تشخيص و درمان پروستاتيت
پروستاتيت مي‌تواند از يک وضعيت باليني مشخص در شکل حاد خود تا يک وضعيت پيچيده و ناتوان‌کننده در صورت مزمن شدن متغير باشد و غالبا از علل استيصال پزشک معالج و بيمار به شمار مي‌رود. پروستاتيت به 4 دسته تقسيم مي‌شود: باکتريال حاد، باکتريال مزمن، پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن و بدون علامت. تشخيص پروستاتيت باکتريال حاد و مزمن عمدتا بر شرح حال، معاينه فيزيکي، کشت ادرار و آزمايش نمونه ادرار پيش و پس از ماساژ پروستات مبتني است. تشخيص‌هاي افتراقي پروستاتيت عبارتنداز: سيستيت حاد، هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات، سنگ‌هاي مجاري ادراري، سرطان مثانه، آبسه پروستات، فيستول روده به مثانه و جسم خارجي داخل مجاري ادراري. اساس درمان، رژيم آنتيبيوتيکي است...
سندرم درد مزمن لگن، مشکلي چالش‌برانگيز‌تر به شمار مي‌آيد که تا حدي بدين خاطر است که پاتولوژي آن چندان درک نشده است. تشخيص آن غالبا مبتني بر رد ديگر بيماري‌هاي اورولوژيک (مثل اختلال کارکرد ادرار کردن و سرطان مثانه) همراه با تظاهر خاص اين بيماري است. داروهاي شايع مورد استفاده عبارتند از داروهاي ضدميکروبي، آلفا بلوکرها و داروهاي ضد التهاب، ولي تاثير اين داروها در کارآزمايي‌هاي باليني مورد تاييد قرار نگرفته است. مطالعات کوچک حمايت اندکي از مصرف درمان‌هاي غيردارويي کرده‌اند. پروستاتيت بدون علامت يک يافته اتفاقي در بيماراني است که به خاطر مشکلات اورولوژيک ديگر تحت ارزيابي قرار دارند.
مقدمه
شيوع پروستاتيت حدود 2/8 (دامنه: 7/9-2/2) است. پروستاتيت مسوول 8 مراجعات به اورولوژيست‌ها و تا 1 مراجعات به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه است. در سال 2000، هزينه تشخيص و درمان پروستاتيت (غير از هزينه‌هاي دارويي) در ايالات متحده حدود 84 ميليون دلار بوده است. مردان مبتلا به پروستاتيت مزمن دچار اختلال در حيطه‌هاي روحي و جسمي کيفيت زندگي از نظر سلامت مي‌شوند (که از طريق پرسشنامه‌هاي رواسازي‌شده سنجيده مي‌شود). در سال 2002، حدود 14 از مرداني که ادعاي پزشکي ابتلا به پروستاتيت داشتند، از کار غيبت کردند. اين آمار به‌وضوح تاثير گسترده پروستاتيت بر کيفيت زندگي بيمار و تاثير اقتصادي آن را نشان مي‌دهد.
پروستاتيت تشخيص گسترده‌اي است که 4 مقوله باليني را در بر مي‌گيرد که عبارتند از ناخوشي حاد نيازمند توجه فوري (پروستاتيت باکتريال حاد)، دو بيماري مزمن (پروستاتيت باکتريال مزمن و سندرم درد مزمن لگن) و يک يافته اتفاقي (پروستاتيت بدون علامت) که حين ارزيابي و درمان ساير بيماري‌هاي اورولوژيک شناسايي مي‌شود. در اين مقاله پزشکان مراقبت‌هاي اوليه با مقوله‌هاي مختلف پروستاتيت بر اساس تعريف موسسه ملي سلامت(1) (NIH) آمريکا آشنا مي‌گردند و همهگيرشناسي، تظاهرات باليني، تشخيص و درمان هر يک را فرا مي‌گيرند.
آزمونهاي تشخيصي
آزمونهاي تشخيصي متعددي براي افتراق و طبقه‌بندي 4 نوع پروستاتيت در دسترس است که عبارتند از: آزمونهاي لوکاليزاسيون و تحريک ترشحات پروستات با استفاده از آزمونهاي 2 ليواني پيش و پس از ماساژ پروستات و 4 ليواني ميرز– استامي (Meares- Stamey؛ جدول 1) و رنگ‌آميزي گرم و کشت ادرار. در صورت شک به انسداد، اندازه‌گيري ادرار باقي‌مانده پس از تخليه کردن توصيه مي‌شود.
