پزشکی بالینی

شنوايي سنجي از نوع کودکي

كودك از بدو تولد شروع به يادگيري زبان و گفتار مي‌كند. افت شنوايي ( حتي يك طرفه ) اين فرايند را مختل مي كند. بدون اجراي غربالگري شنوايي، اكثرا تا سن يك تا يك و نيم سالگي کسي متوجه وجود كم شنوايي در كودك نمي شود . طبق اعلاميه سازمان بهداشت جهاني ، تمامي نوزادان پيش از ترخيص مي بايست تحت آزمايش هاي غربالگري شنوايي قرار گيرند. با استفاده از روش هاي غربالگري  در صورت كشف كم شنوايي در نوزاد با اقدامات به موقع توانبخشي، رشد طبيعي گفتار و زبان كودك تضمين مي شود. ‏
كودك از ماه هاي اوليه زندگي شروع به يادگيري زبان مي كند و افت شنوايي عاملي است كه اين مهم را به خطر مي اندازد . عواملي همچون سابقه خانوادگي، عفونت هاي دوره جنيني مانند سرخجه، وزن كمتر از 1500 گرم نوزاد هنگام تولد، مصرف دارو بدون تجويز پزشك، زردي شديد دوران نوزادي وضربه و صدمات فيزيكي با عث شده از هر 1000 نوزادي كه در سرتاسر جهان متولد مي شوند 1 تا 6 نوزاد كم شنوايي دائمي داشته باشند.‏
امروزه در مراكز شنوايي سنجي روش هاي مختلفي جود دارد كه مي توان با حداقل هزينه و بدون ايجاد درد و ناراحتي براي كودك، از سلامت شنوايي كودكان به طور كامل اطمينان حاصل کرد .‏
در بسياري از مراكز تولد، غربالگري نوزادان براي كشف  اختلالات شنيداري در 48 ساعت اول زندگي و يا نهايتا تا پايان اولين ماه زندگي انجام مي شود .استفاده از وسايل غربالگري همگاني شنيداري نوزادان موجب مي شود كه اختلالات شنيداري به سرعت مشخص شده و اقدامات به موقع جهت پيشگيري از بروز هرگونه اختلال در گفتار و زبان صورت پذيرد . لذا چنانچه دو امر تشخيص زود هنگام شنوايي در نوزادان و بالطبع مداخله يا درمان به موقع رخ دهند، اين كودكان از نظر تكامل طبيعي كلامي، شناختي و اجتماعي يك الي دو سال از هم سالان مشابه خود كه بعد از شش ماهگي تحت تشخيص و مداخله قرار گرفته اند جلوتر خواهند بود .
اگر اختلالات شنيداري به موقع در ابتداي زندگي تشخيص داده نشنود ، كسب مهارت هاي زباني ،گفتاري ،رشد اجتماعي، فرهنگي ، شناختي و نيز پيشرفت تحصيلي كه زيربناي آينده مطمئن در جامعه است، تحت تاثير قرار خواهند گرفت.
