پزشکی بالینی

مردي 42 ساله که به خاطر هيپرپاراتيروييدي اوليه تحت پيگيري بود، با حملات گرگرفتگي و تعريق مراجعه کرد. سوابق پزشکي وي شامل کمردرد مزمن ثانويه، به پرولاپس ديسک فقرات کمري، پلي‌سيتمي ورا(PCV)، کوله‌سيستکتومي، پوليپ‌هاي مزمن و استئوآرتريت زانو بود. از آنجا که کمردرد وي با مسکن‌هاي معمولي از جمله ترامادول و کدئين کنترل نمي‌شد، پزشک عمومي وي برايش مورفين سولفات را آغاز کرد و حدود 6 ماه پيش از اين مراجعه، دوز آن را به 120 ميلي‌گرم در روز رساند. او براي تسکين درد بيش ‌از 10 سال بود که کدئين فسفات و ترامادول مصرف مي‌کرد. ديگر داروهاي وي عبارت بودند از آسپيرين، پروپرانولول، امپرازول، فلوکستين و لوپراميد. صفات جنسي ثانويه وي در معاينه طبيعي بودند. هورمون لوتئينيزه‌کننده
L/IU 4/0 (دامنه طبيعي: L/IU 3/9ـ5/1)، هورمون محرک فوليکول (HSF) L/IU 0/1 (L/IU 20ـ2)، تستوسترون L/nmol 1/1
(L/nmol 7/18ـ4/8)، پرولاکتين L/pmol 552 (L/ pmol‌769ـ92) و عامل رشد شبه انسوليني 1، L/nmol 8/32 (L/nmol 35ـ 5/10) بود. شمارش کامل سلول‌هاي خون، سطح فريتين، آزمون‌هاي کارکرد کليه، تيروييد و کبد و سطح کلسيم، پروتئين واکنشي C، کلسي‌تونين، کروماگرانين‌هاي A وB ، متانفرين‌هاي پلاسما و ادرار و 5 ـ هيدروکسي ايندول ‌استيک اسيد (5-HIAA) ادرار طبيعي بودند. در MRI، هيپوفيز طبيعي ديده شد.

زني 37 ساله، مادر 2 فرزند و ويلچرنشين، با سابقه جراحي اتصال (fusion) لومبوساکرال، استئوپني و شکستگي‌هاي متعدد اين ناحيه مراجعه نمود. وي از زمان زايمان آخرين فرزندش در 7 سال پيش دچار آمنوره بود که با شروع دوزهاي بالاي مورفين سولفات (110 ميلي‌گرم دو بار در روز) براي درد عضلاني ـ اسکلتي همزماني داشت. هورمون لوتئينيزه‌کننده(LH) L/IU 1/0 (دامنه طبيعي:
L/IU 10ـ2)، هورمون محرک فوليکول(FSH) L/IU 4/2 (L/IU 33ـ5/1)، استراديول کمتر از L/pmol 37 (L/pmol 1930ـ40)، عامل رشد شبه انسوليني 1، L/nmol 2/22 (L/nmol 47ـ5/14) و پرولاکتين L/pmol 119 (L/pmol 1271ـ123) بود. آزمون‌هاي کارکرد کليه، تيروييد، کبد و غلظت پروتئين واکنشي C طبيعي بودند. در MRI هيپوفيز طبيعي مشاهده شد.

در هر دو مورد، هيپوگنادي هيپوگنادوتروفيک به احتمال زياد ناشي از استفاده مزمن از اپيوييدها بوده است. از آنجا که به خاطر درد شديد مداوم، امکان قطع يا کاهش اپيوييدها وجود نداشت، براي پيشگيري از عوارض درازمدت مثل استئوپروز و نيز تسکين علايم، هورمون‌درماني جايگزين آغاز گشت. در مورد يک، علايم گرگرفتگي و تعريق با درمان با تستوسترون برطرف شد و در مورد 2، با جايگزيني استروژن و پروژسترون خونريزي قاعدگي منظم گرديد.

گرگرفتگي و تعريق و آمنوره در اين دو بيمار، ثانويه به هيپوگنادي ناشي از اپيوييد بودند. اپيوييدها، هم‌ درون‌زاد و هم‌ برون‌زاد، از طريق تاثير برگيرنده‌هاي اپيوييد در هيپوتالاموس، کارکرد گنادها را تنظيم مي‌کنند. اين امر باعث کاهش آزاد شدن يا اختلال در نوسان طبيعي‌ ترشح هورمون آزادکننده گنادوتروپين شده، به کاهش آزاد‌ شدن LH و FSH از غده هيپوفيز و تستوسترون يا استراديول از گنادها مي‌انجامد. اپيوييدها ممکن است آثار مستقيمي بر غده هيپوفيز و بيضه‌ها نيز بگذارند. گاه گزارش مي‌شود که اپيوييدها سطح پرولاکتين را افزايش داده، لذا ترشح تستوسترون را کاهش مي‌دهد. همچنين هيپرپرولاکتينمي با واسطه اپيوييدها قويا ترشح هورمون آزادکننده گنادوتروپين را مهار مي‌کند.

غلظت پايين تستوسترون سرم در مصرف‌کنندگان مذکر هروئين و متادون، اولين ‌بار در دهه 1970 گزارش شد. از آن پس، براي بررسي تاثير اپيوييدها بر محور هيپوتالاموس‌ـ هيپوفيزـ گناد، چند مطالعه در حيوانات و انسان‌ها انجام گرفته است. بر اساس گزارش‌ها شيوع هيپوگنادي ناشي از اپيوييد 86 ـ 21 است. به نظر مي‌رسد ظرف چند ساعت پس از مصرف يک اپيوييد، غلظت تستوسترون بيش از 50 افت مي‌کند و معمولا ظرف 72ـ 24 ساعت پس از قطع به مقدار پايه باز مي‌گردد؛ بسته به دوز مورد استفاده ممکن است بهبودي تا يک ماه طول بکشد. بنابر يافته‌هاي يک مطالعه آينده‌نگر در سال 2002، تجويز اپيوييد اينتراتکال باعث کاهش معني‌دار تستوسترون سرم از L/nmol 7/7 (انحراف معيار: L/nmol 1/1) در ابتدا به
L/nmol 0/2 (L/nmol 7/0)، L/nmol 8/2 (L/nmol 5/0) و
L/nmol 0/4 (L/nmol 9/0) در هفته‌هاي 1، 4 و 12 (0001/0‌