بررسي مايع مني، سطح آنتي‌ژن اختصاصي پروستات(2) (PSA) و بيوپسي تحت هدايت سونوگرافي ترانس‌رکتال در ارزيابي بيماران مبتلا به پروستاتيت به طور اختصاصي توصيه نمي‌گردند؛ البته اين آزمون‌ها ممکن است در بيماران تحت ارزيابي براي ساير مشکلات اورولوژيک انجام شده باشند. به همين ترتيب تصويربرداري تنها در رد ديگر تشخيص‌هاي اورولوژيک و هنگامي که بيمار دچار پروستاتيت باکتريال حاد به درمان ضد ميکروبي ابتدايي پاسخ مناسبي نمي‌دهد، نقش دارد. ساير آزمونهاي آزمايشگاهي مثل شمارش کامل سلول‌هاي خون(CBC)، سطح الکتروليت‌ها و کشت خون روتين نيستند ولي در صورت لزوم در بيماري که به طور سيسمتيک ناخوش به نظر مي‌رسد يا ممکن است دچار اختلال کارکرد کليه باشد و درمان ضدميکروبي براي وي در نظر گرفته شده باشد، مي‌توانند انجام گيرند.
نقش آزمونهاي ويژه هر مورد، براي تشخيص و درمان پروستاتيت در قسمت مربوط به هر يک از 4 دسته NIH بيشتر مورد بحث قرار مي‌گيرد (جدول 2).
پروستاتيت باکتريال حاد
همهگيرشناسي و پاتوژنز
پروستاتيت باکتريال حاد، نوع I از طبقه‌بندي NIH، يک عفونت باکتريال حاد پروستات به شمار مي‌رود. بيماران نوعا به صورت سرپايي يا به بخش اورژانس مراجعه مي‌کنند. اين مشکل در صورتي که درمان نشود، مي‌تواند به سپسيس يا ايجاد آبسه پروستات بينجامد. شيوع و بروز پروستاتيت باکتريال حاد به طور کامل مشخص نيست. بنا به تعريف بايد ارگانيسم را در کشت شناسايي نمود. شايع‌ترين ارگانيسمي که جدا مي‌شود، اشريشيا کولي است ولي ديگر ارگانيسم‌هاي گرم منفي مثل کلبسيلا، پروتئوس و پسودومونا و گونه‌هاي آنتروکوک‌هاي گرم‌مثبت نيز غالبا جدا مي‌گردند. ساير ارگانيسم‌هاي گرم مثبت که بسياري از آنها فلور طبيعي پوست را تشکيل مي‌دهند نيز از بيماران مشکوک به پروستاتيت باکتريال جدا شده‌اند و بايد به طور متناسب درمان شوند. مردان زير 35 سال داراي فعاليت جنسي و مردان مسن‌‌تري که رفتارهاي جنسي پرخطر دارند، بايد از نظر نايسريا گنوره و کلاميديا تراکوماتيس مورد آزمون قرار گيرند.
تظاهرات باليني
تشخيص پروستاتيت باکتريال حاد غالبا تنها مبتني بر علايم است. علايم ادراري ممکن است تحريکي (مثل تکرر ادرار، احساس فوريت ادرار يا سوزش ادرار) يا انسدادي (مثل تاخير، جريان نامناسب يا منقطع ادرار، نياز به زور زدن براي ادرار کردن يا تخليه ناکامل) باشند. درد مي‌تواند در ناحيه سوپراپوبيک يا پرينه يا در ناحيه تناسلي خارجي وجود داشته باشد. علايم سيستميک شامل تب، لرز، تهوع، استفراغ و نشانههاي سپسيس (تاکي‌کاردي و کم‌فشاري خون) نيز ممکن است وجود داشته باشند. در معاينه فيزيکي بايد پروستات را با ملايمت لمس کرد. نبايد اقدام به ماساژ پروستات نمود که مي‌تواند دردناک باشد؛ پروستات تندر، بزرگ و فرورونده است. در معاينه شکم، مثانه متسع و قابل لمس، نشانه احتباس ادرار است.
