پزشکی بالینی

کاربرد ليزر در چشم پزشکي چاقويي جديد در دست جراح

با تجهيزات مناسب پا بر چشم بگذاريد

پزشک معمولا از سه ابزار اصلي براي معاينه چشم استفاده مي‌کند: افتالموسكوپ، كه توسط آن مي‌تواند درون چشم را بررسي كند؛ رتينوسكوپ براي اندازه گيري كانوني چشم و كراتومتر كه در اندازه‌گيري انحناي قرنيه به كار مي‌رود. ابزار ديگر تونومتر است كه ميزان فشار درون چشم را نشان مي دهد.

افتالموسكوپ

افتالموسكوپ دستگاهي است که براي معاينه قسمت هاي مياني چشم و شبکيه مورد استفاده قرار مي‌گيرد.
اين وسيله جهت تعيين سلامتي شبكيه و زجاجيه استفاده مي‌شود. در بيماران مبتلا به سردرد، علامت کليدي در فعاليت چشمي يافتن ديسک‌هاي بينايي متورم است كه معمولا با افزايش فشار درون جمجمه اي همراه است (‏papolledema‏)‏‎ ‎و به افزايش فشار داخل جمجمه‌ اي (‏ICP‏) ناشي از: هيدروسفالي ( حالتي كه با تجمع مايع مغزي نخاعي در جمجمه مشخص شده و همراه با بزرگ شدن سر، آتروفي مغز، ضعف قواي عقلاني و تشنج است)، افزايش فشار داخل جمجمه‌اي خوش‌خيم يا تومورهاي مغزي است. در بيماران مبتلا به آب سياه فرورفتگي ديسك بينايي ديده مي شود.
در بيماران مبتلا به ديابت شيرين، افتالموسکوپي (هر 6 ماه تا يک سال يک بار) غربالگري و تشخيص به موقع رتينوپاتي (هر نوع بيماري غير التهابي شبكيه) ناشي از ديابت که علل مهم از دست دادن بينايي هستند، الزامي است. اين عارضه را مي توان در مراحل اوليه توسط درمان شبكيه با ليزر، برطرف كرد.
افتالموسکوپ  ابتدا توسط چارلز بابج در سال 1847 اختراع شد، اما تا سال 1851 که توسط ‏Herman von Helmholtz، مورد بازنگري قرار گرفت قابل استفاده نبود.
در سال 1915، دو دانشمند ديگر، اولين افتالموسکوپ  مستقيم دستي را ابداع کردند، که امروزه توسط پزشکان در سراسر دنيا استفاده مي‌شود. با طي روند تکاملي ساخت آن، امروزه افتالموسکوپ، به يکي از پركاربردترين ابزارها در چشم پزشكي تبديل شده است.
ساختار
نور درخشان به درون چشم فرد تابيده مي‌شود و نور بازتابي از شبكيه متمركز مي شود. عدسي چشم بيمار همانند يك ذره بين دروني كار مي‌كند. پزشک مي تواند توسط افتالموسكوپ بيشتر ناهنجاري هاي چشم را تشخيص دهد، زيرا فشار افزايش يافته درون جمجمه (براي مثال به علت تومور مغزي) مي تواند تغيير چشمگيري در درون چشم به وجود آورد. ‏
سه نوع افتالموسكوپ وجود دارد‌: مستقيم و غير مستقيم و ‏Slit-lamp‏.
‏
افتالموسکوپ مستقيم
افتالموسکوپ مستقيم از نظر اپتيکي بسيار ساده است و به طور‎ ‎دستي استفاده مي‌شود‎.‎‏ در اين حالت، شبکيه مستقيما قابل مشاهده است. نور مستقيمي از طريق قرنيه به درون چشم براي ديدن پشت کره چشم، تابانده مي‌شود.اين افتالموسکوپ از يک نور فلاش کوچک و منبع نور همراه با تعداد زيادي لنز چرخشي با قابليت بزرگنمايي در حدود 15 تشکيل شده است و اغلب در معاينات ساده استفاده مي شود(شكل 1).
افتالموسکوپ غيرمستقيم
اين افتالموسکوپ، از يک چراغ که به دور سر بسته مي‌شود و يک لنز دستي كوچك، تشکيل شده است. افتالموسکوپ غيرمستقيم با ميدان ديد وسيع، امكان بررسي بهتر و واضح ترعمق چشم را، حتي با وجود آب مرواريد، فراهم مي کند. افتالموسکوپ غيرمستقيم ممکن است تك چشمي يا دو چشمي باشد(شكل 2).
در نوع غيرمستقيم، بيمار مي‌تواند در حالت‌هاي خوابيده يا نيمه نشسته قرار بگيرد. در اين ابزار نور بسيار روشني به چشم تابانده مي‌شود که البته مي‌تواند ناراحت کننده باشد اما دردناک نيست. ‏
‎ ‎افتالموسکوپ ‏Slit- lamp
اين دستگاه در جلوي چشم بيمار قرار مي‌گيرد. به علاوه لنزهاي آن در نزديکي چشم جاي مي‌گيرند و اين امکان را به پزشک مي‌دهد که قسمت قدامي چشم (فوندوس) را نيز معاينه کند. اين مدل، مزاياي ديد سه بعدي، همراه با بزرگنمايي افتالموسکوپي مستقيم را دارد.  ميدان ديدي را که اين مدل تامين مي‌کند گسترده‌تر از افتالموسکوپ مستقيم است اما به اندازه افتالموسکوپ غيرمستقيم نيست (شکل3).‏
نتايج غيرنرمال معاينه، مي‌توانند شامل هر گونه بيماري چشم مانند زجاجيه کدر، شبكيه جدا شده، مشکلات عصب بينايي، و تغييرات ناشي ازآب سياه باشند.‏
از آنجا که با اين تست مي‌توان بسياري از بيماري‌هاي جدي را در مراحل اوليه تشخيص داد، افتالموسکوپ به عنوان يک تست با ارزش شناخته مي‌شود و دقت آن تا 95-90 درصد تخمين زده مي‌شود. همچنين عوارض ديگر بيماري‌هاي خوني و قلب، بيماري‌هاي مغز و ديابت را نيز مشخص مي‌دهد.
‏
رتينوسكوپ
رتينوسكوپي براي تعيين شماره عدسي تصحيح كننده، بدون نياز به همکاري بيمار، به كار مي‌رود. در اين حالت بيمار بايد چشم را باز و در موقعيتي مناسب براي آزمايش نگه دارد. براي مثال از اين روش مي توان در مورد كودكي كه در حالت بيهوشي است استفاده كرد. همچنين گاهي رتينوسكوپ براي اطمينان از درستي شماره عينك و مقايسه دو سيستم تجويز به كار برده مي شود.
رشته اي نور از رتينوسكوپ به درون چشم بيمار كه باز نگه داشته شده،  فرستاده مي شود. اين رشته نور ازشبكيه بازتاب مي شود و براي پزشک مانند يك منبع نور عمل مي‌كند.
از آنجا كه جسم واقع در نقطه دور چشم در شبكيه چشم در حال استراحت كانوني مي شود، نوري كه از شبكيه چشم در حال استراحت مي تابد، تصويري متمركز در نقطه دور ايجاد خواهد كرد. پزشک از درون رتينوسكوپ به چشم بيمار مي نگرد و عدسي هايي در مقابل چشم بيمار قرار مي دهد تا تصوير شبكيه بيمار در چشم پزشک متمركز شود(شكل 4). براي تعيين شماره عدسي جهت اصلاح چشم بيمار، پزشک بايد توان اين عدسي‌هاي اضافه شده را به توان ديوپتري مورد نياز براي تمركز چشم در بينهايت، تغيير دهد. ‏
كراتومتر
كراتومتر ابزاري است براي اندازه گيري انحناي قرنيه كه براي جاي گذاري مناسب آن عدسي هاي تماسي مورد نياز است(شكل 5). اگر جسمي با اندازه معلوم را كه در فاصله معيني از يك آينه كوژ قرار دارد روشن كنيم و اندازه تصوير بازتاب شده را بسنجيم، مي توانيم انحناي آينه را تعيين كنيم. در كراتومتري، ‌قرنيه در حكم يك آينه كوژ است. تصوير بازتاب شده در سطح كانوني قرار مي‌گيرد كه فاصله اي برابر ‏r/2‎‏ پشت سطح قرنيه دارد. كراتومتر در حالي كه سر بيمار در وضعي ثابت نگه داشته شده است، جسمي روشن كه از قرنيه بازتاب مي‌شود، را ايجاد مي‌كند. پزشک براي قرار دادن وسيله در فاصله معلومي از قرنيه يك كنترل كانوني ترتيب مي دهد. بخشي از تصوير بازتاب شده از منشوري مي گذرد تا تصوير دومي براي پزشک ايجاد كند. پزشک با ميزان كردن زاويه منشور براي روي هم افتادن خطوط نشانه در دو تصوير، اندازه تصوير بازتابيده را تعيين مي كند. پس از اين تنظيم، جايگاه منشور در صفحه اي كه به صورت توان متمركزسازي قرنيه بر حسب ديوپتر درجه بندي شده است، نشان داده مي شود.

