پزشکی بالینی

 در پرس‌وجو، پدر و مادر به طور جداگانه اظهار مي‌کنند که سابقه‌اي از تروما يا آسيب وجود ندارد و کبودي‌ها خود به خود طي 2 هفته گذشته رخ داده‌اند. پدر و مادر مضطرب و نگران هستند. پزشک عمومي نگران ابتلاي کودک به تب شديد و کبودي است و پس از صحبت با متخصص اطفال آنکال، کودک به بخش سوانح و اورژانس اطفال ارجاع داده مي‌شود.

بررسي‌هايي که بايد در کودک مبتلا به کبودي مکرر انجام گيرند، به اخذ شرح حال فردي و خانوادگي دقيق به منظور افتراق کبودي «طبيعي» از «غيرطبيعي» بستگي دارد. سابقه منفي خون‌ريزي در يک کودک کم‌سن، وجود يک اختلال خون‌ريزي دهنده مهم را رد نمي‌کند.

در مورد نکات ذيل پرسش کنيد:

روش زايمان و هرگونه کبودي يا خونريزي در هنگام تولد يا از بند ناف (يکي از تظاهرات کلاسيک کمبود فاکتور XIII و در برخي مبتلايان به هموفيلي هم ديده مي‌شود)؛

سابقه هماتوم پس از تجويز روتين ويتامين K داخل عضلاني در هنگام تولد يا خونريزي از خراش پاشنه پا پس از آزمون گوتري (Guthrie)؛

سابقه اپيستاکسي (در 2 سال اول زندگي نادر است و بيشتر با آسيب يا ناخوشي شديد همراه است) يا خونريزي لثه يا خونريزي مخاطي ـ پوستي (به نفع اختلال پلاکت يا بيماري فون‌ويلبراند شديد)؛

سابقه خونريزي طولاني مدت پس از جراحي مثلا ختنه يا کشيدن دندان؛

هرگونه درد يا تورم مفصل يا عدم تمايل به حرکت دادن اندام (که در همارتروز ديده مي‌شود)؛

سن شروع کبودي زيرا کبودي در شيرخواران پيش از چهار دست و پا رفتن نادر است؛

خونريزي يا کبودي نامعمول و نامتناسب با آسيب متحمل شده؛ بايد اين امر هميشه مورد بررسي قرار‌گيرد و ديد بازي به آن داشت؛

سابقه خانوادگي هموفيلي، بيماري فون‌ويلبراند يا نقص کارکرد پلاکت (در 30 موارد ممکن است هموفيلي ثانويه به جهش‌هاي ژنتيک جديد باشد و در نتيجه سابقه خانوادگي وجود ندارد)؛

سابقه دارويي با در نظر داشتن اين نکته که ممکن است کودک اتفاقا دارويي (مثل وارفارين) خورده باشد.

کودک معرفي شده با زايمان واژينال خود‌به‌خود، بدون تروما و بدون مشاهده کبودي يا خونريزي متولد شده بود. ويتامين K داخل عضلاني بدون عارضه‌اي تجويز شده و وي در اثر واکسيناسيون‌هايش دچار کبودي يا خونريزي نشده بود. او تحت جراحي قرار نگرفته و پيش از اين دچار علايم خونريزي غيرطبيعي نشده بود. والدين وي 2 هفته قبل از مراجعه متوجه کبودي گشته بودند که با شروع چهار دست‌وپا رفتن در منزل مصادف بود: کودک براي حرکت دادن هيچ اندام خاصي اکراه آشکاري نشان نمي‌داد. سابقه‌اي از ازدواج فاميلي در خانواده‌اش وجود نداشت. هيچ يک از خواهر و برادرها، خاله‌زاده‌ها، عموزاده‌ها، دايي‌زاده‌ها، عمه‌زاده‌ها يا والدين وي دچار خونريزي خود به خود نبودند؛ هرچند اين کودکان تحت اقدامات دندان پزشکي يا جراحي قرار نگرفته بودند.