تشخيص
بايد کشت از وسط جريان ادرار انجام گيرد. وجود بيش از 10 گلبول سفيد در هر ميدان با بزرگ‌نمايي بالا به نفع مثبت بودن تشخيص است. لزوم انجام ساير آزمونهاي آزمايشگاهي (مثل CBC، سطح الکتروليت‌ها و کشت خون) بر اساس شدت تظاهرات مشخص مي‌شود. اگر بيمار مثانه قابل لمس داشته باشد يا دچار علايم مويد تخليه ناکامل باشد، بايد حجم ادرار باقي‌مانده مشخص گردد.
درمان
بايد در حين ارزيابي درمان تجربي را آغاز نمود (شکل 1). بعد از آماده شدن نتايج کشت ادرار، مي‌توان پوشش ضدميکروبي را بر اساس ارگانيسم‌هاي جداشده اصلاح نمود. بيماران دچار ناخوشي خفيف تا متوسط را مي‌توان به صورت سرپايي درمان کرد. بيماران شديدا ناخوش يا دچار سپسيس ادراري، احتمالا نيازمند بستري در بيمارستان و آنتيبيوتيکهاي تزريقي هستند. پس از رفع تب، مي‌توان درمان آنتيبيوتيکي را بر اساس نتايج کشت، تبديل به درمان نمود. حداقل مدت درمان 4 هفته است. البته نشان داده شده که مدت بهينه به خاطر امکان پايدار ماندن باکتري‌ها 6 هفته است و ارزيابي مجدد در آن زمان توصيه مي‌گردد.
اگر تب پايدار بماند يا دماي حداکثري بدن پس از 36 ساعت کاهش نيابد، بايد به آبسه پروستات شک کرد. بايد مشاوره با اورولوژيست انجام گيرد؛ اگر اين امر فورا ميسر نباشد، مي‌توان اقدام به تصويربرداري با CT اسکن، MRI يا سونوگرافي ترانس‌رکتال نمود. آبسه پروستات نيازمند مشاوره اورولوژي جهت تخليه است.
ملاحظات خاص
هيچ راهکار اختصاصي براي درمان ارگانيسم‌هاي گرم مثبت وجود ندارد ولي فلوئوروکينولون‌ها، پوشش کافي براي گرم‌مثبت‌ها و نيز پوشش عالي براي گرم‌منفي‌ها ايجاد مي‌کنند و به خوبي به پروستات نفوذ مي‌نمايند. بهترين داروها براي درمان کلاميديا تراکوماتيس و نايسريا گنوره، آزيترومايسين يا داکسي‌سيکلين هستند.
به نظر مي‌رسد که بيماران دچار نقص ايمني، به خصوص مبتلايان به ديابت قندي کنترل‌نشده، بيش از ديگران مستعد ابتلا به پروستاتيت باکتريال حاد و آبسه پروستات باشند. همان گونه که ذکر شد، درمان شامل تخليه همراه با پوشش آنتيبيوتيکي وسيع‌الطيف است.
به ندرت، بيوپسي تحت هدايت سونوگرافي ترانس‌رکتال منجر به پروستاتيت باکتريال حاد و سپتي‌سمي مي‌گردد. اين بيماران غالبا آن قدر ناخوش هستند که بايد در بيمارستان بستري شوند و درمان وريدي براي آنها آغاز گردد.
پروستاتيت باکتريال مزمن
پروستاتيت باکتريال مزمن، نوع II از طبقه‌بندي NIH، يک عفونت باکتريال پايدار پروستات است که بيش از 3 ماه طول بکشد. در کشت ادرار طي دوره ناخوشي مکررا يک سوش باکتريال خاص رشد مي‌کند. يکي از پرسشنامه‌هاي رواسازي‌شده در دسترس، شاخص علايم پروستاتيت مزمن NIH محصول شبکه پژوهش‌هاي مشترک پروستاتيت مزمن (CPCRN) است.