‏شكل 1 - افتالموسكوپ مستقيم
  شكل 2 - افتالموسکوپ غيرمستقيم
شکل 3- افتالموسکوپ ‏Slit lamp

شكل 4 -  رتينوسکوپ‏
شكل 5 - كراتومتر

شليک مستقيم ليزر به چشم

يكي از زمينه هاي كاربردي پرتو ليزر در چشم پزشكي است. نور سبز مي تواند در بيماري هاي چشمي مانند جدا شدن شبكيه و يا خونريزي درون چشمي براي ليزر درماني به كار رود. هنگامي که نور از عدسي چشم و زجاجيه عبور مي‌کند ( بدون اينكه در اين نواحي جذب شود) روي سلول هاي قرمز (خوني) كانوني مي شود و به علت ميزان جذب زياد نواحي که دچار خونريزي شده اند در طول موج سبز ليزر ، اثر گرمايي نور ليزر باعث چسبيدن دوباره شبكيه يا سوزانيدن رگ هاي خونريزي دهنده خواهد شد. اين كار با تابش هاي 01/0  ثانيه اي انجام مي شود و به علت كوتاهي زمان تابش، همراه با درد نيست. در بيماري آب سياه كه مي تواند باعث كوري شود ليزر ‏Nd.YAG‏ كاربرد زيادي دارد. در اين بيماري فشار درون چشم افزايش مي يابد و در جراحي كافي است كه سوراخي به قطر 50 ميكرون در ميان دو اتاقك جلويي و پشتي چشم براي بيرون رفتن ماده زجاجيه به وجود آيد. امروزه ليزرهاي اگزايمر در برش قرنيه براي درمان نزديك بيني به كار گرفته مي شود برشي بسيار دقيق خواهد بود. در اين بخش عمل پر طرفدار ليزيک را مورد تحليل قرار خواهيم داد. 