هنگام معاينه کودک دچار کبودي، ثبت دقيق توزيع، تعداد، مکان و اندازه کبودي‌ها و نيز هرگونه پتشي، اکيموز و هماتوم زير جلدي مهم است. بايد با رضايت والدين ثبت با نقاشي يا عکاسي صورت گيرد. به نشانه‌هاي ديگري چون خراشيدگي پوست يا جاي دست يا ابزاري مثل کمربند توجه نماييد.

سلامت عمومي و وضعيت تغذيه‌اي را بررسي کنيد زيرا سوءتغذيه يا رژيم غذايي محدود مي‌تواند به کمبود ويتامين K بينجامد. کمبود ويتامين C مي‌تواند به کبودي و خونريزي اطراف فوليکولي بيانجامد ولي بسيار نادر است. الاستيسيته پوست و بيش‌تحرکي مفاصل را مورد ارزيابي باليني قرار دهيد زيرا اختلالات کلاژني مثل سندرم اهلرـ‌ دانلوس مي‌توانند باعث خونريزي ميکروواسکولار شوند. در اين کودک غير از کبودي‌هاي ذکر شده، معاينه طبيعي بود.

کبودي «طبيعي» در کودکان در حول‌وحوش يک‌سالگي که بيشتر کودکان آغاز به «گشت زدن» کرده‌اند، شايع است و معمولا به اندام‌هاي تحتاني محدود بوده، با خونريزي مخاطي، پتشي يا پورپورا همراه نيست و سابقه خانوادگي منفي است. در کودکان با الگوي کبودي وسيع يا نامعمول در مکان‌هاي مختلف بدون توجيه کافي، کودکان با سابقه خونريزي شديد پس از اقدامات جراحي يا دندانپزشکي جزئي يا کودکاني با سابقه خانوادگي مثبت، بررسي بيشتري لازم است. ممکن است براي کودکاني که با الگوي کبودي آتيپيک يا نامعمول (پشت، باسن‌ها، اندام‌هاي فوقاني و شکم در تمام سنين مکان‌هاي ناشايعي براي کبودي به شمار مي‌روند) و آزمون‌هاي خوني طبيعي مراجعه مي‌کنند، بررسي از نظر رد آسيب غيرتصادفي لازم باشد. اگر همراه با کبودي جاي ابزار يا دست وجود داشته باشد، حتما بايد بررسي از نظر آسيب غيرتصادفي صورت گيرد. در اين کودک غير از کبودي‌هاي ذکر شده معاينه طبيعي بود و با توجه به توزيع نامعمول آنها (صورت، تنه و قسمت فوقاني بازو)، هنگامي که به بيمارستان رسيد، بررسي بيشتر ضروري به نظر آمد.

اولين اصل براي ارزيابي بيشتر کبودي خود به خود اين است که آزمايشگاه خون‌شناسي از وضعيت بيمار مطلع شود (مثلا از طريق صحبت با متخصص هماتولوژي اطفال آنکال) تا از بررسي صحيح نمونه‌هاي کودک و از درخواست بهترين آزمون‌هاي در ابتداي کار اطمينان حاصل شود. از آنجا که دامنه طبيعي آزمون‌هاي انعقادي در شير‌خواران، کودکان و بزرگسالان متفاوت هستند، بايد مقايسه در طيف سني اختصاصي صورت‌ گيرد و ممکن است براي تفسير، کمک گرفتن از يک متخصص خون لازم باشد.

ممکن است ارجاع به يک خونگير مجرب اطفال لازم باشد زيرا امکان دارد گرفتن نمونه از اطفال دشوار باشد، نمونه‌ها حجم کمي نداشته باشند و اين امکان وجود نداشته باشد که به طرز مناسبي آماده شوند تا از ايجاد آرتيفکت پرهيز گردد. از آنجا که اين نمونه‌هاي کوچک پرارزش هستند، پلاسما بايد 2 بار تحت سانتريفوژ قرار گيرد و مي‌تواند منجمد شود تا امکان انجام گذشته‌نگر سنجش فاکتورها و بررسي آنتي‌کواگولان لوپوسي (بسته به نتايج غربالگري انعقادي اوليه) ميسر گردد و از خون‌گيري مکرر و متعدد پرهيز شود.