همهگيرشناسي و پاتوژنز
اشريشيا کولي شايع‌ترين ارگانيسمي است که از اين بيماران جدا مي‌شود ولي ديگر ارگانيسم‌هاي گرم منفي مثل کلبسيلا، پروتئوس و پسودومونا نيز شايع‌اند. پس از اشريشيا کولي، شايع‌ترين پاتوژني که جدا مي‌گردد، آنتروکوک‌هاي گرم مثبت هستند. پژوهش‌ها نشان مي‌دهند که آن دسته از سوش‌هاي اشريشيا کولي که غالبا در پروستاتيت باکتريال مزمن ديده مي‌شوند، داراي توان بيماري‌زايي بالاتر و تشکيل بيوفيلم بيشتري نسبت به سوش‌هايي هستند که در عفونت‌هاي بدون عارضه مجاري ادراري مشاهده مي‌گردند؛ اين امر مي‌تواند دشواري درمان پروستاتيت باکتريال را توجيه کند. پاتوژنز پروستاتيت باکتريال مزمن به صورت علمي ثابت نشده است ولي تصور مي‌گردد که عفونت از ديستال پيشابراه به سمت پروستات حرکت مي‌کند. ساير احتمالات عبارتند از: کاشته شدن از سمت مثانه، روده، خون يا دستگاه لنفاوي. همراهي‌هاي مطرح‌شده عبارتند از: وجود پره‌پوس (ختنه نشدن)، فعاليت جنسي، هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات، تنگي‌پيشابراه، هيپرتروفي گردن مثانه، سابقه استفاده از ابزار يا کاتتر و استعداد آناتوميک براي گسترش پس‌گرا (retrograde) از مجاري داخل پروستاتي.
تظاهرات باليني
افراد دچار پروستاتيت باکتريال مزمن، برخلاف مردان مبتلا به پروستاتيت باکتريال حاد، ناخوش به نظر نمي‌رسند. آنها با عفونت راجعه يا عودکننده (relapsing) مجاري ادراري، اورتريت يا اپيديديميت با همان سوش باکتريال نظاهر مي‌کنند. بين دوره‌هاي علامت‌دار پاتوژن‌هاي قابل شناسايي همچنان در آزمونهاي لوکاليزاسيون وجود دارند. ممکن است بيماران دچار علايم تحريکي حين ادرار کردن و درد بيضه، پرينه، کمر و گاه ديستال آلت تناسلي شوند. در معاينه فيزيکي بيماران معمولا تب ندارند و در معاينه رکتوم با انگشت پروستات ممکن است طبيعي، تندر يا فرورونده باشد.
تشخيص
تشخيص مبتني بر شرح حال و معاينه فيزيکي، يک آزمون ادراري مثل آزمون 2 ليواني پيش و پس از ماساژ پروستات (جدول 1) و کشت ادراري مثبت است.
درمان
از آنجا که پروستاتيت باکتريال مزمن يک عفونت باکتريال است، بايد يک آنتي‌بيوتيک مناسب با نفوذ بافتي خوب در پروستات را انتخاب نمود (جدول 3). بهترين غلظت بافتي از آن فلوئوروکينولون‌ها بوده است که به عنوان داروهاي خط اول توصيه مي‌گردند. هر چند کوتريموکسازول را هم مي‌توان در نظر گرفت، ممکن است نفوذ بافتي آن چندان موثر نباشد و در بسياري از نواحي ايالات متحده شواهدي از افزايش مقاومت اوروپاتوژنيک به اين دارو وجود دارد. تسکين مناسب علايم پروستاتيت باکتريال مزمن توسط مشتقات پني‌سيلين (که معمولا براي درمان پروستاتيت باکتريال حاد استفاده مي‌شوند) نشان داده نشده است. داروهاي خط دوم عبارتند از داکسي‌سيکلين، آزيترومايسين و کلاريترومايسين. معمولا 6-4 هفته درمان توصيه مي‌شود؛ البته براي ريشه‌کني ارگانيسم عامل و پيشگيري از عود، به خصوص در صورت پايداري علايم پس از پايان درمان ابتدايي، غالبا 12-6 هفته درمان لازم است. هيچ راهکاري براي درمان ارگانيسم‌هاي گرم‌مثبت وجود ندارد ولي سيپروفلوکساسين و لووفلوکساسين پوشش گرم‌مثبت کافي و نيز پوشش گرم منفي عالي دارند و هر دو دارو به خوبي به بافت پروستات نفوذ مي‌کنند.
در مرداني که کشت در آنها مثبت باقي مي‌ماند، بايد درمان سرکوبگر آنتيبيوتيکي با دوز پايين (مثل فلوئوروکينولون‌ها) را به منظور پيشگيري از شعله‌ور شدن علايم مد نظر قرار داد.
