پزشکی بالینی

 اين مشکل، شب و روز رخ مي‌داد (معمولا نياز به تعويض ملافه‌هاي تخت وجود داشت) و گاهي نيز با گرگرفتگي صورت همراه بود. او از ساير جهات مشکلي نداشت، وزنش ثابت بود و سابقه دارويي خاصي هم نداشت. چرخه قاعدگي او تا سه سال قبل، منظم بود ولي از آن به بعد، نامنظم شده و از 12 ماه پيش، پريود نشده بود.

هيپرهيدروز ( تعريق بيش از حد) 8/2 از جمعيت عمومي را گرفتار مي‌کند. هيپرهيدروز ثانويه در بزرگسالي تظاهر مي‌يابد و برخلاف هيپرهيدروز اوليه (ايديوپاتيک يا اساسي) هم در طي بيداري و هم در حين خواب رخ مي‌دهد. با وجود اين که هيپرهيدروز مي‌تواند ناشي از يائسگي يا داروها باشد، ممکن است از بيماري‌هاي طبي زمينه‌اي نيز ناشي شود. تشخيص افتراقي آن نيز مشابه تشخيص افتراقي تعريق شبانه است و شامل بيماري‌هاي عفوني يا تب‌دار، بيماري‌هاي نئوپلاستيک يا عصبي، اختلالات درون‌ريز يا متابوليک و داروها است (کادر1). براي اطمينان از دور از نظر نماندن علل زمينه‌اي، يک تاريخچه پزشکي کامل بايد گرفته شود و معاينات بايد ارزيابي وضعيت تيروييد و شواهد لنفادنوپاتي، هپاتومگالي يا اسپلنومگالي را نيز در برگيرند. همچنين بايد قطع يا کاهش آزمايشي-درماني هر گونه داروي مسبب احتمالي را نيز مد نظر قرار داد.

هيپرهيدروز، گرگرفتگي و تعريق شبانه، معمولا همراه با يائسگي هستند که به صورت ميانگين در سن 51 سالگي رخ مي دهد. تعريق و گرگرفتگي در حدود 51 از زنان پيش از گذار يائسگي، 50 -35 در دوره حول و حوش يائسگي و 80 -30 پس از يائسگي روي مي‌دهد. اپيزودها به صورت تيپيک با احساسي ناخوشايند يا شروع ناگهاني حس گرما در صورت و قسمت فوقاني قفسه سينه، آغاز و به سرعت، فراگير مي‌شوند. هر اپيزود چند دقيقه طول مي‌کشد و با تعريق فراوان و گاهي تپش قلب همراه است. تصور مي‌شود که علت اين گرگرفتگي‌ها، اختلال کارکرد تنظيم گرمايي باشد که با محروميت از استروژن در سطح هيپوتالاموس، آغاز مي‌شود.

با وجود اين که تعريق در زني که در سن يائسگي قرار دارد، شايع است، پزشکان نبايد فورا به اين نتيجه برسند که علت آن، تنها گرگرفتگي يائسگي است. اندازه‌گيري گونادوتروپين‌ها (هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي) و استراديول مي‌تواند کمک کننده باشد. افزايش هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي با کاهش غلظت استراديول، يائسگي را تاييد مي‌کند. در حول و حوش يائسگي ممکن است همچنان مقداري خونريزي قاعدگي رخ دهد و سطح هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي و استراديول نيز طبيعي باشد يا تنها سطح هورمون محرک فوليکولي بالا رفته باشد. در صورتي که هر گونه شکي در مورد قرار داشتن فرد در وضعيت حول و حوش يائسگي وجود داشته باشد، بايد آزمايش‌هاي خون را در چند روز اول پس از آغاز خونريزي قاعدگي يعني زماني که احتمال بالا بودن هورمون محرک فوليکولي وجود دارد، تکرار کرد.