اصل دوم عبارت است از اهميت خون‌گيري بدون تروما جهت پيشگيري از کبودي بيشتر يا تشکيل هماتوم در صورت ابتلاي کودک به يک اختلال خونريزي دهنده و براي پيشگيري از فعال شدن نمونه‌هاي انعقادي. ممکن است خون گرفته شده از کاتتر وريد مرکزي به خاطر آلودگي با هپارين غير قابل اعتماد باشد و بايد از آن پرهيز نمود. در کودکان کم سن با احتمال ابتلا به نقايص هموستاتيک نبايد خوني را با دستگاه خلاء گرفت زيرا اين کار ممکن است باعث هماتوم وسيع در محل سوراخ کردن شود.

در اين کودک آزمون‌هاي ذيل درخواست شدند:

شمارش کامل سلول‌هاي خوني (براي شمارش پلاکت و اندازه آن[حجم متوسط پلاکت])؛

گستره خون (براي مورفولوژي پلاکت‌ها و گويچه‌هاي سفيد)؛

غربالگري انعقادي شامل زمان پروترومبين¹ (PT) (براي ارزيابي مسيرهاي انعقادي خارجي و مشترک؛ به شکل 1 مراجعه کنيد)، زمان ترومبوپلاستين نسبي فعال شده² (aPTT) (براي ارزيابي مسير داخلي)، فيبرينوژن کلاوس (براي کارکرد فيبرينوژن) و زمان ترومبين (براي نقايص کارکرد فيبرينوژن)؛

سنجش فاکتور فون‌ويلبراند (از جمله سنجش آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند و کارکرد آن).

سنجش فاکتورهاي XIII و IX. کمبود اين فاکتورها شايع‌ترين انواع هموفيلي هستند و بايد در دختران و نيز پسران دچار کبودي قابل مشاهده اندازه‌گيري شوند؛ زيرا ممکن است در حاملان مونث هموفيلي، سطح اين فاکتورها پايين باشد. بايد انجام همه اين آزمون‌هاي انعقادي با يک لوله انعقاد منفرد 3/1 ميلي‌ليتري (اندازه اطفال) مقدور باشد (علاوه بر شمارش کامل سلول‌هاي خون)؛ مطلوب آن است که 2 لوله گرفته شود تا از وجود پلاسماي کافي در صورت نياز به آزمون‌هاي بيشتر و پلاسماي منجمد ذخيره اطمينان حاصل شود.

غربالگري انعقادي، بسته به واکنش‌گرهاي آزمايشگاهي مورد استفاده، با افزايش زمان پروترومبين، بيماران دچار نقص در مسير انعقادي خارجي و با افزايش aPTT بيماران دچار نقص در مسير انعقادي داخلي را شناسايي خواهد کرد (شکل 1). اگر مخلوطي از پلاسماي مورد آزمون و پلاسماي طبيعي با نسبت 50 :50، باعث تصحيح aPTT طولاني شود، کمبود فاکتور وجود دارد؛ در غير اين صورت احتمالا يک مهارکننده انعقاد مثل هپارين يا آنتي‌کواگولان لوپوس وجود دارد. در کودکان آنتي‌کواگولان لوپوسي معمولا ثانويه به عفونت و گذرا بوده، بهبود مي‌يابد ولي مي‌تواند باعث ايجاد سردرگمي شود زيرا باعث اختلال در مسير داخلي در آزمايشگاه (طولاني کردن aPTT) و نه در بدن زنده مي‌شود و لذا با تمايل به خونريزي همراه نيست. اگر aPTT طولاني و سطح فاکتورهاي VIII و IX طبيعي باشد، ممکن است آزمون‌هاي آزمايشگاهي بيشتر نشانگر آنتي‌کواگولان لوپوسي باشند ولي غالبا سنجش فاکتورهاي XI و XII نيز مفيد است تا اطمينان حاصل شود که کمبود ديگري در فاکتورهاي انعقادي وجود ندارد. ترومبوسيتوپني ايمني شديد با شمارش پايين پلاکت مشخص مي‌شود و گستره خون ممکن است مورفولوژي پلاکت‌ها و ديگر نماهاي تشخيص ترومبوسيتوپني‌هاي مادرزادي نادرتر مثل گرانول‌هاي انکلوزيون داخل نوتروفيل‌ها (سندرم چدياک ـ هيگاشي) را نشان دهد.