ملاحظات خاص
بيماران مثبت از نظر ويروس نقص ايمني انساني (HIV) شايسته توجه ويژه‌اي هستند زيرا مستعد ابتلا به پاتوژن‌هاي ديگر از جمله سراشيا مارسسنس (Serratia marcescens)، سالمونلا تيفي، مايکوباکتريوم توبرکولوزيس و مايکوباکتريوم آويوم هستند. ارگانيسم‌هاي غير باکتريال (مثل گونه‌هاي کانديدا)، کريپتوکوک، هيستوپلاسما و آسپرژيلوس) را نيز بايد در نظر گرفت.
درمان پيشنهادي براي بيماران مثبت از نظر HIV، 6-4 هفته آنتي‌بيوتيک و سپس آنتيبيوتيکهاي سرکوبگر به مدت نامشخص است.
پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن
همهگيرشناسي
پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن به 2 گروه تقسيم مي‌شود: نوع IIIA (التهابي) NIH و نوع IIIB (غيرالتهابي) NIH. افتراق اين دو گروه، مبتني بر وجود گلبولهاي سفيد در ترشحات تحريکي و پس از ماساژ پروستات، ادرار يا مني بوده است. يکي از بزرگ‌ترين چالش‌ها در درمان پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن اين است که درک واضحي از علت آن وجود ندارد؛ البته توجيهات پيشنهادي عبارتند از عفونت، خودايمني و اسپاسم عصبي- عضلاني.
در سال 2006، CPCRN يک تحليل آينده‌نگر از علايم پروستاتيت نوع III از طبقه‌بندي NIH در طي 2 سال منتشر نمود. اين گروه نتيجه گرفتند که علايم اين بيماران بسيار متنوع است، شواهدي از تشديد بيماري وجود ندارد و تقريبا يک‌سوم بيماران با يا بدون درمان بهبود خواهند يافت.
تظاهرات باليني
شاه‌علامت پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن، درد منتسب به پروستات بدون شواهد قابل ملاحظه‌اي از عفونت است. در معاينه، تندرنس پروستات يا با شيوع کمتر تندرنس لگن در تقريبا نيمي از بيماران وجود دارد.
تشخيص
ارزيابي و تشخيص پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن مي‌تواند براي پزشک معالج گيج‌کننده و چالش‌برانگيز باشد. بسياري از آزمونهاي تشخيصي انجام‌شده در بيماران مبتلا، معطوف به رد ساير پاتولوژي‌هاي قابل درمان (مثل هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات و سرطان مثانه) هستند و غالبا ارجاع به اورولوژيست لازم است. در مجموعه‌اي از 2 مطالعه، CPCRN مفيد بودن شمارش گلبولهاي سفيد و باکتري‌ها را براي گروه‌بندي بيماران مبتلا به پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن مورد ارزيابي قرار داد. بنابر يافته‌هاي اين گروه، شمارش گلبولهاي سفيد و باکتري‌ها با علايم مطابقت نداشت و يافته‌هاي مثبت غالبا در بيماران شاهد بدون علامت نيز وجود داشتند. مطلوبيت و اهميت اين گونه آزمون‌ها در درمان و تعيين پيامد بيماران مبتلا به پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن هنوز مشخص نيست.
در جدول 4 آزمونهاي توصيه‌شده توسط پانل اجماعي آمريکاي شمالي و يک پانل اجماعي بين‌المللي ذکر شده است. در بيماري که به نظر مي‌رسد مبتلا به پروستاتيت مزمن/ سندرم درد مزمن لگن باشد، ارجاع به يک اورولوژيست جهت تشخيص ضروري است.
در شاخص علايم پروستاتيت مزمن NIH از علايم جهت گذاشتن تشخيص و تعيين اثر درمان استفاده مي‌شود. در اين شاخص کاهش 6 نمره‌اي امتياز کل نسبت به حد پايه، آستانه پيش‌بيني پاسخ به درمان به شمار مي‌رود.