اصول و قواعد كار
كشف گسيل هاي صوتي گوش  يا صداهايي كه در داخل حلزون توليد شده و از گوش خارج مي شوند (‏‎(OAE‎‏ و دانش موجود درباره نحوه پاسخگويي دستگاه شنوايي به سطوح صوتي ضعيف در سطح آستانه درك انسان توسط ديويد کمپ در سال 1977 ميلادي را رشد و ارتقاء داده شد .وي يك سيستم رايانه اي مجهز به منبع صوتي و يك ميكروفون ظريف را طراحي کرد كه در داخل يك پروب تعبيه شده و در مجراي گوش خارجي قرار مي گرفت و مي توانست گسيل هاي صوتي گوش را اندازه گيرد .‏
الكترودها يا پروب هاي گوش در محل مناسب قرار داده مي شوند و تست غربالگري شنوايي بر روي نوزاد يا به صورت ‏ABR‏(پاسخ شنيداري ساقه مغز ) يا به صورت ‏OAE‏(گسيل صوتي گوش ) انجام مي شود ‏‎ ABR‎‏ نوعي ارزيابي الكتروفيزيولوژيك است كه براي اندازه گيري پاسخ هاي سيستم هاي شنيداري به صدا استفاده مي شود. يك صداي كوتاه و ملايم معمولا 35 با نرخ ‏db‏50-35 به گوش ها از طريق هدفون يا پروب ها در يك فركانس معين به گوش ها فرستاده مي شود و الكترودها براي به دست آوردن پاسخ سيستم اعصاب شنيداري و مغز استفاده مي شوند .‏
تست ‏ABR‏ به علت نسبت ارجاع مناسبي كه دارد جز تست هاي خوب و استاندارد است .نسبت ارجاع به آن دسته از ارجاعاتي اشاره مي كند كه در غربالگري اوليه رد شده اند و براي تست هاي شنيداري بعدي به اوديولوژيست ها ارجاع داده مي شوند. براي انتقال برانگيختگي شنيداري از سلول هاي گيرنده محيطي گوش داخلي به سيستم شنيداري مركزي، مواد شيميايي خاصي از نورون ها آزاد مي شوند، سپس نوعي ،پتانسيل الكتريكي ايجاد مي شود كه مي تواند از روي سر ثبت شود .‏
AEP‏(پتانسيل هاي برانگيخته شنيداري) را مي توان از يك نوار مغزي (‏EEG‏) در حال انجام نيز در صورتي كه اين امواج با محرك صوتي همزمان شده يا از نظر زماني وابسته باشند استخراج کرد و اين فعاليت هم زمان مي تواند از سطح پوست بيمار ثبت شود كه هم زماني فعاليت نورون ها در پاسخ به محرك صوتي را نشان مي دهد .‏‎ ABR‎‏ نوعي از ‏AEP‏ است كه يكپارچگي سيستم شنيداري را اندازه گيري مي كنند.  ‏‎ AEP‎‏ كه توسط محرك صوتي برانگيخته شده ،در حقيقت پتانسيلي در حد ميكروولت است و داراي زمان نهفتگي كوتاهي در حد چند ده ميلي ثانيه است.پتانسيل هاي حاصله و پتانسيل هايي كه از الكترودهاي اطراف از محيط تست به دست آمده اند توسط كامپيوتر ميانگين گيري  مي شوند .در 10 ميلي ثانيه اول بعد از ارائه محرك كليك 5تا7 الگوي موجي قابل شناسايي خواهند بود . در‏ABR‏ پتانسيل هاي الكتريكي روي سر ثبت مي شوند و به دليل مشاركت ويژگي هاي اكوستيكي كانال گوش و مبدل، بيشتر انرژي موجود در محرك در محدوده زماني ‏KHZ‏  5-1 ‏‎   ‎توزيع مي شوند که مي تواند افت هاي شنوايي بزرگتر از ‏db‏30 را شناسايي كند.‏
OAEبر خلاف ‏ABR‏ يك روش غربالگري بر اساس اندازه گيري يكپارچگي سلول هاي گوش داخلي در حلزون است كه  شنوايي و عملكرد  ساقه مغز را اندازه گيري نمي كند. معمولا پرسنل آموزش ديده بيمارستان مراحل متداول را انجام مي دهند اما نهايتا به يك اوديولوژيست براي تفسير نهايي غربالگري احتياج دارند.استفاده كلينيكي از ‏OAEها به عنوان يك روش  غربالگري اوليه اخيرا افزايش يافته است. زيرا عموما سريع تر، راحت تر و كم هزينه تر است اما به طور معني داري نسبت ارجاع آن بيشتر از ‏ABR‏ است .‏‎ OAE‎اطلاعات مختلف از يكپارچگي عملكرد حلزون بيمار را ارئه مي كند، لذا عملكردي فراتر از غربالگري شنيداري ساده دارند.‏
‎ OAE‎‏ ها صداهاي توليد شده در حلزون توسط سلول هاي مويي خارجي گوش داخلي هستند و درواقع پژواك صوت نيستند، بلكه صداهاي توليد شده به وسيله اجراي عملكردهاي فعال در حلزون گوش هاي سالم در پاسخ به محرك صوتي هستند.موقعي كه صدا به گوش داخلي وارد مي شود، يك موج حركتي توليد مي شود كه در امتداد غشا پايه در حلزون انتشار مي يابد .‏
سلول هاي داخلي و خارجي گوش كه روي غشا پايه قرار دارند به وسيله جا به جايي حاصل شده برانگيخته مي شوند سپس يك ميكروفون حساس صداي برانگيخته و ارسال شده از حلزون به كانال گوش را اندازه گيري مي كند .