اين آزمون‌ها علل اصلي کبودي را در کودک با اين سن مشخص خواهند نمود ولي در ترومباستني گلانزمن، ساير نقايص کارکرد پلاکت و کمبود فاکتور XIII، نتايج طبيعي خواهند بود (به کادر 1 مراجعه کنيد). تشخيص اين بيماري‌ها مستلزم مشاوره فوري با هماتولوژيست اطفال و ارجاع به متخصص است. در نوزاداني که با خونريزي داخل جمجمه‌اي تظاهر مي‌کنند يا در کودکان با سابقه خونريزي از بند ناف يا خونريزي تاخيري از زخم، بايد فاکتور XIII اندازه‌گيري شود؛ مي‌توان اين کار را به صورت گذشته‌نگر بر روي نمونه پلاسماي منجمد انجام داد و از خون‌گيري مجدد پرهيز نمود. کودکان دچار ترومباستني گلانزمن معمولا با نماي باليني خونريزي شديد، از جمله خونريزي در بدو تولد، کبودي نوک انگشتان دست و خونريزي از محل واکسيناسيون تظاهر مي‌کنند. تشخيص با آزمون کارکرد پلاکت صورت مي‌گيرد.

بايد از تعيين زمان خونريزي در يک نوزاد يا نوپا پرهيز نمود. اين کار از نظر تکنيکي دشوار و براي کودک استرس‌زا است و غالبا کمکي نمي‌کند زيرا نتايج، دامنه تغيير زيادي (هم بين مشاهده‌کنندگان و هم براي يک مشاهده‌گر) نشان مي‌دهند. آزمون کارکرد پلاکت ارجح است ولي نيازمند خون نسبتا زيادي است. آزمون هدفمند مي‌تواند مقدار خون مورد نياز را کاهش دهد. ممکن است تفسير يافته‌ها دشوار باشد به خصوص اگر اختلالات جزئي نشان داده شود. رد ترومباستني گلانزمن در صورتي که شرح حال باليني به نفع آن باشد، مهم است؛ اين کار را مي‌توان با فلوسيتومتري يا با يک تحليل‌گر خودکار کارکرد پلاکت که مي‌تواند ترومباستني گلانزمن (ولي نه ديگر اختلالات پلاکتي خفيف‌تر) را رد کند، انجام داد.

در اين کودک شمارش کامل سلول‌هاي خون و گستره‌ خون، طبيعي بودند که در نتيجه ترومبوسيتوپني ايمني و سندرم نارسايي مغز استخوان رد مي‌شود ولي aPTT، طولاني (82 ثانيه) بود که با مخلوط پلاسماي 50 :50 تصحيح شد و به 45 ثانيه کاهش يافت که اين امر نشانگر کمبود زمينه‌اي فاکتور انعقادي است. ميزان فاکتورهاي IX و فون‌ويلبراند طبيعي بود ولي ميزان فاکتور VIII تنها IU/mL‌01‌‌/0 (1) بود که نشانگر تشخيص هموفيلي شديد A است.

گزينه‌هاي درماني شامل درمان هرگونه خونريزي حاد با کنسانتره فاکتور VIII است؛ در انگلستان از فرآورده‌هاي فاکتور VIII نوترکيب استفاده مي‌شود. از رژيم‌هاي پروفيلاکسي نيز براي به حداقل رساندن آسيب درازمدت به مفاصل استفاده مي‌شود. کودک تحت مراقبت مستقيم يک هماتولوژيست اطفال مي‌ماند؛ در يک مرکز مراقبت‌هاي جامع هموفيلي ثبت نام مي‌شود و به وي برگه‌اي در مورد بيماري‌هاي خون‌ريزي‌دهنده داده مي‌شود که بيماري وي را توضيح مي‌دهد و حاوي شماره‌هاي تماسي براي توصيه‌هاي اورژانس (در صورت نياز) است.