ليزيك‎
‎ليزيك‎(LASIK)‎‏ مخفف ‏LASER-Assisted IN-SITU KERATOMILEUSIS‏ است كه يك براي اصلاح عيوب انكساري توسط چشم پزشك به كار مي‌رود. در اين روش با‎ ‎تغيير شكل در قرنيه توسط ليزر اگزايمر، مي توان نزديك بيني، دوربيني و آستيگماتيسم‎ ‎را اصلاح كرد‎.‎‏ اين روش عموما به ‏PRK‏ ( ‏photorefractive keratectomy‏) به دليل زمان كمتر ترميم و بهبودي و درد كمتر ارجح داده مي شود؛ گرچه مواردي وجود دارد كه ‏PRK‏ از نظر پزشكي مناسب تر از ليزيك است. بيماران بسياري ليزيك را به استفاده از عينك يا لنز ترجيح مي دهند. بيش از يک دهه از انجام اين عمل جراحي ليزري مي گذرد وتاکنون ميليون ها چشم در سرتاسر دنيا تحت اين عمل قرار گرفته و مي گيرند. در حال حاضر؛ ليزيک  شايع ترين و يکي از موفق ترين اعمال جراحي عيوب انکساري است که محدوده نسبتا وسيعي ازاختلالات انکساري چشم را مي تواند برطرف سازد. ‏
تاريخچه ليزيك
اولين مورد استفاده از تكنيك ليزيك به يك چشم پزشك اسپانيايي- کلمبيايي به نام ‏Jose Barraquer‏ بر مي‌گردد. وي در كلينيك خود در كلمبيا در حدود سال 1950، نخستين ميكروكراتوم (چاقويي كه براي بريدن قرنيه به كار مي‌رود) را براي برش يك ‏flap‏ نازك قرنيه به كار برد. همچنين وي اطلاعات لازم براي تعيين ضخامتي از قرنيه كه بايد برداشته شود تا نتيجه بلند مدت حاصل شود را به دست آورد.
‏
پروسه ليزيك
دقت در انجام معاينات پيش از عمل  نقش اصلي را در حصول موفقيت عمل ليزيک بازي مي کند. خود عمل ليزيك با برش يك ‏flap‏ نازك، كنار زدن آن به منظور ايجاد تغييراتي در بافت زير آن و سپس بازگرداندن ‏flap‏ و ترميم آن پس از جراحي صورت مي پذيرد(شكل 1).
‏
ملاحظاتي در عمل ليزيك
به طور کلي، اقدامات قبل از عمل جراحي ليزيک شامل سه مرحله است: ‏
* گرفتن شرح حال‏ از وضعيت سلامت چشم، وضعيت سلامت ديگر اعضاي بدن، سابقه فاميلي، و داروهاي مصرفي ‏
* انجام معاينات همه جانبه چشم
* مشاوره کامل در مورد کم و کيف نوع عمل، نحوه انجام عمل، نتايج ممکن، و عوارض و مشکلات احتمالي
بيماراني که براي تصحيح ديد خود از اين عمل استفاده مي کنند بايد از نظر مشکل ديد به ثبات رسيده باشند بنابراين بهتر است اين عمل در سن بالاي 20 سال انجام شوذ. در ضمن اين عمل در مورد چشم هايي که مشکل خشکي دارند توصيه نمي شود.‏
بيماراني كه از لنزهاي نرم استفاده مي كنند بايد 5 تا 7 روز قبل از جراحي آن را برداشته و ديگر استفاده نكنند. افرادي كه لنز سخت دارند بايد حداقل 6 هفته ( و همچنين به ازاي هر 3 سال استفاده از لنز سخت 6 هفته بيشتر) قبل از جراحي لنز را بردارند و ديگر استفاده نكنند. اندازه گيري حدت بينايي بدون عينک و با عينک، تعيين مجدد و دقيق شماره عينک بدون استفاده از قطره،  اولين گام خواهد بود. گرفتن نقشه توپوگرافي قرنيه و اندازه گيري ضخامت قرنيه جزء لاينفک معاينه است. قبل از جراحي ضخامت قرنيه بيمار با ضخامت سنج  و سطح كانتور با توپوگرافي تعيين مي شود. نقشه توپوگرافي قرنيه که با استفاده از دستگاه‌هاي توپوگرافي توسط ليزرهاي كم توان تهيه مي شود اطلاعات مفيدي را در مورد وضعيت قرنيه ارائه مي‌دهد. همچنين اندازه‌گيري انحناي قرنيه، معاينه حرکات چشم و بررسي از نظر وجود يا عدم وجود انحراف در چشم، اندازه گيري ميزان تنگ و گشادي مردمک ها در دو وضعيت تاريکي و روشنايي، معاينه ميکروسکوپي چشم و بررسي ساختمان‌هاي مختلف چشم از جمله پلک ها، ملتحمه، قرنيه، عنبيه،  عدسي و وضعيت لايه اشکي بايد به دقت انجام گيرد. با چکاندن قطره بي حسي در چشم، فشار داخل چشم بايد اندازه‌گيري شود. در ضمن رطوبت و ميزان ترشح اشک  با استفاده از کاغذ مخصوص اندازه گيري مي‌شود. در ادامه با چکاندن قطره‌هاي باز کننده مردمک (که موقتا ديد را مختل مي کند)، مجددا  شماره عينک کنترل نهايي شود. همچنين باز شدن مردمک  امکان معاينه کامل شبکيه را فراهم مي‌کند تا از وجود يا عدم وجود ضايعات شبکيه اطمينان حاصل مي‌شود. جهت كاهش احتمال عفونت پس از جراحي از بيمار خواسته مي شود از قبل آنتي بيوتيك مصرف كند.‏
‏     ‏
عمل ليزيك
عمل ليزيك روي بيمار هوشيار و بيدار انجام مي‌گيرد ولي به وي مسكن داده شده و قطره بي حسي در چشم ريخته مي شود و پلك ها با‏‎ ‎محلول بتادين ضد عفوني مي شود. سپس بيمار در اطاق ليزر روي تخت به پشت دراز مي‌كشد‎ ‎و مجددا قطره بي حسي در چشم ريخته مي شود. يك چشم پوشيده مي شود و در چشم ديگر وسيله اي به نام ‏SPECULUM‏ قرار داده مي‌شود كه با وارد كردن فشاري اندك پلك ها را باز نگه مي شود. در اين جا مرحله اول عمل ليزيك آغاز مي شود‏‎.‎
ليزيك در دو مرحله انجام مي شود. در قدم اول يك ‏flap‏ از بافت قرنيه برداشته مي شود و در مرحله بعدي با ليزر تغييراتي در قرنيه ايجاد مي شود. در پايان ‏flap‏  به جاي اوليه خود باز گرداننده مي شود.‏

ثابت نگهداشتن چشم
رينگ ساكشن‎(SUCTION RING)‎‏ روي چشم قرار داده مي‌شود تا چشم موقع برش دادن ثابت و محكم باشد (شكل 2). در اين لحظه ديد تار و كدر مي‌شود. اين كار ممكن است موجب خونريزي خفيف شده و در نتيجه روي سفيدي چشم خونريزي خفيفي مشاهده شود. اين لكه خون پس از چند هفته برطرف مي‌شود.