کارکرد تيروييد نيز يک بررسي مهم است زيرا هيپرتيروييدي مي‌تواند منجر به تعريق و بي‌نظمي‌هاي قاعدگي همراه با اليگومنوره شود. اين مساله با غلظت پايين هورمون محرک تيروييد در زمينه افزايش تيروکسين آزاد (FT4) يا تري‌يدوتيرونين (FT3)، آشکار مي‎‌شود.

شمارش کامل خون جهت بررسي از نظر هر گونه اختلال خوني به ويژه اختلال لنفوپروليفراتيو يا ميلوپروليفراتيو بايد انجام شود. لنفوم، شايع‌ترين بدخيمي همراه با تعريق‌هاي شبانه است و حدود 25 از بيماران مبتلا به هوچکين، تب‌هاي پايين و تعريق‌هاي شديد شبانه را تجربه مي‌کنند. شمارش کامل سلول‌هاي خوني ممکن است در بيماري هوچکين، طبيعي باشد؛ بنابراين اگر لنفادنوپاتي وجود دارد بايد بيمار را براي انجام بررسي‌هاي؛ مناسب ارجاع داد. آنمي مي‌تواند حاکي از بدخيمي زمينه‌اي نيز باشد. در صورتي که هر گونه بدخيمي يا سل مورد ظن قرار گيرد، بايد براي جستجوي ضايعه بدخيم و همچنين حفره يا سايه‌دار شدن لوب بالا، عکس قفسه سينه گرفته شود.

ساير علل اندوکرين تعريق، نادر هستند ولي آنچه اهميت دارد اين است که فراموش نشوند و ظن باليني، منجر به ارجاع به يک مرکز تخصصي گردد. در صورتي که مشخصات بيماري با آکرومگالي همخواني داشته باشد، بررسي‌ها تعيين غلظت فاکتور رشد شبه انسوليني-1 را نيز دربر خواهند گرفت. سندرم کارسينوييد بايد در بيمار مبتلا به گرگرفتگي اپيزوديک با اندازه‌گيري ترشح اسيد 5-هيدروکسي ايندول استيک (5HIAA) [که فرآورده نهايي متابوليسم سروتونين است] در ادرار 24 ساعته، رد شود. اين آزمون داراي 75 حساسيت و تا 100 ويژگي است. فئوکروموسيتوم و پاراگانگليوم را نيز با وجود اينکه نادر هستند بايد در بيماري که پرفشاري خون دائمي يا ناگهاني همراه با تعريق دارد، در نظر داشت. اندازه‌گيري متانفرين‌هاي پلاسما آزمون خط اول است که تا 100 حساسيت دارد ولي از آنجا که ويژگي آن، 90 -85 است، برخي گروه‌ها آزمون متانفرين‌هاي 24 ساعته ادراري را که حساسيت و ويژگي 98 دارد، توصيه مي‌کنند. بررسي اين شرايط بايد در مراکز تخصصي انجام گيرد.

در صورت وجود هر گونه نکته در تاريخچه يا معاينه که به نفع اندوکارديت عفوني زمينه‌اي باشد، بايد در اولين فرصت، اکوکارديوگرام ترانس‌توراسيک انجام شود. در صورتي که شواهد سرکوب ايمني در تاريخچه فرد، موجود باشد يا شمارش کامل سلول‌هاي خوني چنين چيزي را نشان دهد (لکوپني)، انجام آزمون HIV را مدنظر داشته باشيد.

در اين بيمار، غلظت گونادوتروپين‌ها بالا بود (هورمون محرک فوليکولي IU/L 56 ، هورمون لوتئينيزه کننده IU/L 44 و استراديول pmol/l 46) که با وضعيت پس از يائسگي همخواني داشت. به دليل شدت تعريق‌هاي شبانه او، رد علل شوم اين مساله، حائز اهميت بود. هيچ موردي در تاريخچه به نفع بيماري ديگري نبود. معاينه و نتايج آزمون‌هاي شمارش کامل سلول‌هاي خون و کارکرد تيروييد، کاملا طبيعي بودند. آگاهي از اين نکته مهم است که گاهي بيماران، مدتي پس از اتمام يائسگي با علايم يائسگي مراجعه مي‌کنند.