درمان
هيچ درمان خط اول ارجحي براي مبتلايان به سندرم درد مزمن لگن وجود ندارد (جدول 5) . امتحان کردن داروهاي ضد ميکروبي، آلفا بلوکرها يا داروهاي ضد التهاب در ابتدا منطقي است؛ البته اگر بيماري به اين درمان پاسخ ندهد، امتحان کردن مجدد آن لازم نيست. به علاوه در نظر گرفتن درمان چندگانه با ترکيبي از داروها يا درمان‌هاي مکمل احتمالي با روش‌هاي غير دارويي مهم است. مردان مبتلا به سندرم درد مزمن لگن گروه بسيار پيچيد‌ه‌اي از بيماران را تشکيل مي‌دهند و ارجاع آنها به اورولوژيست غالبا لازم است.
پروستاتيت بدون علامت
پروستاتيت بدون علامت، نوع IV از طبقه‌بندي NIH، هنگامي تشخيص داده مي‌شود که حين ارزيابي اورولوژيک به علل ديگر سلول‌هاي التهابي در بيوپسي پروستات يا گلبولهاي سفيد در بررسي مايع مني شناسايي شوند. اهميت باليني اين نوع پروستاتيت معلوم نيست و درمان مبتني بر علت اصلي ارزيابي اورولوژيک است. اگر انديکاسيون بيوپسي افزايش سطح PSA باشد، به ياد داشتن اين نکته مهم است که طبيعي شدن مقدار PSA پس از درمان با آنتي‌بيوتيک يا مهارکننده 5- آلفا ردوکتاز تشخيص سرطان پروستات را رد نمي‌کند و ادامه ارزيابي‌هاي اورولوژيک ضروري است.
منبع:
Sharp VJ, et al. Prostatitis: diagnosis and treatment. American Family Physician August 15, 2010; 82: 397-406.
|
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت | |
|
توصيه باليني |
درجه شواهد |
|
آزمون 2 ليواني پيش و پس از ماساژ پروستات جايگزيني منطقي براي آزمون ارجح 4 ليواني ميرز- استامي در تشخيص پروستاتيت به شمار مي‌رود. |
C |
|
مدت بهينه درمان با آنتي‌بيوتيک براي پروستاتيت باکتريال حاد 6 هفته است. |
B |
|
در پروستاتيت باکتريال حاد، اگر تب بيش از 36 ساعت پس از پوشش آنتيبيوتيکي مناسب پايدار بماند، بايد ارزيابي تصويربرداري از نظر وجود آبسه صورت گيرد. |
C |
|
در مردان مبتلا به پروستاتيت باکتريال مزمن اگر کشت مثبت باقي بماند، بايد جهت پيشگيري از شعله‌ور شدن علايم، آنتيبيوتيکهاي سرکوبگر با دوز پايين را مد نظر قرار داد. |
C |
|
جدول1. خلاصه آزمونهاي لوکاليزاسيون و EPS | ||||||
|
آزمون |
+VB1 |
±VB2 |
€EPS |
*VB3 |
بررسي مايع مني |
ملاحظات |
|
4 ليواني ميرز- استامي |
X |
X |
X |
X |
آزمون ارجح؛ فقدان شواهد رواسازي | |
|
2 ليواني پيش و پس از ماساژ پروستات |
X |
X |
تطابق خوب با آزمون 4 ليواني ميرز- استامي؛ يک جايگزين منطقي | |||
|
جايگزين (2 ليواني) |
X |
X |
حساسيت بيشتر از EPS براي ارگانيسم‌هاي گرم‌منفي (97 در برابر 84) و ارگانيسم‌هاي گرم‌مثبت (100 در برابر 16) کشت مايع مني تنها در صورتي توصيه مي‌شود که با وجود منفي بودن کشت ادرار، شک بالايي به عفونت باکتريال مزمن وجود داشته باشد. | |||
|
جدول2. خلاصه تظاهرات باليني، آزمونهاي تشخيصي و درمان پروستاتيت | |||||
|
نوع سندرم |
تشخيص افتراقي |
علايم |
معاينه فيزيکي |
آزمونهاي تشخيصي |
درمان |
|
I. پروستاتيت باکتريال حاد |
سيستيت حاد، آبسه پروستات |
ادراري: زور زدن، فوريت، سوزش ادرار، تاخير، تکرر، انسداد، تحريک سيستميک: تب، احساس کسالت، درد مفصلي، درد عضلاني، درد شديد سوپراپوبيک، ظاهر ناخوش خفيف تا شديد، لرز، تهوع، استفراغ و نشانههاي سپسيس (تاکي‌کاردي و کم‌فشاري خون) |
