پزشکی بالینی

مردي 43 ساله از نژاد آسياي جنوبي که به عنوان مهندس نرم‌افزار کار مي‌کند، در آزمايش‌هاي روتين سلامت در شرکت خود متوجه مي‌شود که آلانين آمينوترانسفراز سرم وي U/L‌64 است (محدوده طبيعي 40-0). وي سابقه پزشکي خاصي ندارد و داروي منظمي مصرف نمي‌کند. لازم به ذکر است که پدر وي در اثر بيماري‌ ايسکميک قلب درسن 67 سالگي فوت شده است. معاينه باليني نکته خاصي را نشان نمي‌دهد. قد وي 170 سانتي‌متر و وزن وي 79 کيلوگرم است (شاخص توده بدن [BMI] 27). نتيجه ساير آزمايش‌هاي پايه‌اي کبد در خون طبيعي است (بيلي‌روبين mg/L‌12 [0-20]، آلکالن‌فسفاتاز U/L 105 [150-30]، آلبومين g/L 38 [50-35]). شمارش کامل سلول‌هاي خون و اوره، کراتينين و الکتروليت‌هاي سرم در محدوده طبيعي است.

پزشک عمومي مربوطه، تکرار آزمايش آلانين آمينوترانسفراز، آسپارتات آمينوترانسفراز و گاماگلوتاميل ترانسفراز سرم را درخواست کرد (نتايج به ترتيب U/L‌58، U/L‌52 [40-0] و U/L‌55 [51-11] بود).

افزايش ميزان آلانين آمينوترانسفراز سرم معمولا نمايانگر آسيب هپاتوسلولار است. ميزان آمينوترانسفراز کمتر از 5 برابر حداکثر مقدار طبيعي، اغلب خفيف در نظر گرفته مي‌شود؛ درحالي که ميزان بيش از پنج برابر حداکثر حد طبيعي، شديد است و آسيب گسترده‌تر هپاتوسلولار را نشان مي‌دهد. افزايش خفيف اين مقادير، بيماري مزمن و شديد کبدي را رد نمي‌کند؛ در واقع شواهدي وجود دارد که آسيب قابل ملاحظه کبدي ممکن است حتي با تغييرات نسبتا خفيف بيوشيميايي تظاهر کند. بنابراين توصيه مي‌شود که حتي تغييرات خفيف مقادير آمينوترانسفرازها نيز که در آزمايش مجدد طي سه‌ماه بعد همچنان باقي باشد، بررسي شود (شکل1). اگر ويژگي‌هاي باليني، مطرح‌کننده نياز بيشتر به بررسي باشد (مثلا وجود يرقان ‌يا افزايش بيلي‌روبين، اختلال انعقادي يا عدم جبران کبدي) اين کار بايد انجام شود.

همه بيماراني که مشخص مي‌شود افزايش آلانين آمينوترانسفراز سرم دارند را بايد از نظر آسپارتات آمينوترانسفراز و گاماگلوتاميل ترانسفراز سرم آزمايش کرد. نسبت آسپارتات آمينوترانسفراز به آلانين آمينوترانسفراز مي‌تواند اطلاعاتي در مورد علت احتمالي بيماري کبدي فراهم کند؛ نسبت بالاتر از 2 مطرح‌کننده بيماري‌هاي کبدي ناشي از الکل است، البته تشخيصي نيست؛ نسبت کمتر از 1 به طور تيپيک مطرح‌کننده استئاتوز کبدي يا هپاتيت ويروسي مزمن است. افزايش ميزان گاماگلوتاميل ترانسفراز و افزايش حجم متوسط گويچه‌اي هم با بيماري‌هاي الکلي کبد همراهي دارند.

کاهش آلبومين‌ سرم و افزايش زمان پروترومبين (PT) نمايانگر اختلال کارکرد سنتتيک کبد هستند و همراه با کاهش شمارش پلاکت‌ها، هيپراسپلنيسم و پرفشاري خون پورت را مطرح مي‌کنند که ناشي از سيروز است.