بررسي‌هايي که بايد در کودک مبتلا به کبودي مکرر انجام گيرند، به اخذ شرح حال فردي و خانوادگي دقيق به منظور افتراق کبودي «طبيعي» از «غيرطبيعي» بستگي دارد. سابقه منفي خون‌ريزي در يک کودک کم‌سن، وجود يک اختلال خون‌ريزي دهنده مهم را رد نمي‌کند.

در مورد نکات ذيل پرسش کنيد:

روش زايمان و هرگونه کبودي يا خونريزي در هنگام تولد يا از بند ناف (يکي از تظاهرات کلاسيک کمبود فاکتور XIII و در برخي مبتلايان به هموفيلي هم ديده مي‌شود)؛

سابقه هماتوم پس از تجويز روتين ويتامين K داخل عضلاني در هنگام تولد يا خونريزي از خراش پاشنه پا پس از آزمون گوتري (Guthrie)؛

سابقه اپيستاکسي (در 2 سال اول زندگي نادر است و بيشتر با آسيب يا ناخوشي شديد همراه است) يا خونريزي لثه يا خونريزي مخاطي ـ پوستي (به نفع اختلال پلاکت يا بيماري فون‌ويلبراند شديد)؛

سابقه خونريزي طولاني مدت پس از جراحي مثلا ختنه يا کشيدن دندان؛

هرگونه درد يا تورم مفصل يا عدم تمايل به حرکت دادن اندام (که در همارتروز ديده مي‌شود)؛

سن شروع کبودي زيرا کبودي در شيرخواران پيش از چهار دست و پا رفتن نادر است؛

خونريزي يا کبودي نامعمول و نامتناسب با آسيب متحمل شده؛ بايد اين امر هميشه مورد بررسي قرار‌گيرد و ديد بازي به آن داشت؛

سابقه خانوادگي هموفيلي، بيماري فون‌ويلبراند يا نقص کارکرد پلاکت (در 30 موارد ممکن است هموفيلي ثانويه به جهش‌هاي ژنتيک جديد باشد و در نتيجه سابقه خانوادگي وجود ندارد)؛

سابقه دارويي با در نظر داشتن اين نکته که ممکن است کودک اتفاقا دارويي (مثل وارفارين) خورده باشد.

کودک معرفي شده با زايمان واژينال خود‌به‌خود، بدون تروما و بدون مشاهده کبودي يا خونريزي متولد شده بود. ويتامين K داخل عضلاني بدون عارضه‌اي تجويز شده و وي در اثر واکسيناسيون‌هايش دچار کبودي يا خونريزي نشده بود. او تحت جراحي قرار نگرفته و پيش از اين دچار علايم خونريزي غيرطبيعي نشده بود. والدين وي 2 هفته قبل از مراجعه متوجه کبودي گشته بودند که با شروع چهار دست‌وپا رفتن در منزل مصادف بود: کودک براي حرکت دادن هيچ اندام خاصي اکراه آشکاري نشان نمي‌داد. سابقه‌اي از ازدواج فاميلي در خانواده‌اش وجود نداشت. هيچ يک از خواهر و برادرها، خاله‌زاده‌ها، عموزاده‌ها، دايي‌زاده‌ها، عمه‌زاده‌ها يا والدين وي دچار خونريزي خود به خود نبودند؛ هرچند اين کودکان تحت اقدامات دندان پزشکي يا جراحي قرار نگرفته بودند.

هنگام معاينه کودک دچار کبودي، ثبت دقيق توزيع، تعداد، مکان و اندازه کبودي‌ها و نيز هرگونه پتشي، اکيموز و هماتوم زير جلدي مهم است. بايد با رضايت والدين ثبت با نقاشي يا عکاسي صورت گيرد. به نشانه‌هاي ديگري چون خراشيدگي پوست يا جاي دست يا ابزاري مثل کمربند توجه نماييد.

