پزشکی بالینی

اكسيژن.حيات بخش و درمانگر

 روش درماني  HBOT  در بيش از130 شرايط پزشكي مورد آزمون و بررسي قرار گرفته است اما مواردي كه در آنها كاربرد HBOT به اثبات رسيده است معدود بوده و برحسب مراجع مختلف بين 7 تا 20 مورد متغير است. اندیکاسیون هاي اين روش درماني توسط جلسه ساليانه كميته مخصوص اين روش در جامعه پزشكي هايپرباريك مورد تصويب قرار مي گيرد . اين موارد يا به پيشنهاد خود اعضا و كميته  يا بر اساس تقاضانامه ساليانه افراد به بحث گذاشته مي شوند و پس از اثبات اثربخشي با ارائه مدارك و مستندات، آنگاه گواهي كارايي مناسب را اخذ می کنند.در ادامه با تعدادي از كاربردهاي HBOT‌ آشنا خواهیم شد.
آمبولي گاز يا هوا
آمبولي هوا يا گاز هنگامي روي مي دهد كه حباب هاي گاز وارد عروق شرياني يا وريدي شده و ممكن است سبب بسته شدن مسير جريان خون در ارگان هايي نظير مغز، قلب يا نخاع شوند. آمبولي شرياني معمولا در شرايطي روي مي دهد كه بدن از فشار بالاي زير آب،  ناگهان به سطح آب حركت كند (مانند زمان غواصي ) يا در شرايط وجود بيماري هايي نظير آسم يا بیماری هاي ريوي و ... . آمبولي وريدي معمولا در حين اعمال جراحي، تزریق هاي وريدي، همودياليز، تهويه مكانيكي و ساير اقدامات پزشكي رخ مي دهد. در مواجهه با اين مشكلات   HBOT به گونه هاي مختلفي مي تواند تأثير گذار باشد :
• فشار بالاي اعمال شده در روش HBOT مي تواند به طور فيزيكي سبب كوچك تر شدن حباب ها و ازبين رفتن انسداد موجود در مسير جريان خون شود .
• اكسيژن خالص (كه شامل هيچ نيتروژني نباشد) اين امكان را مي دهد كه با خارج شدن نيتروژن موجود در هواي داخل حباب ها، اندازه حباب ها كاهش يافته و موجب برطرف شدن انسدادهاي عروقي شود.
• در روش HBOT به بافت هايي كه در حال تلاش براي بازكردن انسدادهاي عروق خوني هستند اكسيژن رساني بهتري صورت مي پذيرد.
• در روش HBOT اكسيژن اضافي به كاهش تورم در بافت هاي آسيب ديده كمك مي كند.

مسموميت با مونوكسيد كربن 
مونوکسید کربن از طریق هر چیز در حال سوختنی مانند آتش، سیستم گرمایی، اگزوز و... می تواند تنفس شود.
مونوکسید کربن با مسدود کردن مسیر انتقال اکسیژن به سلول و جلوگیری از مصرف آن در داخل سلول به بافت هایی که به طور معمول از اکسیژن استفاده می کنند آسیب می رساند.
دو سیستم کاملا حساس به این گاز، سیستم قلبی – عروقی و سیستم اعصاب مرکزی هستند تجویز اکسیژن بهترين درمان این نوع مسمومیت است، اکسیژن نه تنها جدا شدن هموگلوبین از CO را سرعت می دهد بلکه اکسیژن رسانی به بافت را نیز بهبود می بخشد بنابراین HBO تنها اندیکاسیون در موارد مسمومیت شدید است در این مورد باید اکسیژن را در فشار اتمسفری نرمال از طریق ماسک به بیمار منتقل کرد.
HBOT  در این شرایط به روش های متفاوتي عمل می کند:
• اکسیژن اضافه به دور شدن CO از سلول ها و خون کمک کرده و سبب می شود که CO از بدن خارج شده یا در بدن از بین برود.
• اکسیژن رسانی به سلول هایی که در حال تلاش برای بازسازی آسیب های ناشی از CO هستند بهتر صورت می گیرد.
• فشار اضافه تورم بافت های آسیب دیده را کاهش می دهد.
هدف اصلی در درمان HBOT در مسمومیت های با مونوکسید کربن جلوگیری از اثرات طولانی مدت CO مانند مشکلات حافظه و اختلالات تعادلی و هماهنگی است در این موارد HBOT به بهبود سریع تر بیمار کمک می کند و برخی شواهد نشان می دهد که این روش در برخی موارد موجب زنده ماندن بیمار شده است.

