پزشکی بالینی

کاتتريزاسيون وريد محيطي در گستره وسيعي از اقدامات باليني شامل تجويز وريدي داروها، هيدراسيون داخل وريدي و انتقال خون و فراورده‌هاي خون و نيز حين جراحي، هنگام مراقبت‌هاي اورژانس و در ساير موقعيت‌هايي که در آنها دسترس مستقيم به جريان خون مورد نياز است کاربرد دارد.

کنترانديکاسيون‌هاي نسبي جايگذاري کاتتر محيطي در يک محل خاص در بدن ممکن است شامل عفونت، فلبيت، وريدهاي اسکلروزه، انفيلتراسيون داخل وريدي قبلي، سوختگي‌ها يا آسيب تروماتيک پروگزيمال به محل ورود، فيستول
شرياني‌ـ‌ وريدي در يک اندام و اقدامات جراحي درگير کننده يک اندام باشند.

ساير موقعيت‌ها ممکن است مانع از دستيابي به مسير وريدي محيطي شوند. به عنوان مثال، دهيدراسيون خيلي شديد يا شوک ممکن است انجام کانولاسيون وريدهاي محيطي کلاپس شده را ناممکن سازند. هنگامي که دستيابي به وريدهاي محيطي غيرممکن است و در موقعيت‌هايي که در آنها دستيابي به وريدهاي محيطي خيلي طول مي‌کشد، جايگذاري يک کاتتر وريدي مرکزي يا داخل استخواني يا کات‌دان وريدي محيطي ممکن است مورد نياز باشد.

درک دقيق و کامل سيستم‌هاي وريدي اندام‌هاي فوقاني و تحتاني، کانولاسيون موفق را تسهيل مي‌سازد. اندام‌هاي فوقاني دو سيستم وريدي اصلي دارند: وريدهاي سفاليک و بازيليک (شکل1). سيستم وريدي اندام‌هاي تحتاني از وريدهاي صافن بزرگ و کوچک تشکيل شده است.

شکل 1. وريدهاي بازيليک و سفاليک اندا مهاي فوقاني.

انتخاب محل براي کانولاسيون وريدي به عوامل بسياري شامل استفاده هدفمند از کاتتر، در دسترس بودن وريد با توجه به وضعيت بيمار، سن و راحتي بيمار و اورژانس بودن وضعيت بستگي دارد. به طور کلي، وريدهاي اندام فوقاني ارجح هستند زيرا نسبت به وريدهاي اندام تحتاني بادوام‌ترند و با عوارض کمتري همراه هستند.

محل‌هاي ارجح براي کانولاسيون، وريدهاي ساعد هستند. وريد کوبيتال مياني که حفره آنته‌کوبيتال را قطع مي‌کند، به‌طور شايعي در موقعيت‌هاي اورژانس تحت کانولاسيون قرار مي‌گيرد زيرا قادر به پذيرش کاتترهاي بزرگ است و جايگذاري کاتتر در آن ممکن است آسان‌تر از ساير وريدها در ساعد باشد. با اين حال، احتياط در اجتناب از کانولاسيون سهوي شريان بازويي که معمولا بلافاصله در سمت مديال وريد کوبيتال مياني قرار دارد الزامي است. احتياط مشابهي براي شريان‌هاي راديال و اولنار در سطح وريد کوبيتال بايد اعمال شود – لمس با دقت به منظور شناسايي ضربان‌هاي شرياني مي‌تواند احتمال اين عارضه را به حداقل برساند.

هنگامي که وريدهاي اندام فوقاني غيرقابل دستيابي هستند،‌ وريدهاي پشت پا يا وريدهاي صافن اندام تحتاني ممکن است مورد استفاده قرار گيرند. کانولاسيون اين وريدها با ميزان بالاتر بروز ترومبوز و آمبولي همراه است. با اين حال، اين خطر در کودکان و نوزادان کمتر از بزرگسالان است؛ از اين رو، هنگامي که کانولاسيون اندام‌هاي فوقاني در يک کودک يا نوزاد با شکست مواجه مي‌شود،‌ وريدهاي ساق و پا يک جايگزين قابل قبول به‌شمار مي‌روند. ساير محل‌هاي کانولاسيون وريدي جايگزين شامل وريدهاي اسکالپ که در نوزادان و کودکان کم‌سن مورد استفاده قرار مي‌گيرند و وريد ژوگولار خارجي هستند.

