پزشکی بالینی

سازمان خدمات پيشگيري آمريکا اخيرا توصيه کرده است که پزشکان مصرف آسپيرين را در مردان 79-45 ساله و زنان 79-55 ساله (بدون توجه به سابقه ديابت) تشويق‌ کنند.

براي پايان دادن به شبهه‌هاي موجود در مورد مصرف آسپيرين در بيماران ديابتي، کارشناسان انجمن ديابت آمريکا، انجمن قلب آمريکا و کالج کارديولوژي آمريکا، شواهد موجود را بررسي کرده و توصيه‌هاي سال 2007 را بازنگري کرده‌اند.

اين گروه توصيه‌هاي جديدش را حول وحوش سؤالات زير سازماندهي کرده است:

چه شواهدي براي نقش آسپيرين در پيشگري اوليه از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در بيماران ديابتي وجود دارد؟

چطور مي‌توان نتايج متناقص بررسي‌هاي پيشگيري اوليه مختلف را جمع‌بندي کرد؟

خطرات درمان با آسپيرين چيست؟ آيا اين خطرات براي بيماران ديابتي، مشابه با افراد غيرديابتي است؟

دوزاژ توصيه شده چيست؟

چطور بايد مزايا و خطرات استفاده از آسپيرين را جمع‌بندي کرد تا معلوم شود کدام بيماران بايد آسپيرين روزانه براي پيشگيري اوليه از حوادث قلبي ـ عروقي مصرف کنند؟

شواهد حاضر براي استفاده از آسپيرين در پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي شامل 3 مطالعه در بيماران ديابتي و 6 مطالعه شامل زيرگروه‌هايي از بيماران دچار ديابت است. هيچ يک از اين مطالعات نتايج قابل توجهي به دست نداد؛ در نتيجه يک متاآناليز براي تطبيق داده‌هاي موجود انجام شد. اطلاعات حاصل از زيرگروه‌هاي بيماران ديابتي در 6 مطالعه انجام شده در يک متاآناليز قبلي استفاده شده بود. اين مطالعات با اطلاعات حاصل از يک مطالعه در ژاپن در مورد پيشگيري اوليه از آترواسکلروز با آسپيرين در ديابت و مطالعه پيشگيري از پيشرفت بيماري‌هاي شرياني و يک مطالعه در زمينه ديابت و مطالعه درمان زودهنگام رتينوپاتي ديابتي ادغام شد. يک مدل تصادفي نشان داد که استفاده از آسپيرين با کاهش خفيف ريسک بيماري‌هاي کرونري و سکته مغزي همراه است. نتايج آناليز ويژه ديابت با نتايج متاآناليز قبلي مطابق است و مطرح مي‌کنند که مصرف آسپيرين احتمالا خطر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي را تا حد نسبتا کمي در بيماران ديابتي کاهش مي‌دهد.

اثرات سوء آسپيرين شامل خونريزي داخل جمجمه‌اي (سکته هموراژيک) و خونريزي خارج جمجمه‌اي (اکثرا گوارشي) است. چندين عامل خطر بيماري قلبي ـ عروقي نيز خطر خونريزي خارج جمجمه را افزايش مي‌دهند که نشان مي‌دهد افرادي که در معرض خطر بيشتر حوادث قلبي ـ عروقي هستند، بيشتر در معرض خطر اثرات سوء مربوط به مصرف آسپيرين نيز خواهند بود. شواهد موجود، از مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتوني براي کاهش خطر خونريزي‌هاي گوارشي مکرر مرتبط با آسپيرين حمايت مي‌کند. گرچه استفاده روتين از اين داروها ممکن است به صرفه نباشد و هنوز مشخص نيست که آيا براي پيشگيري اوليه از خونريزي گوارشي بايد توصيه شوند يا خير.

دوز مناسب آسپيرين براي پيشگيري از حوادث کرونري مشخص نيست. متوسط دوز روزانه استفاده شده در پيشگيري اوليه در بيماران ديابتي در يک مطالعه 650-50 ميلي‌گرم بود. به نظر مي‌رسد که ميزان کاهش خطر با دوز‌هاي پايين (162 ـ 75 ميلي‌گرم روزانه) با دوزهاي بالاتر يکسان باشد. گرچه عملکرد پلاکتي بيماران ديابتي تغيير کرده است، مشخص نيست که اين به روي ميزان توصيه شده آسپيرين براي اثرات محافظت قلبي تاثير مي‌گذارد يا خير. راه‌هاي فرعي براي فعال‌سازي و تجمع پلاکتي وجود دارد که مستقل از ترومبوکسان A2 است و بنابراين بر اثرات آسپيرين حساس نيست. يافته‌ها براي توصيه دوزهاي بالاتر آسپيرين به بيماران ديابتي کافي نيست.

در افراد بالغ با ريسک قلبي ـ عروقي سالانه بيش ‌از 1 ، ميزان حوادث کرونري پيشگيري شده تقريبا برابر با بيشتر از ميزان خونريزي‌هاي القاء شده خواهد بود، گرچه اين حوادث (انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي و خونريزي گوارشي) اثرات يکساني بر سلامت فرد در طولاني مدت ندارند.

درمان با دوز پايين آسپيرين در بالغين ديابتي بدون سابقه بيماري‌هاي عروقي که خطر 10 ساله حوادث کرونري در آنها بيش ‌از 10 است و کساني که خطر بالاي خونريزي ندارند (همچنين بدون سابقه خونريزي گوارشي يا زخم معده و بدون استفاده همزمان از داروهاي ديگري که خطر خونريزي افزايش مي‌دهند) منطقي به نظر مي‌رسد.

همچنين، بالغين ديابتي که در معرض خطر بالاي حوادث کرونري هستند، شامل بيشتر مردان بالاي 50 سال و زنان بالاتر از 60 سال که حداقل يک عامل خطر اصلي ديگر (مثل سيگار کشيدن، فشار خون بالا، اختلال چربي خون، آلبومينوري وبا سابقه فاميلي بيماري قلبي ـ عروقي زودرس) خواهد بود.

آسپيرين نبايد در افراد بالغ ديابتي که خطر پاييني براي حوادث قلبي ـ عروقي دارند (مردان جوان‌تر از 50 سال و زنان کمتر از 60 سال بدون عامل خطر اصلي ديگر) توصيه شود. اثرات سوء بالقوه ناشي از خونريزي فوايد بالقوه را در اين بيماران کمرنگ مي‌کند.

درمان با دوز پايين آسپيرين ممکن است براي بيماران ديابتي که در معرض خطر متوسط حوادث کرونري هستند (بيماران جوان‌تر با حداقل يک عامل خطر، مسن‌تر بدون عامل خطر يا بيماران با خطر 10 ساله 10-5) درنظر گرفته شود.

اين توصيه‌ها به ارزيابي دقيق خطر بيماري‌هاي کرونري بستگي دارد. همه بيماران ديابتي خطر بالايي ندارند و استفاده از يک ابزار پيشگويي کننده ميزان ريسک ضروري است. ميزان خطر بايد به صورت دوره‌اي مجددا بررسي شود زيرا ممکن است بيماران در طول زمان عوامل خطر جديدي پيدا کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۴