گانگرن گازي (ميونكروز كلستريديال)
این بیماری عفونتی است که به وسیله برخي  باکتری ها از جمله باكتري به نام Clostridium perfringens  ايجاد مي شود. اين باكتري در محیط های با اکسیژن کم به سرعت رشد کرده و منتشر می شود. معمولا باکتری های دیگری نیز همراه این باکتری وجود دارند. بافت هايي كه خون رساني كمتري دارند به طور مثال مکان هایی که رگ هاي خوني مسدود شده اند يا آسيب ديده اند بيشتر در معرض اين باكتري قرار دارند. اين باکتری سلول های سالم را درمحل عفونت از بين برده  و به سرعت گسترش می یابد. در این فرایند گازی را در بافت ها آزاد می کنند که قابل لمس  بوده و روی اشعه x دیده می شود. همچنین سم های شیمیایی (شامل سم آلفا) را در مابقی بدن آزاد می کنند که می تواند به اندام هایی مانند قلب و کلیه ها آسیب رسانده و منجر به مرگ شود.
HBO در فشار 3 اتمسفر می تواند از گسترش باکتری به صورت موضعی جلوگیری کند و میزان alpha-toxin تولید شده را کاهش دهد. این عمل زمان بیشتری را جهت اثر کردن آنتي بيوتیک و برداشتن بافت عفونی به وسیله جراحی می دهد.
مرگ و مير ناشي از اين عفونت با استفاده زود هنگام از HBO‌ كاهش مي يابد و اگر بيمار زنده بماند HBO‌ ميزان بافتي را كه بايد برداشته شود كاهش مي دهد.
آسیب هاي crush     
هنگامی که دست يا پا يا هر دو آسيب مي بينند، اندام هاي آسيب ديده به سرعت ورم مي كنند و اين امر ممكن است موجب هدايت عروق خوني به سمت نواحي آسيب ديده شود بنابراين ممكن است ساير بافت هاي مربوط به نواحي آسيب ديده با كمبود اكسيژن مواجه شده و موجب ايجاد عفونت يا اختلالات ديگر شود. در نواحي آسيب ديده خود تورم نيز موجب جلوگيري از رسيدن اكسيژن به بافت هايي كه نياز به ترميم دارند مي شود،  بنابراين روند بهبود زخم را مشكل مي سازد و ممكن است ساير اختلالات رخ دهد و گاهي منجر به قطع عضو شود.
HBO به روش هاي مختلفي عمل مي كند، اما هرگز نمي تواند جايگزين جراحي و برداشتن بافت هاي آسيب ديده شود. اكسيژن اضافه با هدايت مايع از عروق خوني آسيب ديده به خارج موجب كاهش تورم مي شود و همچنين رسيدن اكسيژن به بافت هاي آسيب ديده موجب بهبود آن مي شود . 

Decompression illness  
این بیماری زمانی ایجاد می شود که حباب های نیتروژن در بافت ها شکل می گیرد. گاهی نیتروژن تحت فشار حل می شود. (مانند تنفس هوای فشرده در حین غواصی) اما پس از برداشته شدن فشار (decompression) نیتروژن حل شده آزاد می شود ولی نمی تواند آنقدر سریع آزاد شود که از طریق تنفس بيرون رانده شود و تشکیل حباب می دهند. این حباب ها می توانند در همه بافت های بدن شکل بگیرند به خصوص در قسمت هایی که مقدار زیادی نیتروژن می تواند حل شود (داخل چربی) و جایی که ترشح خون از وریدها آرام و غیر موثر است (مانند مغز و نخاع).

