيماري سلياک را در بيماران دچار خستگي پايدار (حتي بدون ساير علايم مطرح‌کننده) توصيه مي‌کند. بسته به شرايط ممکن است ديگر آزمون‌هاي خط اول مناسب باشند (جدول 1).

اگر آزمون‌هاي خط اول طبيعي باشند، يک دوره انتظار همراه با مراقبت مي‌تواند معقول باشد. در صورت پايداري خستگي به مدت 3 ماه يا ايجاد ديگر علايم مطرح‌کننده يک تشخيص، آن گاه انجام آزمون‌هاي خط دوم منطقي است. اگر خستگي به مدت حداقل 4 ماه بدون توجيه روشني پايدار بماند، بايد تشخيص سندرم خستگي مزمن را مد نظر قرار داد. در صورت ادامه نگراني بيمار يا پزشک ممکن است ارجاع انديکاسيون داشته باشد.

در اين بيمار چون علايم هشداردهنده يا مطرح‌کننده يک تشخيص و يافته‌هاي غيرطبيعي وجود ندارند، ماهيت احتمالا موقتي خستگي و برخي از عوامل مستعدکننده احتمالي شايع آن مورد بحث قرار مي‌گيرند. بيمار راضي به اين برنامه است که در صورت عدم بهبودي، پس از يک ‌ماه براي انجام آزمون‌هاي خوني معمول (شمارش کامل سلول‌هاي خون، آزمون‌هاي کارکرد تيروييد و سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ [ESR] و ويسکوزيته) مجددا مراجعه کند. در عمل وي چند ماه بعد به خاطر مشکل ديگري مراجعه و اظهار مي‌کند که خستگي وي، احتمالا به خاطر رفع يک مشکل کاري، برطرف شده است.