سلامت عمومي و وضعيت تغذيه‌اي را بررسي کنيد زيرا سوءتغذيه يا رژيم غذايي محدود مي‌تواند به کمبود ويتامين K بينجامد. کمبود ويتامين C مي‌تواند به کبودي و خونريزي اطراف فوليکولي بيانجامد ولي بسيار نادر است. الاستيسيته پوست و بيش‌تحرکي مفاصل را مورد ارزيابي باليني قرار دهيد زيرا اختلالات کلاژني مثل سندرم اهلرـ‌ دانلوس مي‌توانند باعث خونريزي ميکروواسکولار شوند. در اين کودک غير از کبودي‌هاي ذکر شده، معاينه طبيعي بود.

کبودي «طبيعي» در کودکان در حول‌وحوش يک‌سالگي که بيشتر کودکان آغاز به «گشت زدن» کرده‌اند، شايع است و معمولا به اندام‌هاي تحتاني محدود بوده، با خونريزي مخاطي، پتشي يا پورپورا همراه نيست و سابقه خانوادگي منفي است. در کودکان با الگوي کبودي وسيع يا نامعمول در مکان‌هاي مختلف بدون توجيه کافي، کودکان با سابقه خونريزي شديد پس از اقدامات جراحي يا دندانپزشکي جزئي يا کودکاني با سابقه خانوادگي مثبت، بررسي بيشتري لازم است. ممکن است براي کودکاني که با الگوي کبودي آتيپيک يا نامعمول (پشت، باسن‌ها، اندام‌هاي فوقاني و شکم در تمام سنين مکان‌هاي ناشايعي براي کبودي به شمار مي‌روند) و آزمون‌هاي خوني طبيعي مراجعه مي‌کنند، بررسي از نظر رد آسيب غيرتصادفي لازم باشد. اگر همراه با کبودي جاي ابزار يا دست وجود داشته باشد، حتما بايد بررسي از نظر آسيب غيرتصادفي صورت گيرد. در اين کودک غير از کبودي‌هاي ذکر شده معاينه طبيعي بود و با توجه به توزيع نامعمول آنها (صورت، تنه و قسمت فوقاني بازو)، هنگامي که به بيمارستان رسيد، بررسي بيشتر ضروري به نظر آمد.

اولين اصل براي ارزيابي بيشتر کبودي خود به خود اين است که آزمايشگاه خون‌شناسي از وضعيت بيمار مطلع شود (مثلا از طريق صحبت با متخصص هماتولوژي اطفال آنکال) تا از بررسي صحيح نمونه‌هاي کودک و از درخواست بهترين آزمون‌هاي در ابتداي کار اطمينان حاصل شود. از آنجا که دامنه طبيعي آزمون‌هاي انعقادي در شير‌خواران، کودکان و بزرگسالان متفاوت هستند، بايد مقايسه در طيف سني اختصاصي صورت‌ گيرد و ممکن است براي تفسير، کمک گرفتن از يک متخصص خون لازم باشد.

ممکن است ارجاع به يک خونگير مجرب اطفال لازم باشد زيرا امکان دارد گرفتن نمونه از اطفال دشوار باشد، نمونه‌ها حجم کمي نداشته باشند و اين امکان وجود نداشته باشد که به طرز مناسبي آماده شوند تا از ايجاد آرتيفکت پرهيز گردد. از آنجا که اين نمونه‌هاي کوچک پرارزش هستند، پلاسما بايد 2 بار تحت سانتريفوژ قرار گيرد و مي‌تواند منجمد شود تا امکان انجام گذشته‌نگر سنجش فاکتورها و بررسي آنتي‌کواگولان لوپوسي (بسته به نتايج غربالگري انعقادي اوليه) ميسر گردد و از خون‌گيري مکرر و متعدد پرهيز شود.