علل متعددي براي افزايش خفيف آمينوترانسفراز‌ها وجود دارد. شايع‌ترين آنها، مصرف بيش‌ از حد الکل (بيش از 14 واحد در زنان و بيش از 21 واحد در مردان) و چاقي است که منجر به ديابت تيپ 2 مي‌شود. اين عوامل به تنهايي يا در همراهي با هم مي‌توانند منجر به سيروز شوند که اغلب تا اواخر سير طبيعي بيماري بدون علامت باليني باقي مي‌ماند. شواهد روشني وجود ندارد که زمان‌بندي انجام آزمايش‌هاي را در صورت تداوم غيرطبيعي بودن بيوشيمي کبد هدايت کند. ما انتظاري سه‌ماهه را پيش از انجام آزمون‌هاي غربالگري توصيه مي‌کنيم تا تشخيص‌هاي نادرتر رد شوند، هرچند که اين موضوع، به وضوح وابسته به شرايط باليني و دسترسي به خدمات آزمايشگاهي است. اين آزمايش‌ها عبارتند از:

آزمايش‌هاي مربوط به هپاتيت‌هاي ويروسي شامل آنتي‌ژن سطحي هپاتيت B (HBSAg) و آنتي‌بادي ضد هپاتيت HCVAb) C).

آزمايش‌هاي مربوط به بيماري‌هاي متابوليک شامل فريتين و آزمايش‌هاي آهن براي رد هموکروماتوز، گلوکز ناشتا براي بررسي شواهد ديابت قندي است که ممکن است با کبد چرب غيرالکلي همراه باشد.

اگر که ميزان آمينوترانسفرازها همچنان غيرطبيعي باشد و آزمايشات غربالگري اوليه منفي باشند، بررسي‌هاي زير بايد انجام شوند (در عمل اين آزمايش‌هاي اغلب به صورت همزمان انجام مي‌شوند):

براي بررسي بيماري‌هاي اتوايميون کبد: آنتي‌بادي‌هاي ضد‌هسته‌اي (ANA)، ضد عضله صاف (ASMA)، ضد ميکروزومال کبدي- کليوي 1 (AntiLKM1) و ضد ميتوکندري (AMA).

براي ارزيابي کمبود 1-? آنتي‌تريپسين: سطح آلفا-1 آنتي‌تريپسين‌سرم

براي بيماري ويلسون: غلظت مس ‌و سر‌ولوپلاسمين ‌سرم.

اگر آزمايش‌هاي غربالگري براي اين بيماري‌ها مثبت باشند، ارجاع به يک متخصص کبد براي انجام آزمايش‌هاي تاييد کننده، مرحله‌بندي و درمان توصيه مي‌شود. شيوع هپاتيت B و C مزمن در نسل اول مهاجرين از آسياي جنوبي در انگلستان به ترتيب 3 و 6/1 تخمين ‌زده مي‌شود که البته بسته به کشور محل تولد متفاوت است. در اين بيمار، البته، غربالگري از نظر بيماري‌هاي کبدي، هيچ نتيجه مثبتي به همراه نداشت.

اغلب سونوگرافي کبد به موازات اقدامات ديگر و به عنوان بخشي‌ از ارزيابي روتين اختلال آزمون‌هاي عملکرد کبدي انجام مي‌شود. سونوگرافي، آزموني به‌صرفه و در دسترس است که امکان ارزيابي پارانشيم کبد، به‌ويژه تجمع چربي (استئاتوز) و رد بيماري‌هاي شايع همزمان از جمله سنگ کيسه صفرا را فراهم مي‌کند. با وجود اين، سونوگرافي وابسته به انجام‌دهنده آن است و ممکن است از نظر تکنيکي، به دليل چاقي محدوديت داشته باشد. افزايش اکوژنيسيته معمولا با حساسيت 94-60 و ويژگي 95-66 نمايانگر استئاتوز کبدي است؛ هرچند که کمّي کردن استئاتوز قابل اطمينان نيست. نامنظمي حاشيه کبد و عدم هوموژنيسيته پارانشيم ممکن است نمايانگر سيروز باشد و بزرگي طحال، پرفشاري خون پورت را نشان مي‌دهد.