ايجاد ‏flap
سپس توسط يك ابزار برنده خودكار به نام ميكروكراتوم ‏‎(MICROKERATOME)‎‏ يك ‏flap‏ از قرنيه جدا مي‌شود(شكل 3). مي‌توان از ميكروكراتوم مكانيكي با تيغه فلزي يا ميكروكراتوم فوق العاده سريع با ليزر استفاده كرد. ‏Flap‏ كاملا جدا نمي شود بلكه قسمتي از آن مانند لولا در جاي خود باقي مي ماند. در انتها ‏Flap‏ سر جاي خود باز مي گردد. كنار زدن و برگرداندن ‏flap‏ چندان خوشايند و راحت نيست.
‏‎                   ‎‏                    ‏
تراش قرنيه با ليزر
مرحله دوم به كارگيري ليزر اگزيمر (‏‎193nm‎‏) براي تراش بافت قرنيه است. ميزان تراش؛ بسته به ميزان و نوع شماره چشم از يک فرد به فرد ديگر تفاوت خواهد کرد. ليزر به صورت كاملا كنترل شده و بدون آسيب به بافت اطراف، قسمت مورد نظر را تبخير مي‌كند و نيازي به سوزاندن با حرارت و برش واقعي براي بريدن و خارج كردن بافت نيست. لايه هاي بافتي كه برداشته مي شوند، ضخامتي معادل چند ده ميكرومتر دارند. با تراش عميق تر بازگشت سريع تر بينايي و درد كمتر در مقايسع با ‏PRK‏ ممكن مي‌شود. پرتوهاي ليزر صداي كليك مانندي از خود توليد مي‌كنند و بوي موي سوخته به مشام مي‌رسد(شکل4).
در خلال اين مرحله بينايي بيمار تار و كدر مي شود. فرد تنها قادر است نور سفيدي را كه نور نارنجي ليزر را احاطه كرده است، ببيند. اين مسئله مي تواند بسيار ناخوشايند باشد.
توان متوسط هر پالس در محدوده ميلي وات بوده و 10 تا 20 نانوثانيه به طول مي انجامد.
‏
بازگرداندن ‏flap
پس از تراش قرنيه، ‏LASIK flap‏ با دقت توسط جراح سر جاي خود باز مي گردانده  شده و وجود حباب هوا، ذرات خارجي و قرارگيري مناسب بررسي مي شود. پس از مدتي قرنيه ترميم مي شود. تمامي اين مراحل براي چشم ديگر نيز تكرار مي شود. تمامي اين مراحل براي چشم ديگر نيز تكرار مي شود.
‏
پس از عمل ليزيك
‏ بيماران يك دوره درمان با قطره هاي ضد التهاب و آنتي بيتويك را مي گذرانند. همچنين به بيماران محافظ چشمي براي محافظت چشم ها از نور شديد و مالش ندادن در هنگام خواب داده مي شود. بيماران بايد به طور مرتب به پزشك خود مراجعه تا بتوان عوارض عمل را به حداقل رساند.‏

Aberration‏ هاي رده بالا
نقص در ويژگي هاي هر يك از قسمت هاي بينايي باعث اختلال در ايجاد تصوير مي‌شود‎. ‎تمام اختلالاتي كه باعث انكسار نادرست اشعه نور مي‌شود، اعوجاج (‏aberration‏)‏‎ ‎ناميده مي‌شود‎.‎عيوب انکساري نظير نزديك بيني، دوربيني و آستيگماتيسم، حاصل انواع خاصي از ‏aberrationها هستند. 15 درصد كيفيت ديد هر فرد به ‏aberrationهاي رده بالا بستگي دارد. اما بايد دانست كه اثر ‏aberration‏ در چشم انسان منحصر به اين سه نوع عيب انکساري نيست. در جراحي عيوب انکساري به روش سنتي، بخش عمده اي از ‏aberrationهاي چشم كه علت بروز اين دسته از عيوب انکساري هستند، اصلاح مي‌شوند اما ‏aberrationهاي رده بالا (‏Higher Order Aberration‏) اصلاح نشده باقي مانده و حتي به دليل حركات چشم در حين عمل جراحي ميزان آنها افزايش مي يابد. ‏
پيشرفت هاي تكنولوژي و تكنيك ليزيك به كاهش ريسك اختلالات بينايي شايع كلينيكي پس از عمل كمك شاياني كرده است. از مهمترين يافته ها پي بردن به همبستگي بين سايز مردمك و عدم انطباق كانوني است: هر اندازه كه سايز مردمك بزرگتر باشد ريسك ‏aberration‏  بيشتر است. اين همبستگي ناشي از اختلال بين قسمت دست نخورده قرنيه و قسمت تغيير يافته است. در هنگام روز كه مردمك از ‏flap‏ ناشي از ليزيك كوچكتر است، بينايي در حد مطلوب است. اما در شب كه مردمك گشاد مي شود، نور از لبه‌هاي ‏flap‏ عبور كرده و به مردمك مي‌رسد كه موجب ‏aberrationهاي بسياري مي‌شود. علاوه بر سايز مردمك عوامل ناشناخته ديگري نيز در ايجاد ‏aberrationهاي رده بالا دخيل هستند.
پيش از پيشرفت هاي موجود، در مواردي كه تكنيك ايده آل براي بيمار به كار گرفته نشده بود، از عوارض پس از عمل ضعف بينايي در شب و كاهش حساسيت به كنتراست به ويژه در نور كم بوده است.
با گذشت زمان اغلب نگاه ها بر روي خطاي كروي متمركز گشت كه در ليزيك و ‏PRK‏ خطاي كروي به علت تمايل ليزر به ‏undercorrect‏ با حركت از كانون منطقه درمان به سمت بيرون منطقه رخ مي دهد. اين مسئله در تصحيح هاي بزرگ بسيار حائز اهميت است. 
در هر صورت ‏aberrationهاي رده بالا در ‏wavescan‏ در مقياس ميكرومتر، قبل از جراحي، اندازه گيري مي شوند در حاليكه كوچكترين سايز باريكه ليزر كه مورد تائيد ‏‎ FDA‎‏ قرار گرفته، 65/0 ميلي متر بوده كه 1000 برابر بزرگتر است.پس نقص وعيب اين روش ذاتي بوده و به همين دليل است كه بيماران مشكلاتي چون هاله بيني را حتي در گشاد شدن ناچيز و طبيعي مردمك در نور كم را تجربه مي كنند. ‏

