پزشکی بالینی

انديکاسيون‌ها

در کودکان مبتلا به اوتيت مياني حاد مقاوم، تخليه چرک از گوش مياني اغلب باعث برطرف شدن سريع و قابل توجه علايم مي‌شود. به علاوه، شناسايي پاتوژن از طريق مايع خارج شده امکان تنظيم درمان آنتي‌بيوتيکي را فراهم مي‌کند. براساس توصيه آکادمي طب کودکان آمريکا⁽¹⁾، تمپانوسنتز بايد در کودکاني که نشانه‌ها و علايم اوتيت مياني حاد با وجود 2 دوره درمان آنتي‌بيوتيکي همچنان در آنها پابرجا باقي مانده است، مدنظر قرار گيرد. در کودکان دچار نقص ايمني و شيرخواران بدحال مبتلا به اوتيت مياني حاد، مي‌توان از طريق تمپانوسنتز، ارگانيسم‌هاي غيرمعمول يا مقاوم را شناسايي کرد. در کودکان مبتلا به عوارض چرکي اوتيت مياني حاد مانند ماستوييديت يا فلج عصب فاسيال، تمپانوسنتز امکان تخليه ترشحات را فراهم مي‌آورد و باعث بهبود سريع فشار و درد مي‌شود.

تمپانوسنتز در کودکان داراي لوله تمپانوستومي و کودکان مبتلا به تنگي مادرزادي کانال خارجي گوش، کنترانديکاسيون دارد.

پيش از انجام اين عمل بايد خطرات و منافع آن را براي والدين يا مراقبت‌کنندگان از کودک توضيح داد و رضايت‌نامه کتبي آنها را در پرونده ثبت نمود. بي‌حسي مناسب بايد 30 دقيقه قبل از آغاز عمل تجويز شود. مي‌توان از استامينوفن به همراه کديين (1 ميلي‌گرم کديين به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن) به عنوان داروي مسکن خوراکي کمک گرفت. به صورت جايگزين مي‌توان پنبه آغشته به تتراکايين 8 را از 30 دقيقه پيش از عمل داخل کانال خارجي گوش قرار داد.

وسايل ذيل جهت انجام تمپانوسنتز ضروري هستند: تخت نگهدارنده کودک (Papoose board)، اتوسکوپ جراحي همراه با اسپکولوم، دستگاه ساکشن، آسپيراتور تمپانوسنتز همراه با سوزن اسپينال 3 اينچي شماره 18 (شکل 1)، آسپيراتور کمکي همراه با يک کاتتر انعطاف‌پذير و گلوله‌هاي پنبه‌اي. معمولا مي‌توان قدرت ساکشن را در حد متوسط تنظيم کرد؛ با اين حال هريک از دستگاه‌هاي ساکشن قدرت متفاوت و تنظيمات متفاوتي دارند. در صورتي که قدرت ساکشن حداکثر باشد ممکن است مايع نمونه‌گيري شده وارد لوله اتصال شود و بنابراين غيرقابل‌دسترس باشد.

درصورت عدم دسترسي به آسپيراتور تمپانوسنتز مي‌توان يک سرنگ 3 ميلي‌ليتري را به يک سوزن اسپينال 3 اينچي شماره 18 که از وسط با زاويه 30 درجه خم شده است متصل نمود. با توجه به نياز به دستکاري براي خم کردن سوزن و قدرت نسبتا ضعيف سرنگ براي ساکشن کردن، اين روش، انتخاب ارجح نيست.

بايد به کمک تخت نگهدارنده کودک را کاملا بي‌حرکت کرد و از دستيار خواست سر کودک را ثابت نگهدارد. پيش از آغاز عمل بايد سرومن گوش را خارج کرد. به کمک دست غالب، اتوسکوپ وارد کانال خارجي گوش بيمار مي‌شود و آمبو و آنولوس شناسايي مي‌شوند. پس‌از قرارگيري اتوسکوپ در وضعيت مناسب، پزشک دست‌هاي خود را جابه‌جا مي‌کند و اتوسکوپ را به وسيله دست غير غالب خود نگه مي‌دارد. سپس سوزن آسپيراتور تمپانوسنتز را که به لوله ساکشن متصل شده است وارد کانال گوش مي‌کند. زير ديد مستقيم، سوزن به سمت پرده صماخ حرکت داده مي‌شود در حالي که انگشت شست بدون مسدود کردن سوراخ آسپيراتور تمپانوسنتز روي آن قرار مي‌گيرد. سپس نوک تيز سوزن از قسمت‌هاي تحتاني پرده صماخ يعني 3 ـ 2 ميلي‌متر بالاتر از حد تحتاني آن وارد گوش مياني مي‌شود (شکل 2). بلافاصله پس‌از سوراخ کردن پرده صماخ پزشک انگشت شست خود را روي سوراخ آسپيراتور تمپانوسنتز قرار مي‌دهد و بدين ترتيب ساکشن مايع از فضاي گوش مياني آغاز مي‌شود. پس از مشاهده چرک در داخل آسپيراتور بايد بلافاصله براي ممانعت از خارج شدن نمونه از محفظه آسپيراتور و وارد شدن آن به لوله ساکشن، شست را از روي سوراخ آسپيراتور برداشت.