در اين بيمار، سونوگرافي افزايش منتشر اکوژنيسيته کبد را نشان داد که با ارتشاح چربي همخواني دارد. با توجه به شرح‌حال منفي از نظر مصرف زياد الکل، اين نتايج با بيماري‌ کبد چرب غيرالکلي همخواني دارد.

بيماري کبد چرب غيرالکلي معمولا به عنوان تظاهر کبدي سندرم متابوليک در نظر گرفته مي‌شود. تخمين‌زده مي‌شود که کبد چرب غيرالکلي در جوامع غربي 30-20 شيوع داشته باشد. از ميان بيماران مبتلا که دچار افزايش سطح آمينوترانسفرازها هستند، 55-43 از نظر بافت‌شناسي استئاتوهپاتيت دارند و اين بيماران هستند که در معرض بيشترين خطر پيشرفت به سمت سيروز هستند.

با چنين نسبت بالايي از ابتلا به بيماري کبد چرب غيرالکلي در جمعيت بزرگسال، چالشي که پيش‌روي پزشکان، هم در مراقبت‌هاي اوليه و هم مراقبت‌هاي ثانويه است، تشخيص و هدف‌گيري درمان در بيماران در معرض بيشترين خطر سيروز بدون نياز به بيوپسي روتين کبد است. درمان مطلوب بيماران هنوز هم موضوع پژوهش‌هاي جاري است اما احتمالا از طريق تعامل ميان پزشکان عمومي و متخصصان کبد و گوارش حاصل مي‌شود. عوامل خطر قلبي-عروقي مرتبط (چاقي، پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي، مقاومت به انسولين، ديابت قندي) را بايد مورد بررسي و دقت قرار داد چرا که ممکن است براي بيمار خطر بزرگتري باشد تا بيماري کبدي. در حال حاضر ارجاع به متخصص گوارش و کبد براي بررسي بيشتر و طبقه‌بندي خطر با استفاده از روش‌هاي تصويربرداري و بيوشيميايي غيرتهاجمي (و در موارد انتخابي، بيوپسي کبد) را بايد مورد‌به‌مورد مدنظر داشت. در بيماراني که نتايج بررسي‌ها با بيماري کبد چرب غيرالکلي همخواني داشته باشد و سطح آمينوترانسفرازها با تغييرات مداوم در روش زندگي به صورت پايدار به محدوده طبيعي بازگردد، ديگر نيازي به ارجاع در هنگام بستري نخواهد بود.

بيمار به يک متخصص کبد ارجاع و در درمانگاه فوق‌تخصصي استئاتوهپاتيت غيرالکلي توسط يک گروه چندرشته‌اي متشکل از متخصص ديابت، متخصص تغذيه و روان‌شناس ويزيت شد تا از نظر روش‌ها و پذيرش تغييرات در سبک زندگي راهنمايي و حمايت شود. علاوه بر اين، مشخص شد که وي ديس‌ليپيدمي دارد و آزمون تحمل گلوکز، افزايش گلوکز ناشتا و اختلال تحمل گلوکز را نشان داد. بيمار با ترکيبي از داروها و تغييرات در تغذيه و روش زندگي تحت درمان قرار گرفت. شيوع استئاتوهپاتيت غيرالکلي همراه با فيبروز پيشرفته در ميان بيماران دچار افزايش سطح آلانين آمينوترانسفراز و مقاومت به انسولين بيشتر است. امتياز فيبروز در کبد چرب غيرالکلي (NAFLD)⁽¹⁾ که بر اساس معيارهاي آنتروپومتريک و بيوشيميايي در دسترس است، نمايانگر خطر متوسط از نظر فيبروز پيشرفته بود، بنابراين بيوپسي کبد انجام شد که وجود استئاتوهپاتيت را همراه با فيبروز متوسط تاييد کرد و نشان داد که بيمار در معرض خطر عوارض آتي ناشي ار بيماري‌‌هاي کبدي است. طي پيگيري‌هاي بعدي، وزن بيمار به 73 کيلوگرم کاهش يافت و ميزان آلانين آمينوترانسفراز وي به سطح طبيعي برگشت که بهبود استئاتوهپاتيت را نشان مي‌دهد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۰