عوارض جراحي
* خشكي چشم ها
* هاله بيني، پخش نور، دوبيني، كاهش ديد در شب، كاهش حساسيت به كنتراست
* اصلاح بيشتر و يا كمتر از حد انتظار. وقتي كه بافت كافي از قرنيه برداشته نمي‏ شود يا بافت زياد از حد برداشته مي شود.‏
* چروك خوردن قرنيه كه بخشي از flap‏ چروك مي افتد و بخشي از ديد تار مي شود.‏
* برگشت شماره چشم. بيشتر در افراد دوربين
* نزديك بيني در‏ شب‏
* عفونت چشم
پس به طور كلي مي توان گفت كه عوارض عمل ليزيک دو دسته هستند. دسته اول عوارض خفيف و گذرايي هستند که اکثر افرادي که تحت عمل ليزيک قرار مي گيرند کم و بيش ممکن است آن را تجربه کنند. از اين نوع عوارض مي توان از كاهش بينايي به خصوص در شب؛ مشکلات ديد شب مانند پخش نور و ديدن هاله در اطراف اشيا نوراني؛ سايه دار ديدن؛ خشکي خفيف چشم؛ و خونمردگي زير ملتحمه نام برد. اين دسته عوارض اهميت چنداني ندارند چرا که مشکل جدي را براي بينايي و چشم ايجاد نکرده و در عرض چندين هفته بهبود مي يابند. ‏
‏ دسته دوم عوارضي هستند که بسيار نادر هستند ولي مي توانند براي چشم و بينايي مشکلات جدي ايجاد کنند. از اين نوع عوارض مي توان از عفونت؛ التهاب غير عفوني؛ لک قرنيه؛ آستيگماتيسم نامنظم؛ خشکي شديد چشم؛ و مشکلات دائمي ديد شب نام برد. اگر در معاينات اوليه و انتخاب بيمار قبل از عمل دقت کافي صورت گيرد؛ از بسياري از اين عوارض پيشگيري مي شود. در مورد عفونت و التهاب غير عفوني نيز اگر به موقع درمان شروع شود؛ عواقب به حد اقل مي رسد.

عوامل موثر بر جراحي
از آنجا که  قرنيه بايد شفاف بوده وقابليت گذر نور را به خوبي داشته باشد، فاقد عروق خوني است و اكسيژن را از  ‏tear film‏ مي گيرد. بنابراين لنزهاي تماسي با نفوذپذيري اكسيژن كم، جذب اكسيژن قرنيه را كاهش مي‌دهند و گاهي منجر به رشد و نفوذ عروق خوني به قرنيه مي‌شود. اين امر موجب افزايش مدت زمان التهاب و زمان التيام شده و همچنين به سبب خونريزي بيشتر در حين جراحي ، باعث ايجاد درد بيشتري مي شوند.
گرچه برخي از لنزهاي تماسي ( ‏RGP‏ مدرن و لنزهاي سيليكون هيدروژلي نرم) از موادي سنتز شده اند كه نفوذپذيري اكسيژن بالاتر است و احتمال نفوذ عروق خوني به قرنيه كاهش مي يابد. اغلب از بيماران خواسته مي شود از چند روز يا هفته قبل از ليزيك از لنز استفاده نكنند.