غربالگري ‏OAE‏ مي تواند به صورت  ‏TEOAE‏(برانگيخته زودگذر)  يا  ‏DPOAE‏(حاصل اعوجاج)اجرا شود.‏DPOAE‏ با ارئه يك جفت تون اوليه تك فركانسي - مثلا ‏F1‎وF2‎‏- اندازه گيري مي شود ( به عبارتي با تحريك حلزون نرمال، ‏DP‏ ها در فركانس هاي خاص مثلا با فرمول   ‏‎2F1-F2‎‏ توليد مي شوند ) .به دليل آنكه تنها يك فركانس خاص مورد بررسي قرار مي گيرد، فرايند ميانگين گيري سيگنال به يك محدوده فركانسي بسيار باريك محدود مي شود، در نتيجه زمان اجراي تست كاهش مي يابد براي مثال، اگر 5 تا 10 ثانيه براي استخراج هر پاسخ صرف شود، براي 4 تا 5 فركانس تعيين شده، مجموعه تست در كمتر از يك دقيقه به اتمام مي رسد، از آنجاكه فركانس از قبل تعيين شده است، ساير پاسخ هاي كاذب كه در فركانسي متفاوت رخ مي دهند به راحتي قابل حذف هستند . به اين ترتيب روش ‏DPOAE‏ حساسيت اندكي نسبت به نويزهاي زمينه دارد . ‏DPOAE‏ در فركانس هاي ‏KHZ‏ 8 و بالاتر نيز قابل اجرا است . روش انجام ‏TEOAE‏ پيچيده تر است و در يك طيف وسيع فركانسي اجرا مي شود و به علت وجود محرك پيچيده ، به ناچار پاسخ ها به ناحيه فركانسي پايين تر از ‏KHZ‏ 4 محدود مي شوند .‏

روش متداول در مقابل روش خودكار
كاربرد دستگاه هاي متداول، نيازمند حضور يك تكنسين آموزش ديده يا يك اديولوژيست است و حضور اديولوژيست براي تفسير نتايج الزامي است . در دستگاه هاي خودكار، از همان تكنولوژي استفاده مي شود، اما دستگاه به طور كاملا خودكار تست را انجام مي دهد و نتيجه به صورت قبول يا مردود‏
‏ ( ارجاع )‌گزارش داده مي شود و  ديگر نياز به تفسير نتايج وجود ندارد، بنابراين براي استفاده از دستگاه‌هاي خودكار مي توان از ساير پرسنل آموزش ديده بيمارستان (‌ مثل پرستار، تكنسين، ‌و داوطلبان ) استفاده کرد تا غربالگري با حداقل مقدار آموزش قابل اجرا شود. بعضي از دستگاه هاي خودكار مي توانند در موارد ضروري، داده هاي خام اطلاعات را نيز ذخيره کنند.‏
مشكلات گزارش شده
تكنيك ‏OAE‏ وقتي براي نوزادان در بدو تولد استفاده مي شود به علت وجود مواد زايد در كانال گوش ممكن است در نتايج ارجاع رد/قبول اشكال ايجاد شود يا ممكن است اپراتور با مشكل جايگذاري مناسب پروب در كانال گوش مواجه شود كه مي تواند نسبت ارجاع را افزايش دهد .تكنيك جاگذاري مناسب به راحتي قابل يادگيري است و با كمك چند دستورالعمل ساده قابل حل است . در بعضي از دستگاه ها براي آگاهي اپراتور آلارم وجود دارد.