اصل دوم عبارت است از اهميت خون‌گيري بدون تروما جهت پيشگيري از کبودي بيشتر يا تشکيل هماتوم در صورت ابتلاي کودک به يک اختلال خونريزي دهنده و براي پيشگيري از فعال شدن نمونه‌هاي انعقادي. ممکن است خون گرفته شده از کاتتر وريد مرکزي به خاطر آلودگي با هپارين غير قابل اعتماد باشد و بايد از آن پرهيز نمود. در کودکان کم سن با احتمال ابتلا به نقايص هموستاتيک نبايد خوني را با دستگاه خلاء گرفت زيرا اين کار ممکن است باعث هماتوم وسيع در محل سوراخ کردن شود.

در اين کودک آزمون‌هاي ذيل درخواست شدند:

شمارش کامل سلول‌هاي خوني (براي شمارش پلاکت و اندازه آن[حجم متوسط پلاکت])؛

گستره خون (براي مورفولوژي پلاکت‌ها و گويچه‌هاي سفيد)؛

غربالگري انعقادي شامل زمان پروترومبين¹ (PT) (براي ارزيابي مسيرهاي انعقادي خارجي و مشترک؛ به شکل 1 مراجعه کنيد)، زمان ترومبوپلاستين نسبي فعال شده² (aPTT) (براي ارزيابي مسير داخلي)، فيبرينوژن کلاوس (براي کارکرد فيبرينوژن) و زمان ترومبين (براي نقايص کارکرد فيبرينوژن)؛

سنجش فاکتور فون‌ويلبراند (از جمله سنجش آنتي‌ژن فاکتور فون‌ويلبراند و کارکرد آن).

سنجش فاکتورهاي XIII و IX. کمبود اين فاکتورها شايع‌ترين انواع هموفيلي هستند و بايد در دختران و نيز پسران دچار کبودي قابل مشاهده اندازه‌گيري شوند؛ زيرا ممکن است در حاملان مونث هموفيلي، سطح اين فاکتورها پايين باشد. بايد انجام همه اين آزمون‌هاي انعقادي با يک لوله انعقاد منفرد 3/1 ميلي‌ليتري (اندازه اطفال) مقدور باشد (علاوه بر شمارش کامل سلول‌هاي خون)؛ مطلوب آن است که 2 لوله گرفته شود تا از وجود پلاسماي کافي در صورت نياز به آزمون‌هاي بيشتر و پلاسماي منجمد ذخيره اطمينان حاصل شود.

غربالگري انعقادي، بسته به واکنش‌گرهاي آزمايشگاهي مورد استفاده، با افزايش زمان پروترومبين، بيماران دچار نقص در مسير انعقادي خارجي و با افزايش aPTT بيماران دچار نقص در مسير انعقادي داخلي را شناسايي خواهد کرد (شکل 1). اگر مخلوطي از پلاسماي مورد آزمون و پلاسماي طبيعي با نسبت 50 :50، باعث تصحيح aPTT طولاني شود، کمبود فاکتور وجود دارد؛ در غير اين صورت احتمالا يک مهارکننده انعقاد مثل هپارين يا آنتي‌کواگولان لوپوس وجود دارد. در کودکان آنتي‌کواگولان لوپوسي معمولا ثانويه به عفونت و گذرا بوده، بهبود مي‌يابد ولي مي‌تواند باعث ايجاد سردرگمي شود زيرا باعث اختلال در مسير داخلي در آزمايشگاه (طولاني کردن aPTT) و نه در بدن زنده مي‌شود و لذا با تمايل به خونريزي همراه نيست. اگر aPTT طولاني و سطح فاکتورهاي VIII و IX طبيعي باشد، ممکن است آزمون‌هاي آزمايشگاهي بيشتر نشانگر آنتي‌کواگولان لوپوسي باشند ولي غالبا سنجش فاکتورهاي XI و XII نيز مفيد است تا اطمينان حاصل شود که کمبود ديگري در فاکتورهاي انعقادي وجود ندارد. ترومبوسيتوپني ايمني شديد با شمارش پايين پلاکت مشخص مي‌شود و گستره خون ممکن است مورفولوژي پلاکت‌ها و ديگر نماهاي تشخيص ترومبوسيتوپني‌هاي مادرزادي نادرتر مثل گرانول‌هاي انکلوزيون داخل نوتروفيل‌ها (سندرم چدياک ـ هيگاشي) را نشان دهد.