‏Wavefront-guided LASIK
از انواع جراحي هاي ليزيك ‏wavefront guided LASIK‏ است كه به جاي تصحيح ساده قرنيه با ليزر، چشم پزشك از يك تصحيح متغير قرنيه با استفاده از ليزر اگزايمر كه كنترل شده با سنسور ‏‎  wavefront‎است، بهره مي‌گيرد. هدف در اينجا رسيدن به بينايي كامل است؛ گرچه نتيجه نهايي به پيش بيني پزشك از تغييراتي كه ممكن است در طول درمان رخ دهد ، بستگي دارد. در سنين بالاتر انكسار ناشي از ذرات ميكروسكوپي نقش مهمي را بازي كرده و مي تواند در نتيجه تصحيح ‏wavefront‏ مداخله كند. گرچه ثابت نشده است ولي چشم پزشكان ادعا مي كنند كه بيماران از اين روش در مقايسه با روش هاي قبلي به علت كاهش هاله بيني رضايتمندي بيشتري دارند.
در اين روش الگوي اصلاح ديد براي هر فرد به طور اختصاصي و براساس ‏aberration‏ هاي چشم همان فرد طراحي و اجرا مي شود. مي توان اين مثال را زد که روش هاي معمول لازک وليزيک و ‏PRK‏ مانند استفاده و پوشيدن لباس هاي از پيش آماده است، در حالي که اين روش به معني دوختن لباس براي هر فرد منطبق بر خصوصيات بدني وي خواهد بود.‏
aberration‏ مربوط به ‏‏‎ wavefront ‎قسمت هاي مختلف اپتيك و وسايل اپتيكي مانند عينك يا قرنيه باعث كاهش سرعت نور در‎ ‎مقايسه با هوا يا خلا مي‌شود. اگر اشعه نور تحت يك زاويه مايل وارد يا خارج شود‎ ‎قسمتي از آن انعكاس مي‌يابد و تصوير ‏‎ wavefront ‎مربوط به آن تغيير مي‌كند.‏ نامنظم‎ ‎بودن هر لنز باعث تشديد تغيرات شكل ‏‎ wavefront ‎‏ مي شود. در يك لنز مطلوب ‏‎ wavefront ‎تصويري كه در‎ ‎سطح كانوني لنز تشكيل مي‌شود‎‏ بايد مسطح باشد و در نتيجه تصوير شي واضح خواهد بود‎. ‎‏‎ wavefront ‎نامنظم باعث ايجاد تصاوير كم و بيش مبهم مي‌شود. ‏
در عمل قسمت هاي مختلف‎ ‎بينايي و لنزها، يك ‏‏‎ wavefront ‎‏ كاملا مسطح نمي‌سازد و نامنظمي مختصري مشاهده مي‌شود كه علت‎ ‎آن مي‌تواند نقايصي در شكل ضريب شكست جابه جايي از محور بينايي و جابه جايي از‎ ‎موقعيت و فاصله صحيح در محور بينايي باشد‏، اين نقايص ‏‎ aberration  ‎ناميده مي‌شود.‏‏
شكل هاي مختلف ‏‎wavefront ‎‏ اطلاعات متنوعي از ‏aberration‏ ها ارائه مي‌كند‎ ‎كه بر اساس آن مي‌توان بيمار را درمان كرد؛ كه آن را ‏wavefront-guided treatment‏ مي نامند.
براي اندازه گيري كامل توان انكساري چشم نياز به‎ ‎آناليز ‏wavefront‏  وجود دارد. دستگاه هاي تجزيه و تحليل كننده ‏،‏ ‏‎ wavefront ‎باريكه نور خارج شده از چشم‏‎ ‎را به صوت نقشه هايي نشان مي‌دهد و پس از آن كه نقشه برداشت به دست‎ ‎آمد، اطلاعات ‏‎ wavefront‎‏ به دستورالعمل هاي ‏laser ablation‏‎  ‎تبديل شده و جراحي انجام مي‌شود.‏
سنسور به كار رفته در سيستم هايwavefront‏ براي تشخيص تغيير حالت هاي امواج‎ ‎‏wavefront‏ سنسور‏shack-hartmann‏  است‏‎.‎
جراحي ليزيك در اين روش با دقت بسيار بالاتر صورت پذيرفته و عوارض عمل كاهش مي يابد.در نهايت نيز كيفيت بينايي بهبود مي يابد. در اين روش حتي مي توان ديد افراد را به 10/20 نيز رساند يعني يك ديد فراطبيعي و دو برابر ديد يك فرد طبيعي.
‏
معايب ‏Wavefront-guided LASIK
1. چشم بيمار هنگام اندازه گيري Aberrationها و هنگام عمل جراحي بايستي به طور يكسان در مركز محور دستگاه هاي اندازه گيري ‏Aberration‏ و ليزر اكسايمر قرار داشته باشد.
‏2. Aberrationها با تطابق تغيير مي كنند، بنابراين ‏Aberrationهاي اندازه گيري شده در حالتي كه تطابق انجام نمي گيرد (ديد دور) ممكن است با ‏Aberrationهاي حين تطابق (ديد نزديك) يكسان نباشد.
‏3. Aberrationها با افزايش سن تغيير مي كند، اما اين تغييرات با توجه به جديد بودن تكنولوژي ‏Wavefront‏ به خوبي مورد مطالعه قرار نگرفته است.
4. مشخص نيست كه پس از ايجاد آب مرواريد و جراحي و كارگذاري لنزهاي داخل چشمي چه تغييراتي در چشم اين افراد رخ مي دهد‏.
5. ميزان برگشت پذيري Aberrationها هنوز به خوبي مورد مطالعه قرار نگرفته است.
6. هزينه تجهيزات اين عمل بسيار زياد است، در نتيجه هزينه اين روش جراحي نسبت به روش هاي معمولي بيشتر است.
7. در صورت فراگيرشدن اين نحوه جراحي، بازنگري در استانداردهاي بينايي نظير تابلوهاي ديد در چشم پزشكي، تابلوهاي راهنمايي و ... الزامي خواهد بود.

مزايا ‏Wavefront-guided LASIK
1. درصد قابل توجهي از بيماران ديد بهتر از 10/10 را به دست مي آورند.
2. قابليت پيش بيني نتيجه عمل در اين روش به مراتب بيشتر از روش سنتي است‏.
3. خطر بروز عوارضي نظير ديدن هاله دور منابع (Glare‏ & ‏Halo‏) ، كاهش توانايي بيمار در تشخيص كنتراست و ... در اين روش كمتر است.
4. ميزان بافت قرنيه كه در طي عمل با ليزر برداشته مي شود ، در اين روش به ميزان %20 كاهش مي يابد.
5. در بيماران مبتلا به آستيگماتيسم نامنظم و اصلاح Decenteration‏ قابل استفاده است.‏

عينک هاي نامرئي چشم؛ مروري بر لنزهاي تماسي

 اين روزها استفاده از لنزهاي تماسي به علت جنبه هاي زيبايي آن و همچنين فرار بيمار از عينک روز به روز گسترش مي يابد به همين دليل در اين شماره انواع و کاربردهاي مختلف اين لنزها را مورد بررسي قرار مي دهيم.

به طور كلي لنزهاي تماسي را مي‌توان به سه دسته تقسيم نمود:
1- لنزهاي سخت (Lard Lenses)
2- لنزهاي RGB يا لنزهاي سخت نافذ اكسيژن (rigid gas permeable lenses)
3- لنزهاي نرم (soft lenses)

لنزهاي سخت
اين لنزها نسبت به ساير لنزها قابليت انعطاف‌پذيري كمتري داشته و اغلب از جنس PMMA (پلي متيل متاكريلات) هستند كه يك بيومتريال غيرسمي پلاستيكي است كه قابليت نفوذ اكسيژن (Oxygen Permiability) كمي دارد. به همين منظور براي جبران اين نقص از كوپليمر متيل متاكريلات با متاكريلات‌هاي siloxanyl alkyl در ساخت اين لنزها استفاده مي‌شود. اين بيومتريال به دليل خاصيت آبگريزي (hydrophobic) و زاويه تماس (contact angle) 75-60 درجه منجر به كاهش adhesion ميكروارگانيسم‌ها به سطح لنز مي‌شود و همين مسأله يكي از مزاياي لنزهاي سخت نسبت به ساير لنزها است. علاوه بر اين نيز مي‌توان گفت حساسيت‌هاي پلكي (به علت تماس لنز با پلك) در لنزهاي سخت كمتر است.