زخم هاي ديابتيك
از HBOدركليه زخم هايي كه بهبود آنها با مشكل مواجه مي شود مي توان استفاده كرد. زمينه اي كه بيشترين مدارك دال بر مفيد بودن HBO در درمان آن وجود دارد،زخم هاي پا ناشي از ديابت است. اين نوع زخم ها به دلايلي مانند كمبود خون رساني و عفونت بدتر مي شوند . در اين موارد، HBO‌ در كنار ساير انواع درمان مانند آنتي بیوتیک ها و جراحي منجر به نتايج رضايت بخشي مي شود.
آنمي ناشي ازاتلاف خون درشرايط خاص(exceptional blood loss anemia) گاهي درصورت عدم در دسترس بودن انجام تست هاي Cross match يا نبودن خون با گروه مناسب در اسرع وقت يا به علت امتناع بيمار در شرايط خاص مانند دلايل مذهبي يا بیماری هاي خوني خاص امكان تزريق خون به بيمار وجود ندارد، در اين مواقع كم خوني ناشي از خونريزي مي تواند وضعيت خطيري ايجاد كند كه علي رغم رفع علت خونريزي باز هم مي تواند براي بيمار كشنده باشد. در اين موارد  با استفاده فوري ازHBO‌ مي توان به طور موقت به نجات بيماران كمك كرد. اين بيماران معمولا به طور هم زمان به مراقبت هاي ويژه نيز نياز دارند. مداركي وجود دارد كه HBO‌ مي تواند با توليد هورموني به نام erythropoietin‌ كه عامل افزايش توليد سلول هاي قرمز خون و هموگلوبين است يا با افزايش ميزان اكسيژن محلول در خون به بقاء بيماران كمك كند.

عفونت هاي نكروز دهنده بافت نرم
 درمان اصلي اين حالات، جراحي و تجويزآنتي بيوتيك سيستميك است . HBO‌ يك درمان كمكي است و اثرات سينرژيستيك با موارد فوق در درمان عفونت هاي چند ارگانيسمي دارد . اثرات مشابه به آنچه در درمان گانگرن گازي گفته شد در اين مورد نيز براي  HBO‌وجود دارد. 

سوختگی هاي حرارتي
  زماني كه بافت نرم (مانند پوست يا عضله) هنگام سوختگي آسيب مي بيند، جريان خون در نواحي آسيب ديده به شدت كاهش مي يابد و موجب ايجاد تاول در نواحي آسيب ديده مي شود. بعد از مدتي تاول ها به اطراف ناحيه سوخته وگاهي به عمق عضلات و پوست گسترش يافته و موجب آسيب بيشترمي شود. HBO‌ مي تواند به كاهش تاول ها كمك كند . اكسيژن اضافي، ترشح مايعات به خارج از عروق خوني آسيب ديده را كند مي سازد و موجب بهبود سریع تر نواحي آسيب ديده مي شود. با استفاده از روش HBOT اندازه بافت برداشته شده و نياز به قطع عضو كاهش مي يابد. اما جهت تاثير مناسب، HBOT بايد تا حد امكان سريع انجام شود.
استئو ميليت مقاوم به درمان
عفونت مزمن استخوان مي تواند ناشي ازآسیب هاي جزئي يا عفونت هاي جانبي ناشي از ایمپلنت هاي ارتوپديك باشد. عفونت ها نقش مهمي در اين فرايند ايفا مي كنند ولي مشكل اوليه نيستند. اين بيماري معمولا جاهايي پيشرفت مي كند كه عواملي مانند كمبود خون، ديابتيك و...وجود دارد و استخوان نمي تواند به خودي خود بهبود يابد . جراحي در اين استخوان ها بسيار مشكل است زيرا ممكن است منجر به پخش عفونت  يا ايجاد زخم جديدي شود كه قابل بهبود نباشد.HBO‌ با رساندن اكسيژن اضافي به سلول هاي سفيد كه به طور نرمال باکتری ها را از بين مي برد به درمان عفونت ها كمك مي كند و همچنين به رشد عروق خوني جديد در نواحي آسيب ديده كمك مي كند .