پروستات تندر، فرورونده (boggy) و بزرگ در معاينه رکتوم با انگشت، مثانه متسع؛ ماساژ پروستات کنتراانديکه است. |
کشت‌ادرار، باقي‌مانده ادراري پس از تخليه |
درمان ضد ميکروبي بستري شدن در بيمارستان براي موارد شديد عفونت پروستات |
|
II. پروستاتيت باکتريال مزمن |
هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات، سنگ يا جسم خارجي در داخل مجاري ادراري، سرطان مثانه، آبسه پروستات، فيستول روده به مثانه |
علايم تحريکي هنگام ادرار کردن، درد بيضه، کمر يا پرينه، عفونت راجعه مجاري ادراري، اورتريت، اپيديديميت، درد ديستال آلت تناسلي علايم |
ماساژ پروستات؛ در معاينه رکتوم با انگشت، پروستات مي‌تواند طبيعي، تندر يا فرورونده باشد. |
آزمون 2 ليواني پيش و پس از ماساژ پروستات، باقي‌مانده ادراري پس از تخليه |
درمان ضد ميکروبي |
|
III. سندرم درد مزمن لگن A. التهابي B. غير التهابي |
هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات، اختلال کارکرد ادرار کردن، سرطان مثانه يا پروستات، بقاياي پروستات يا مجراي مولرين، سيستيت بينابيني، سيستيت ناشي از پرتوتابي، سيستيت ائوزينوفيلي، سيستيت پروليفراتيو مزمن، درد نوروپاتيک، انسداد مجراي انزالي |
درد مزمن لگن و علايم احتمالي هنگام ادرار کردن |
معاينه شکم و معاينه رکتوم با انگشت جهت رد پاتولوژي زمينه‌اي، فقدان تندرنس تا تندرنس منتشر، يافته‌ها متغيرند |
شاخص علايم پروستاتيت مزمن موسسه ملي سلامت*، آزمون 2 ليواني پيش و پس از ماساژ پروستات |
چندگانه: ترکيب درمان دارويي و غيردارويي |
|
جدول3. داروهاي ضدميکروبي خوراکي رايج براي درمان پروستاتيت باکتريال مزمن | |
|
دارو |
دوز |
|
آنتيبيوتيکهاي خط اول |
|
|
فلوئوروکينولون‌ها |
|
|
سيپروفلوکساسين |
500 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
لووفلوکساسين |
500 ميلي‌گرم يک بار در روز |
|
نورفلوکساسين |
400 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
کوتريموکسازول |
160/ 800 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
آنتيبيوتيکهاي خط دوم |
|
|
داکسي‌سيکلين |
100 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
آزيترومايسين |
500 ميلي‌گرم يک بار در روز |
|
کلاريترومايسين |
500 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
جدول 4. توصيه‌هايي براي تشخيص سندرم درد مزمن لگن | ||
|
نوع آزمون اجماع آمريکاي شمالي اجماع بين‌المللي | ||
|
ارزيابي اجباري/ پايه | ||
|
باليني |
شرح حال، معاينه فيزيکي (معاينه رکتوم با انگشت) |
شرح حال، معاينه فيزيکي (معاينه رکتوم با انگشت) |
|
تصويربرداري |
هيچ |
هيچ |
|
آزمايشگاهي |
آزمايش ادرار و کشت قسمت مياني ادرار |
آزمايش ادرار و کشت قسمت مياني ادرار |
|
آزمونهاي اورولوژيک |
هيچ |
هيچ |
|
آزمونهاي پيشنهادي/ اضافي | ||
|
باليني |
شاخص علايم پروستاتيت مزمن NIH |
شاخص علايم پروستاتيت مزمن NIH |
|
تصويربرداري |
هيچ |
هيچ |
|
آزمايشگاهي |
آزمونهاي لوکاليزاسيون مجاري ادراري تحتاني، سيتولوژي ادرار |
آزمونهاي لوکاليزاسيون مجاري ادراري تحتاني |
|
آزمونهاي اورولوژيک |