انواع لنزهاي تماسي سخت:
1- corned lenses با ضخامت mm10-5/8
2- scleral lenses يا لنزهاي صلبيه‌اي كه بر روي صلبيه قرار مي‌گيرند و استفاده از آنها امروزه فقط به موارد خاصي مثل keratoconus پيشرفته يا بيماري‌هاي پلك چشم محدود شده است.
3- Hybrid lenses كه ضخامت آن مطابق با ضخامت قرنيه انتخاب شده و به عنوان لنزهاي زيبايي براي پوشاندن چشم نابينايان استفاده مي‌شود.

لنزهاي RGP
اين لنزها در واقع تركيبي از لنزهاي سخت و لنزهاي نرم است و داراي كيفيت بهتري نسبت به لنزهاي PMMA هستند. از جمله موارد مورد استفاده در اين نوع لنزها، سيليكون، آكريلات، استرين و فلوئور است و اغلب توسط بيماراني استفاده مي‌شود كه به دليل داشتن آلرژي و ديگر پاتولوژي‌هاي مرتبط ناچار به عدم استفاده از لنزهاي تماسي نرم هستند. قطر اين لنزها معمولاً كوچك‌تر از قطر قرنيه بوده (mm5/9-9) و هميشه % 15-10 از قرنيه بدون پوشش باقي مانده و امكان دسترسي قرنيه به اكسيژن هوا وجود دارد.
استفاده از اين نوع لنزها نسبت به لنزهاي سخت PMMA راحت‌تر بوده و انتخاب مناسبي براي چشم‌هاي حساس است. از جمله مزاياي اين لنزها، نفوذپذيزي آنها نسبت به اكسيژن است كه منجر به ايجاد محدوده ديد وسيع‌تر نسبت به لنزهاي سخت PMMA شده و امكان ديد در روز و شب را به خوبي فراهم ساخته است. اما به دليل بيومواد استفاده شده در اين نوع لنزها نسبت به لنزهاي PMMA نر‌م‌تر ولي تردتر هستند و همين مسأله منجر به شكست و خراشيدگي سريع‌تر آن مي‌شود.

لنزهاي نرم
لنزهاي تماسي نرم از پلاستيك (HEMA) هيدروكسي متيل متاكريلات ساخته شده‌اند و بسته به پارامترهاي مؤثر در ساخت آن، درجه هيدراته شدن (hydration) آنها از %81-25 متفاوت است. به دليل ماهيت آبدوستي (hydrophilic) اين ماده، محتواي آب موجود در اين نوع لنزها در حدود % 75-38 بوده كه منجر به افزايش وزن لنز مِي‌‌شود. عملكرد فيزيولوژيك اين لنزها ناشي از ضخامت و محتواي آب آنها است و با افزايش محتواي آب موجود در آنها، ميزان نفوذپذيري اكسيژن افزايش مي‌يابد. اما پايداري و دوام لنز نيز كاهش مي‌يابد.

انواع لنزهاي تماسي نرم

لنزهاي روزانه (daily wear):
قطر متوسط اين لنزها mm5/14-5/13 بوده و با يك يا دو انحناء پايه ثابت در دسترس هستند. اين نوع لنزها در ساعات بيداري استفاده مي‌شود و نبايد به صورت طولاني مدت مورد استفاده قرار گيرد.
لنزهاي دايمي (extended wear):
اين نوع لنزها در طول 24 ساعت قابل استفاده است اما جهت جلوگيري از عفونت بهتر است حداقل هفته‌اي يك بار از چشم درآورده و كاملاً‌ تميز و ضدعفوني شود.
لنزهاي يك بار مصرف (desposable wear):
 اين نوع لنزها بعد از مصرف دور انداخته مي‌شوند و بيشتر براي افرادي پيشنهاد مي‌شود كه آلرژي داشته و يا لنزآنها خيلي زود رسوب مي‌گيرد.
لنزهاي رنگي (colored contacts):
اين لنزها جنبه زيبايي داشته و براي تغيير رنگ عنبيه چشم مورد استفاده قرار مي‌گيرند.
لنزهاي توريك (Toric contacts):
اين لنزها جهت اصلاح آستيگماتيسم استفاده مي‌شوند و به مراتب قيمت‌ آنها از ساير لنزها بيشتر است.
لنزهاي دوكانوني:
اين نوع لنزها براي درمان پيرچشمي در افرادي كه پا به سن مي‌گذارند به منظور اصلاح دوربيني و نزديك‌بین استفاده مي‌شود.
لنزهاي پانسماني يا بانداژ (soft bandage contact lenses):
 اين لنزها به منظور پوشاندن سطح قرنيه پس از جراحت يا بعد از انجام عمل جراحي به كار مي‌روند.
به منظور بهبود لنزهاي تماسي نرم مي‌توان از موادي با محتواي آب بيشتر (به منظور افزايش نفوذپذيري اكسيژن به قرنيه) يا از هيدروژل‌هايي با قابليت عبور اكسيژن بالا مانند هيدروژل‌هاي پايه سيليكوني استفاده کرد. اين نوع لنزها داراي نفوذپذيري كسيژن و انعطاف‌پذيري بيشتری  هستند. (PDMS) پلي دي متيل سيلوكسان به علت شفافيت نوري (Transparanty) و قابليت نفوذ بالاي اكسيژن (Oxygen permeability) 50 برابر بيشتر از هيدروژل‌هاي پايه پلي HEMA، به عنوان ماده پايه در اين نوع لنزها استفاده مي‌شود.
از جمله مزاياي اين نوع لنزها، استفاده از آنها براي رهايش مواد دارويي است. از جمله Balafilcon A و hotrafilcon
از جمله مشكلات لنزهاي هيدروژلي پايه سيليكون، خاصيت آبگريزي (hydropholoic) بودن آنهاست.