اين آزمون‌ها علل اصلي کبودي را در کودک با اين سن مشخص خواهند نمود ولي در ترومباستني گلانزمن، ساير نقايص کارکرد پلاکت و کمبود فاکتور XIII، نتايج طبيعي خواهند بود (به کادر 1 مراجعه کنيد). تشخيص اين بيماري‌ها مستلزم مشاوره فوري با هماتولوژيست اطفال و ارجاع به متخصص است. در نوزاداني که با خونريزي داخل جمجمه‌اي تظاهر مي‌کنند يا در کودکان با سابقه خونريزي از بند ناف يا خونريزي تاخيري از زخم، بايد فاکتور XIII اندازه‌گيري شود؛ مي‌توان اين کار را به صورت گذشته‌نگر بر روي نمونه پلاسماي منجمد انجام داد و از خون‌گيري مجدد پرهيز نمود. کودکان دچار ترومباستني گلانزمن معمولا با نماي باليني خونريزي شديد، از جمله خونريزي در بدو تولد، کبودي نوک انگشتان دست و خونريزي از محل واکسيناسيون تظاهر مي‌کنند. تشخيص با آزمون کارکرد پلاکت صورت مي‌گيرد.

بايد از تعيين زمان خونريزي در يک نوزاد يا نوپا پرهيز نمود. اين کار از نظر تکنيکي دشوار و براي کودک استرس‌زا است و غالبا کمکي نمي‌کند زيرا نتايج، دامنه تغيير زيادي (هم بين مشاهده‌کنندگان و هم براي يک مشاهده‌گر) نشان مي‌دهند. آزمون کارکرد پلاکت ارجح است ولي نيازمند خون نسبتا زيادي است. آزمون هدفمند مي‌تواند مقدار خون مورد نياز را کاهش دهد. ممکن است تفسير يافته‌ها دشوار باشد به خصوص اگر اختلالات جزئي نشان داده شود. رد ترومباستني گلانزمن در صورتي که شرح حال باليني به نفع آن باشد، مهم است؛ اين کار را مي‌توان با فلوسيتومتري يا با يک تحليل‌گر خودکار کارکرد پلاکت که مي‌تواند ترومباستني گلانزمن (ولي نه ديگر اختلالات پلاکتي خفيف‌تر) را رد کند، انجام داد.

در اين کودک شمارش کامل سلول‌هاي خون و گستره‌ خون، طبيعي بودند که در نتيجه ترومبوسيتوپني ايمني و سندرم نارسايي مغز استخوان رد مي‌شود ولي aPTT، طولاني (82 ثانيه) بود که با مخلوط پلاسماي 50 :50 تصحيح شد و به 45 ثانيه کاهش يافت که اين امر نشانگر کمبود زمينه‌اي فاکتور انعقادي است. ميزان فاکتورهاي IX و فون‌ويلبراند طبيعي بود ولي ميزان فاکتور VIII تنها IU/mL‌01‌‌/0 (1) بود که نشانگر تشخيص هموفيلي شديد A است.

گزينه‌هاي درماني شامل درمان هرگونه خونريزي حاد با کنسانتره فاکتور VIII است؛ در انگلستان از فرآورده‌هاي فاکتور VIII نوترکيب استفاده مي‌شود. از رژيم‌هاي پروفيلاکسي نيز براي به حداقل رساندن آسيب درازمدت به مفاصل استفاده مي‌شود. کودک تحت مراقبت مستقيم يک هماتولوژيست اطفال مي‌ماند؛ در يک مرکز مراقبت‌هاي جامع هموفيلي ثبت نام مي‌شود و به وي برگه‌اي در مورد بيماري‌هاي خون‌ريزي‌دهنده داده مي‌شود که بيماري وي را توضيح مي‌دهد و حاوي شماره‌هاي تماسي براي توصيه‌هاي اورژانس (در صورت نياز) است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۲