گرافت ها و فلاپ هاي پوستي
 درمان با اكسيژن در مکانی گرافت هاي پوستي خوب گرفته اند استفاده نمي شوند و حتي زمانی که عفوني مي شوند هم به عنوان درمان اوليه استفاده نمي شوند. اما اگر گرافت بر روي بافتي قرار بگيرد كه خون رساني كمي دارد و مداركي دال بر موفقيت آميز نبودن گرافت ها وجود داشته باشد، HBO‌ مي تواند مورد استفاده قرار بگيرد .HBOT به كاهش گرفتگی ها درعروق خوني گرافت ها كمك مي كند . HBO همچنين با  گردش خون در گرافت ها به حركت سلول هاي قرمز در مويرگ ها كمك مي كند. در دراز مدت HBO‌ به ساخت عروق خوني جديد كمك كرده و درمان سریع تر را ميسر مي سازد. در مواردي كه همه يا قسمتي از گرافت از بين برود HBO‌ كاربرد نخواهد داشت در اين موارد HBO‌ تنها مي تواند بعد از برداشتن قسمت هاي مرده گرافت به زنده ماندن قسمت هاي باقي مانده كمك كند.

آبسه داخل مغزي
درصد مرگ و مير ناشي از آبسه مغزي حدود 10تا 36 درصد است . راه های كاهش اين مرگ و ميرها عبارتند از :
1. تشخيص سريع و صحيح با استفاده از CT‌ اسكن
2. جراحي با حداقل تهاجم مثل تخليه با سوزن تحت هدايت CT
3. دانش بهتر باكتريولوژي به همراه تجويز آنتي بيوتيك مناسب
اما بعضي بيماران به اين روش ها خوب پاسخ نمي دهند و يا براي آنها قابل انجام نيست .در اين موارد درمان هاي كمكي و جانبي و از جملهHBO ‌ بسيار مي تواند كمك كننده باشد.

آسيب هاي ناشي از رادياسيون دربافت نرم و نكروزاستخوان به دنبال رادياسيون 
تابش شديد اشعه X‌ براي درمان سرطان كه اغلب براي نواحي سر و گردن استفاده مي شود ممكن است به استخوان ها و ارگان هاي سالمي كه در معرض تابش قرار دارند آسيب برساند. اشعه X‌ به عروق خوني كوچكي كه به سمت استخوان يا بافت نرم مي روند آسيب وارد مي كند، بنابراين يك فرايند دراز مدت از كمبود اكسيژن و تورم ايجاد مي كند . بعد از گذشت ماه ها و سال ها از زمان درمان،  علائم نابودي بافت به صورت درد و محدوديت حركتي پديدار مي شود. جراحي بر روي بافت هاي تحت تأثير ممكن است شرايط را بدتر سازد. اين مشكل اساس يك عفونت نيست ولي عفونت در بافت هاي تحت تاثير به سرعت گسترش مي يابد. HBO‌تنها با كمك به سلول هاي سفيد دربافت هاي تحت تاثير به مقاومت در برابر عفونت كمك مي كند بلكه با تامين اكسيژن براي سلول هاي نرمال به عملكرد مناسب سلول ها كمك مي كند.