هنگامي که تست ‏ABR‏ به صورت خودکار انجام مي شود غربالگري بايد در زماني كه فعاليت هاي عضلاني كم است انجام شود که اين روند در حذف آرتيفكت بسيار موثر است.‏
اگرچه روش ‏ABR‏ بسيار دقيق است،‌ اما يكي از معايب آن استفاده از محرك هاي بسيار كوتاه مدت -كليك براي دستيابي به قوي ترين پاسخ ها است، كه ضرورتا داراي پهناي باند فركانسي بسيار زياد بوده و فاقد يك فركانس ويژه است .
براي كم كردن اين مشكل اپراتور بايد نسبت به موارد زير اطمينان داشته باشد:
نوزاد آرام و بي حركت است، مثلا در حالت خواب
غربالگري ثانويه قبل از ترخيص نوزادي كه غربالگري اوليه را انجام نداده است صورت گرفته.‏
تست در يك محيط آرام انجام شده است.‏

ملاحظات خريد
قيمت دستگاه هاي غربالگري شنيداري نوزادان متفاوت است .قبل از انتخاب نوع دستگاه بايد تعيين شود كه با توجه به امكانات چه كسي تست را مي خواهد انجام دهد (اديولوژيست ها ،پرستاران ،تكنسين هاي آموزش ديده ،افراد داوطلب ). روش تست بايد مشخص شود (‏ABR‏/‏‎ OAE‎‏ يا هر دو).
در ايالت متحده آمريكا موسسه ملي بهداشت (‏NIH‏) مدلي كه شامل پروتكل تست دو مرحله اي تركيب ‏ABRو‎ OAE‎‏ انتخاب كرده است. دستورالعمل پيشنهاد مي دهد كه ابتدا تست با ‏OAE‏ انجام شده و سپس نوزاداني كه از غربالگري اوليه رد شده اند در مرحله پيگيري با تست ‏ABR‏ غربالگري شوند كه مي تواند به كسب نسبت هاي ارجاع پايين تر كمك كند . بعضي از بيمارستان ها از ‏OAE‏ به صورت غربالگري اوليه و ثانويه براي پايين آوردن نسبت ارجاع استفاده مي كنند . انتخاب نوع تكنولوژي، معمولا بر اساس آمار تولدها، سازماني كه غربالگري را انجام مي دهد،‌نحوه آموزش پرسنل غربالگري، وقابليت دسترسي به يك اديولوژيست صورت مي گيرد.‏
هرچند ‏ABR، استاندارد طلايي است اما هزينه بيشتري دارد و زمان انجام آن طولاني تر از ‏OAE‏ است .‏‎ OAE‎‏ ابزار اوليه غربالگري است و گسترش بيشتري نيز خواهد يافت، زيرا هزينه كمتري دارد و تست در زمان كوتاهتري انجام مي شود . به هر حال،‌به دليل احتمال خالي نبودن مجراي گوش، نتايج ‏OAE‏ داراي نسبت ارجاع بالاتري است .‏
تركيب وسايل غربالگري ‏ABR‏/‏‎ OAE‎نيز در دسترس است كه به صورت دوتايي يا تست تركيبي براي كاهش نسبت هاي ارجاع (رد)/قبول و نيز كاهش هزينه هاي بيمارستاني انجام مي شود.اگرچه بعضي از اديولوژيست ها منحصرا يكي از دو روش ‏ABRيا‎ OAE‎‏ را ترجيح مي دهند و علاقه به استفاده دوتايي يا تركيب وسايل ندارند.‏
قيمت مواد مصرفي نيز بايد در نظر گرفته شود که آن به ميزان استفاده از دستگاه در طي يكسال بستگي دارد.خيلي از خريداران فقط به قيمت دستگاه توجه دارند و قيمت مواد مصرفي را درنظر نمي‌گيرند. هزينه مواد مصرفي بسته به روش آزمايش و تعداد بيماران متفاوت است.‏
هنگام عقد قرارداد قيمت مواد مصرفي بايد تا پايان قرارداد بدون تغيير باقي بماند. همچنين موارد ذيل نيز مي بايست در نظر گرفته شود :
* نوع خريد (خريد كلي يا به صورت اجاره )
* مدت قرارداد
* تعداد بيمار
* نوع خدمات پس از فروش (24 ساعته ،هفتگي ،ساعت 8 تا 17...)
* افزايش قيمت در طول مدت قرارداد(افزايش قيمت مواد يك‏ بار مصرف ،ميزان تورم...)