در مرحله بعد از يک آسپيراتور تمپانوسنتز ديگر که يک کاتتر انعطاف‌پذير به نوک آن متصل است براي خارج کردن بقيه چرک از گوش مياني استفاده مي‌شود. کاتتر از طريق اسپکولوم وارد و روي سوراخ ايجاد شده به‌ وسيله سوزن در پرده صماخ قرار داده مي‌شود. کاتتر نبايد از داخل سوراخ ايجاد شده در پرده صماخ عبور داده شود. در اين مرحله مي‌توان دبري‌هاي موجود در کانال خارجي گوش را نيز تخليه کرد و ديد بهتري براي مشاهده پرده صماخ در ويزيت‌هاي بعدي فراهم آورد.

در مرحله بعد يک تکه پنبه کوچک در کانال خارجي گوش قرار داده مي‌شود تا خون يا چرک باقي مانده را جذب کند و دست ‌و پاي کودک نيز باز مي‌شود. محفظه پلاستيکي جمع‌آوري نمونه از آسپيراتور تمپانوسنتز جدا و نمونه براي بررسي‌هاي ميکروب‌شناسي ارسال مي‌شود.

ميزان بروز عوارض تمپانوسنتز به صورت نظام‌مند مورد مطالعه قرار نگرفته است اما به نظر مي‌رسد ميزان بروز عوارض بسيار پايين باشد. عوارض اين روش شامل گسيختگي زنجيره استخوانچه‌اي گوش، سوراخ شدن دريچه‌هاي گرد يا بيضي، آسيب ديدن عصب صورتي (فاسيال) يا عصب کورداتمپاني، خونريزي ناشي از بالا قرارگرفتن بولب وريد ژوگولار و سوراخ شدن مزمن پرده صماخ هستند.

مي‌توان با ثابت نگهداشتن بدن کودک، بستن دست‌هاي کودک کنار بدن وي و دقت نسبت به محل وارد کردن سوزن، احتمال بروز اين عوارض را به حداقل رساند. با حصول اطمينان از قرار گرفتن سوزن در قسمت‌هاي تحتاني پرده صماخ مي‌توان از آسيب ديدن دريچه بيضي، استخوانچه‌ها يا عصب فاسيال پيشگيري کرد (شکل 2). براي ممانعت از بروز خونريزي بايد محل ورود سوزن از آمبو و آنولوس دور باشد.

درصورت بروز خونريزي شديد از کانال خارجي گوش يا بولب وريد ژوگولار برجسته، مي‌توان کانال خارجي گوش را با يک گلوله پنبه‌اي آغشته به اکسي متازولين مسدود کرد. نشاندن کودک و آرام کردن وي به وسيله پدر و مادر مي‌تواند در کاهش خونريزي کمک کننده باشد.

درمان ضدميکروبي خوراکي و موضعي معمولا بعد از انجام عمل و تا زمان آماده شدن نتايج کشت آغاز مي‌‌شود. باکتري‌هاي پاتوژن در نمونه‌هاي تقريبا 80 ـ 70 از بيماران مبتلا به اوتيت مياني حاد شناسايي مي‌شوند. نتايج رنگ‌آميزي گرم نمونه و الگوي حساسيت به آنتي‌بيوتيک باکتري جدا شده (که معمولا ظرف 2 روز مشخص مي‌شوند) بايد براي تنظيم درمان ضدميکروبي مورد توجه قرار گيرند. سوراخ کوچک ايجاد شده در پرده صماخ در نتيجه انجام تمپانوسنتز، معمولا ظرف 3-2 روز التيام مي‌يابد و وجود مقداري ترشح سروزآنژينو در اين مدت طبيعي قلمداد مي‌شود. در 3 روز اول پس از انجام تمپانوسنتز بايد براي جلوگيري از ورود آب به کانال خارجي گوش، يک تکه پنبه آغشته به وازلين را حين استحمام کردن داخل کانال گوش قرار داد. معاينه پيگيري بايد 4 - 3 روز پس از انجام اين عمل، برنامه‌ريزي شود.

تمپانوسنتز عملي است که درحال حاضر کمتر از آنچه بايد مورد استفاده پزشکان قرار مي‌گيرد. پزشکان بايد با روش انجام تمپانوسنتز آشنا شوند زيرا مي‌توان از اين روش به صورت بي‌خطر در کودکان مبتلا به اوتيت مياني حاد کمک گرفت.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۵