موارد ديگر از كاربردهاي HBOT‌ كه پيشنهاد شده اند عبارتند از:
• ناهنجاری هاي شنوايي
• بیماری هاي قلبي عروقي
• مسموميت با سيانور
• ايسكمي ميو كارديال حاد
• سردرد حاد خوشه اي و ميگرن
• ايدز
• MS
• سندرم كرونري حاد
• آسیب هاي بافت نرم
• شكستگي ها
• ایمپلنت هاي دندانپزشكي
• انسداد شرياني
• گزش حشرات
• زخم هاي غير ديابتيك
• انواع سرطان ها
و...
عوارض جانبي هايپرباريك اكسيژن تراپي
1- ترس از فضاهای بسته : اغلب بیماران در فضای بسته هیچ مشکلی ندارند و برخي از بیماران بعد از مدت زماني كوتاه به آن عادت مي كنند . گاهي اوقات بيماران به يك اجراي آزمايشي قبل از درمان واقعي نياز دارند ولي در مجموع تنها تعداد بسيار محدودي از بيماران ماندن در محفظه را به طور كلي غير ممكن مي يابند  .
2- مشکلات گوش : بعضی از افراد هنگام ورود و خروج هوا از گوش در حين تغييرات فشار دچار مشكل مي شوند. در اين موارد معمولا آموزش توسط پرسنل درماني مي تواند مفيد واقع شود و اگر اين كار موثر واقع نشود ممكن است گوش آسيب ديده و منجر به پاره شدن پرده گوش شود. گرچه اين موضوع جدي به نظر مي رسد،  اما اين آسيب ديدگي هميشگي نبوده و پارگي گوش معمولا بعد از چند روز بهبود مي يابد .
3- ریه ها : اگرمقدار زيادي اکسیژن در يك نوبت درماني اعمال شود،  ريه ها ممكن است به وسيله اين اكسيژن آسيب ديده و زخم شوند و اين امر مي تواند منجر به تنگي نفس و سرفه هاي خشك شود . در صورت بروز اين مشكل درمان بايد متوقف شود تا آسيب ايجاد شده برطرف شود . اما اين مشكل بسيار به ندرت اتفاق مي افتد زيرا مدت زمان و شدت هر درمان محدود است . در نتيجه دوره هاي HBOT‌ ممكن است به طول انجامد تا از اعمال اكسيژن زياد در يك نوبت درماني اجتناب شود .
4- مغز : در شمار بسیار کمی از معالجات (در حدود 3 تا در 000/10 درمان)، بيمار  ممکن است به علت اثرات ناشي از اكسيژن دچار تشنج شود. اين موضوع خيلي جدي به نظر مي رسد اما خطر اصلي تشنج اين است كه تنفس بيمار براي يك لحظه متوقف مي شود . در محفظه HBO ميزان اكسيژن از هرجاي ديگري بيشتر است . بنابراين حتي اگر تنفس بيمار متوقف شود ريسك آسيب مغزي ناشي ازكمبود اكسيژن بسيار كم خواهد بود . تشنج بعد از برداشتن كلاه يا ماسك اكسيژن يا بعد از تغيير فضاي محفظه از اكسيژن به هواي عادي،  به خودي خود متوقف مي شود . اگر يك تشنج اتفاق بيفتد،  اين بدان معنا نيست كه بيمار دچار صرع شده است زيرا هیچ گونه مشكلي بعد از اين نوع تشنج به وجود نخواهد آمد و بيمارمي تواند براي درمان هاي بعدي مجددا به محفظه برشود. درمان تشنج در داخل محفظه قسمتي از فرايندهاي اورژانسي هر   HBOT‌ است.
5- چشم : درشمار اندکی ازبیماران که دوره های درمان طولانی دارند(معمولا بیشتر از 20دوره درماني). عدسی های چشم ممکن است به ميزان بسيار كمي تغییر شکل بدهند. این امر ممکن است به طور موقت باعث کم بینی (مایوپیک) شود.  اما زمانی که معالجات متوقف می شوند، پس از چند روز یا چند هفته عدسی ها به شکل نرمال خود بر می گردند بنابراين هیچ گونه اثر دائمي ناشي از این مشکل وجود ندارد.
6- آتش : در هر فضایی که با اکسیژن پر می شود امکان ایجاد آتش سوزي وجود دارد. جهت جلوگیری از این واقعه به بیماران اجازه داده نمی شود که هیچ گونه وسیله ای که امکان ایجاد آتش سوزی داشته باشد را با خود داخل اتاقک ببرد. آن ها اجازه ندارند که وسایلی که می تواند به راحتی موجب آتش سوزی شوند را همراه داشته باشند. ایمنی در این محیط، الویت دارد و بنابراین جلوگیری از آتش اولویت مطلق است ولي فرايندهاي اورژانسي براي مقابله با آتش نيز وجود دارد .در مجموع روش HBOT اساسا نسبت به ساير روش هاي درماني بسيار ايمن و كم عارضه است و در صورتي كه بيمار و پرسنل آموزش هاي لازم را ديده باشند و همكاري نزديكي داشته باشند اين اثرات به حداقل خواهند رسيد.