* توانايي تامين مناسب خدمات ،تجهيزات و نيز قطعات مصرفي
* سهولت كاربري اعم از اينكه دستگاه به طور اتوماتيك نتايج رد/قبول را بدهد، بدون اينكه نياز به وجود اديولوژيست باشد( جهت كاهش هزينه پرسنل )
* بازديد دوره اي به صورت 6 ماهه يا ساليانه
يك برنامه غربالگري موثر و كارامد مي تواند با استفاده از يك سيستم كه نتايج را به صورت خودكار انجام مي دهد، هزينه هاي پرسنل را كاهش دهد. افرادي که راديولوژيست نيستند نيز مي توانند غربالگري را با هزينه اي كمتر انجام دهند. هر چه مراحل انجام كار با يك دستگاه كمتر باشد، تكنسين‌هاي آموزش ديده مي توانند با سرعت و سهولت بيشتري با آن كار كنند . قرار دادن درست گوشي ها و تنظيم امپدانس الكترودها در مرحله شروع و كنترل مداوم در حين تست نيز از اهميت فراواني برخوردار است . مسدود شدن مسير گوشي ها (‌پروب يا هدفون )‌يا حركات عضلاني را مي توان حين انجام خودكار تست بررسي کرد تا اطمينان حاصل شود كه در محدوده اعتبار تست قرار دارند .
دقت تجهيزات براي اطمينان از آناليز مناسب شنيداري نوزاد ضروري و لازم است . پاسخ مثبت /منفي كاذب با استفاده از تجهيزات مناسب و كاليبره شده مي تواند كم شود .
تعداد موارد ارجاع خيلي زياد،‌ بسيار پرهزينه است و وقت زيادي تلف مي شود . در برنامه هاي غربالگري جهاني، نسبت ارجاع بايد كمتر از % 4 باشد.‏
مراحل تست خودکار، مشكلات فني كه مي تواند زمان تست را افزايش دهد را مشخص مي كند.كم كردن زمان تست در به انجام رساندن غربالگري شنيداري براي نوزادان خصوصا در مدت 48 ساعت اوليه كه در بيمارستان هستند ضروري است .
در دستگاه هاي غربالگري شنيداري خودكار نوزادان حفظ اطلاعات پايه براي پيگيري مراحل و بازيابي اطلاعات بيمار مفيد هستند.اطلاعات تعداد نوزاداني كه قبول شده يا ارجاع داده شده اند ، اطلاعات تست و اطلاعات اوليه از مد اتوماتيك تست ها به وسيله تكنسين ها به راحتي در حافظه مخصوص قرار داده مي شوند.‏
اطلاعات اوليه از نتايج تست اتوماتيك براي نظارت اوديولوژيست ها و ارزيابي مراحل هر غربالگري بايد در دسترس باشد كه اين موضوع براي اطمينان از صحت و كيفيت جواب داراي اهميت ويژه‌اي است.
در روش غربالگري شنيداري نرم افزار  تجهيزات براي تطبيق مشخصات جديد بايد به آساني به روز نمايي شوند.علاوه بر آن جهت تسهيلات بيشتر توانايي سيستم دربرقرار ي ارتباط با مدارك وگزارش هاي سيستم هاي ديگر نيز در نظر گرفته مي شود .بعضي از مراكز به نگهداري اطلاعات تست و بايگاني ها براي وضعيت هاي اورژانس نياز دارند.
هنگام بروز مشكلات ، وجود دستگاه جايگزين ، يا تعمير آن طي 24 ساعت با توجه به تعداد بيمار و چهارچوب زمان داراي اهميت ويژه اي است . خريدار بايد در دريافت ليست مراجع نصب دستگاه و تماس با اپراتورها براي بازخورد دريافتي از مذاكرات كسب اطمينان کند.

مراجع :‏

‎1 - Otoacoustic Emissions; clinical application‎
‎      by : Martin S. Robinette 2001‎
‎2 - ECRI
3 - Handbook of Clinical Audiology‎
‎      By : J.Katz 2002
4 -  Seminars in Hearing  ; Vol :21- 2000‎

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۸۳