تذكراتي در مورد لنزهاي تماسي
1- لنزهاي تماسي نرم بايد در زمان گذاردن درون چشم با قرنيه به خوبي fit شوند. لنزهاي تماسي شيب‌دار كه به خوبي با سطح قرنيه fit نمي‌شوند، موجب بروز عوارض چشمي مي‌ شوند. بنابراين fitting مناسب داراي اهميت زيادي است.
2- سايز لنز بايد به اندازه مناسب باشد. ضخامت لنزهاي تماسي بر اساس ضخامت و شعاع قرنيه و موقعيت پلك تعيين مي‌شود. بررسي لبه و انحناي پري فرال روي بافت ملتحمه و قرنيه داراي اهميت است.
3- حركت لنزهاي تماسي ناشي از پلك زدن نيز داراي اهميت است. يك لنز تماسي نرم كه به شكل صحيحي fit شده است، با پايين آمدن پلك بالايي به سمت پايين حركت مي‌كند و برعكس. هر گونه تأخيري در اين جابه‌جايي منجر به تار شدن ديد فرد و آسيب به قرنيه مي‌شود (شكل 2).
4- Centering لنزهاي تماسي نيز داراي اهميت است به طوري كه هر گونه عدم تطابقي بين محور نوري چشم و لنز تماسي منجر به بروز عوارض و خطاهاي بازتابي مي‌شود.

كاربردهاي پزشكي

1-آستيکماتيسم غير طبيعي Irregular astigmastism: كه مي‌تواند با استفاده از لنزهاي تماسي سخت اصلاح شود و تا مدت زيادي نياز به استفاده از عينك نخواهد داشت.
2- بيماري‌هاي قرنيه: براي اين گونه ناهنجاري‌ها از لنزهاي پانسماني يا بانداژ استفاده مي‌شود. اين لنزها از كانوني تشكيل شده كه در درمان‌هاي بلندمدت يا كوتاه مدت، منجر به تصحيح ديد فرد مي‌شوند.
3- ناهمواري‌هاي قرنيه (corneal Irregularities): لنزهاي تماسي با ايجاد سطح ظاهري هموار قرنيه منجر به اصلاح ديد فرد مي‌شود.
4- سندروم سايش قرنيه (Recurrent corneal erosion syndrome): در صورتي كه اين سندروم ناشي از dystrophy قرنيه (microcytic، Reis-Bucklens و يا lattice) باشد، استفاده از لنزهاي طولاني مدت توصيه مي‌شود و در مواردي كه اين سندروم ناشي از اعمال ضربه و يا جراحت باشد استفاده از لنز مي‌تواند بعد از چند هفته متوقف شود.
Bullous keratopathy -5: اين بيماري با استفاده از لنزهاي تماسي نرم كنترل مي‌شود. اين لنزها با حفاظت از پايانه‌هاي عصبي قرنيه منجر به كاهش درد آسيب‌هاي ناشي از پلك مي‌شوند.
Wound leaks -6: تراوش‌هاي ناشي از زخم مي‌تواند با لنزهاي تماسي پوشيده شود تا زمان كافي براي بهبود طبيعي خود را پيدا نمايد.
7- از جمله ديگر موارد استفاده از لنزهاي چشمي براي پوشش نابينايان، درمان emblyopia در كودكان و در سيستم‌هاي رهايش دارو است.

ارتوكراتولوژي (orthokiratology) يا شكل‌دهي مجدد قرنيه با استفاده از لنز تماسي روشي است كه براي اصلاح ديد چشم بدون داشتن لنز استفاده مي‌شود و اثر آن به صورت موقتي و در حدود يك روز است. براي اين منظور از لنزهاي ارتوكراتولوژي (CRT لنزها) استفاده مي‌شود كه منجر به مسطح شدن قرنيه و بهبود موقتي ديد خواهد شد. اين روش باعث اصلاح 3-2 ديوپتر نزديك‌بيني شده و براي افرادي توصيه مي‌شود كه داراي خشكي چشم (dry eye) هستند.
در صورت عدم تمايل به استفاده از لنزهاي چشمي مي‌توان از اعمال جراحي عيوب انكساري براي اصلاح ديد چشم استفاده کرد. اين اعمال عمدتاً بر روي قرنيه انجام مي‌گيرند. از جمله تكنیک ‌هاي مورد استفاده:
-PRK: ابتدا لايه سطحي قرنيه (اپي تليوم) توسط يك تيغ و يا با استفاده از الكل رقيق شده تراشيده مي‌شود و سپس ليزر بر روي قرنيه انجام مي‌شود.
LASIK: در اين روش يك لايه ضخيم‌تر به ضخامت 180-160 ميكرو از روي سطح قرنيه برداشته شده و بعد از عمل ليزر دوباره به محل خود برگردانده مي‌شود.
LASEK: در اين روش ابتدا لايه سطحي قرنيه توسط الكل رقيق شده به صورت نرم و بي‌حس درآمده و از قرنيه جدا مي‌شود و پس از عمل ليزر مجدداً به محل خود برگردانده خواهد شد.

تأثير ضخامت قرنيه در fitting لنزهاي تماسي نرم

Fitting لنزهاي تماسي نرم بر اساس انطباق ارتفاع sagittal لنزها با سطح جلويي چشم انجام مي‌شود. ارتفاع sagittal چشم به پنج شكل آناتومي اطلاق مي‌شود:
1- central corneal radius
2- overall corneal diameter
3- corneal asphericity
4- radius of the para-limbal sclera
5- asphericity of the para-limbal sclera

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۸۲