نتيجه گيري
             تا كنون تعداد قابل توجهي مطالعات و آزمایش هاي عملي كلينيكي بر روي كاربردهاي پزشكي  HBO‌صورت پذيرفته است.گروهي از سازمان هاي ارزيابي تكنولوژي پزشكي به طور اصولي مدارك در دسترس در رابطه با استفاده از HBO‌ براي علائم تست شده را مرور كردند . اما تعداد قابل توجهي از اين مطالعات نقص هاي عمده اي در روش مطالعاتي دارند كه اعتبار نتايج را محدود مي كند و همچنين مدارك قوي براي پشتيباني اين گزارشات وجود ندارد، اين امر موجب سخت بودن ارائه تعريف براي كاربردهاي HBOT‌ مي شود.
 در اين گزارش با توجه به مطالعات صورت گرفته و نتايج به دست آمده از بررسي 28 مورد  گزارش(Health Technology Assessment) HTA  ‌انجام  شده در مراكز معتبر سراسر دنيا در رابطه با اثر بخشي روش  HBOTمي توان به اين جمع بندي رسيد كه HBOT به عنوان يك روش درماني استاندارد براي شرايط تهديد آميز زير پذيرفته شده است .

آمبولي گازي
گانگرن گازي
Decompression sickness
 زخم هاي ديابتيك شامل ( diabetic gangreneوdiabetic foot ulcers):
مدارك نشان مي دهند كه HBOT ‌در تسريع روند بهبود زخم ها و كاهش دوره بستري در بيمارستان مو‌ثر بوده و از قطع عضوهاي گسترده جلوگيري مي كند. بنابراين در اين موارد HBOT‌ به عنوان يك روش درماني مكمل پذيرفته شده و از لحاظ هزينه ها نيز منجر به صرفه جويي قابل توجهي مي شود.

عفونت هاي بافت نرم نكروز دهنده و همچنين پيشگيري و درمان آسيب هاي ناشي از رادياسيون بافت استخواني
HBOT ‌ به عنوان يك گزينه درماني غير تهاجمي كه اثرات سود بخشي داشته و صرفه جويي در هزينه ها را منجر مي شود پذيرفته شده است . البته مطالعات بيشتري نياز است تا قطعيت اين روش درماني ثابت شود و مدارك نتيجه بخش تري فراهم آيد. در اندیکاسیون هاي زير نيز مواردي دال بر اثر بخشي روش درماني HBOT‌ پيدا شده است ولي بايد مطالعات بيشتري انجام پذيرد تا قطعيت اين روش درماني به عنوان يك روش استاندارد براي انديكاسيون هاي زير به اثبات برسد.
مسموميت با مونوكسيد كربن
• سوختگی هاي حرارتي
• آسیب هاي crush
• آسیب هاي مغزي تروماتيك
• استوميليت مقاوم به درمان
• گرافت ها و فلاپ هاي پوستي
         در حال حاضر در مورد موارد زير مطالعات صورت گرفته محدود بوده و لذا مدارك كافي دال بر اثر بخش بودن يا نبودن HBOT در اين موارد وجود ندارد.

• آنمي ناشي از اتلاف خون در شرايط خاص
• آسيب هاي ناشي از رادياسيون در بافت نرم
• فلج مغزي، آبسه مغزي، سكته مغزي
• سردرد حاد خوشه اي و ميگرن
• بیماری هاي قلبي عروقي
• مسموميت با سيانور
• ناهنجاری هاي شنوايي
• سندروم كرونري حاد
• ايسكمي حاد ميوكارد
• ايدز
• MS
• آسیب هاي بافت نرم
• شكستگي ها
• ایمپلنت هاي دندانپزشكي
• انسداد شرياني
• گزش حشرات
• زخم هاي غير ديابتيك
• انواع سرطان ها و .... 
 البته قابل ذكر است عدم وجود مدارك كافي در رابطه با اثر بخش بودن اين روش درماني براي موارد مذكور دليل بر سودمند نبودن اين روش در اين موارد نادر است بلكه ممكن است به علت نامناسب بودن روش هاي مطالعاتي گزارشات و تحقيقات صورت پذيرفته  يا محدود بودن تعداد آنها باشد .
لذا اميد است در آينده با ورود اين تكنولوژي به كشور و بهره برداري از آن علاوه بر استفاده بر اساس اندیکاسیون هاي تاييد شده،  بتوان با تشكيل كميته هاي تخصصي و  انجام مطالعات و آزمايشات گسترده تر به نتايج قطعي و قابل استنادي در رابطه با سودمندي اين روش درماني غير تهاجمي و كم عارضه در درمان  يا بهبودي بیماری هاي مختلف دست يافت.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۸۸