حجم باقي‌مانده ادرار پس از تخليه، سرعت جريان |
حجم باقي‌مانده ادرار پس از تخليه، سرعت جريان |
|
اختياري/ جمعيت‌هاي خاص | ||
|
باليني |
هيچ |
امتياز بين‌المللي علايم پروستات (http://www.usrf.org/questionnaires/AUA-SymptomScore.html) |
|
تصويربرداري |
بيوپسي تحت هدايت سونوگرافي، تصويربرداري شکم/ لگن (CT اسکن، MRI، سونوگرافي) |
بيوپسي تحت هدايت سونوگرافي ترانس‌رکتال، تصويربرداري شکم / لگن (CT اسکن، MRI، سونوگرافي) |
|
آزمايشگاهي |
بررسي مايع مني و کشت مايع مني، سواب پيشابراه، سطح آنتي‌ژن اختصاصي پروستات |
بررسي مايع مني و کشت مايع مني، ارزيابي پيشابراه با 10 ميلي‌ليتر اول ادرار تخليه‌شده يا سواب براي کشت، سيتولوژي ادرار، سطح آنتي‌ژن اختصاصي پروستات |
|
آزمونهاي اورولوژيک |
بررسي جريان فشار، اوروديناميک ويديويي (الکتروميوگرافي جريان)، سيستوسکوپي |
بررسي جريان فشار، اوروديناميک ويديويي (الکتروميوگرافي جريان)، سيستوسکوپي |
|
NIH= موسسه ملي سلامت آمريکا | ||
|
جدول 5. توصيه‌هاي درماني براي سندرم درد مزمن لگن | ||
|
نوع درمان |
دوز/ برنامه درماني |
ملاحظات |
|
دارويي | ||
|
خط اول |
||
|
داروهاي ضد ميکروبي |
سيپروفلوکساسين 500 ميلي‌گرم خوراکي دو بار در روز براي 6-4 هفته کوتريموکسازول 160/ 800 خوراکي دو بار در روز براي 6-4 هفته |
هيچ تفاوتي بين استفاده از سيپروفلوکساسين و عدم استفاده از آن وجود ندارد (15/0=p) |
|
خط دوم |
||
|
آلفا بلوکرها |
تامسولوسين 4/0 ميلي‌گرم روزانه آلفوزوسين 10 ميلي‌گرم روزانه براي 12 هفته |
تفاوتي با دارونما ندارد در کاهش شاخص علايم پروستاتيت موسسه ملي سلامت به ميزان حداقل 4 امتياز تفاوتي با دارونما ندارد. |
|
خط سوم |
||
|
داروهاي ضد التهاب |
پنتوزان، 900 ميلي‌گرم روزانه براي 16 هفته فيناسترايد 5 ميلي‌گرم روزانه براي 6 ماه کوئرستين (quercetin، يک مکمل بيوفلاوونوييد)، 500 ميلي‌گرم دو بار در روز براي 30 روز |
بهبود باليني عمومي: 7/36 در مقابل 8/17 براي دارونما بهبود در ارزيابي عمومي: 44 در مقابل 27 براي دارونما ميزان بهبود بيش از 25 در علايم براي کوئرستين 67 و براي دارونما 20 بوده است. |
|
ساير داروها |
||
|
داروهاي ضد تشنج |
پره‌گابالين گاباپنتين |
داده اختصاصي وجود ندارد. |
|
ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي |
نورتريپتيلين 10 ميلي‌گرم روزانه هنگام خواب که تا 100- 75 ميلي‌گرم افزايش مي‌يابد |
داده اختصاصي وجود ندارد. |
|
غير دارويي |
- |
|
|
بازخورد زيستي |
- |
مطالعه کوچک، بهبود آماري معني‌دار در نمره علايم انجمن اورولوژي آمريکا، کاهش امتياز اذيت شدن بيمار، کاهش امتياز درد |
|
درمان شناختي رفتاري |
- |
هيچ داده‌اي منتشر نشده است. |
|
درمان فيزيکي |
- |
مطالعه آزمايشي کوچک، هيچ تفاوتي از نظر بهبود بين ماساژدرماني عمومي با درمان فيزيکي ميوفاسيال وجود ندارد. |
|
نورومدولاسيون ساکروم |
- |
دو مطالعه بدون شاهد تا حدي اثربخشي را نشان داده‌اند. |
|
گرمادرماني |
مايکروويو و تخريب (ablation) ترانس‌يورترال با سوزن |
بهبودي اندک، به عنوان آخرين اقدام در نظر بگيريد. |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۲