تجهيزات را گردآوري کنيد و آنها را پيش از آغاز عمل در کنار تخت آماده نماييد. شما نيازمند دستکش، محافظ چشم، تورنيکه غيرلاتکس، محلول ضدعفوني کننده با پايه کلرهگزيدين، گاز استريل 2×2، محلول سالين، يک نوار چسب و يک پانسمان مسدودکننده شفاف، يک کاتتر با اندازه مناسب (که از شماره 14 تا شماره 24 مي‌تواند متغير باشد)، يک سرم همراه با ست سرم و ظرف مخصوص وسايل نوک تيز هستيد. يک ماده بي‌حس کننده موضعي را مي‌توان در صورتي که کاتتر شماره 20 يا بزرگ‌تر باشد مورد استفاده قرار داد.

کاتترهاي زيادي وجود دارند که از نظر شکل، طول و مکانيسم‌هاي حفاظتي متغيرند(شکل2). مکانيسم‌هاي حفاظتي متفاوتي براي به حداقل رساندن احتمال فرورفتن سهوي سوزن به بدن ايجاد شده‌اند. سوزن‌ها هميشه بايد به طور مناسبي در ظرف مخصوص وسايل نوک تيز دور انداخته شوند.

شکل 2. انواع مختلف کاتترها.

اندازه کاتتر مورد استفاده به موقعيت باليني بستگي دارد. کوچک‌ترين کاتتر موثر بايد مورد استفاده قرار گيرد. زيرا کاتترهاي کوچک موجب ايجاد مقاومت کمتري در مقابل جريان خون در اطراف کانول مي‌شوند و با عوارض کمتري همراه هستند. کاتترهاي بزرگ، نظير کاتترهاي شماره‌هاي 14 و 16 در موقعيت‌هاي حاد براي احيا با مايع کاربرد دارند. متغيرهاي ديگري که ممکن است بر روي اندازه کاتتر مورد استفاده تاثير داشته باشند شامل اندازه رگ (وابسته به سن)، نياز به تجويز با فشار دوزهاي يکباره مواد حاجب يا داروها و ويسکوزيته مايع تزريق شده هستند.

نحوه عمل را براي بيمار شرح دهيد و هر گونه پرسش خاص يا نگراني را مورد توجه قرار دهيد. درباره عوارض بالقوه‌اي نظير خونريزي، کبودي و عفونت با بيمار بحث نماييد. شما بايد در هنگام جايگذاري کاتتر وريدي محيطي از اصول حفاظتي استاندارد پيروي کنيد.

هنگامي که محل انتخابي در اندام فوقاني بيمار است، وي بايد در وضعيت خوابيده به پشت قرار داده شود و بازوي بيمار تکيه‌گاه داشته باشد. براي کانولاسيون وريدي موفقيت‌آميز، يک وضعيت راحت براي فرد عمل کننده و نوردهي مناسب حايز اهميت است.

تورنيکه را 10-8 سانتي‌متر بالاتراز محل ورودي هدف با يک نيم‌گره ببنديد. تورنيکه را همسطح پوست قرار دهيد و دو سر آن را نزديک کنيد و از روي يکديگر عبور دهيد. دوسر تورنيکه را بکشيد و با يک انگشت، يک سر تورنيکه را به زير حلقه برانيد به طوري که انتهاي اين سر به سمت مخالف محل ورود سوزن باشد.

در هنگام ارزيابي يک وريد براي کانولاسيون، وريدهاي در دسترس را مشاهده و لمس کنيد. به آرامي اندام را بچرخانيد يا زاويه نور را تنظيم کنيد تا حدود رگ مورد نظر بهتر آشکار گردد. به منظور لمس يک رگ، نوک يک يا دو انگشت خود را بر روي رگ قرار دهيد و به آرامي فشار وارد کنيد. فشار را برداريد و بازگشت وريد را در مرحله پرشدن مجدد مشاهده و احساس کنيد.

هنگامي که وريد مورد نظر را انتخاب کرديد، محل را با محلول ضدعفوني کننده حاوي کلرهگزيدين و با حرکت جلو و عقب تميز نماييد. اجازه دهيد تا محل کاملا خشک شود. ناحيه را دوباره لمس نکنيد.

در صورتي که از يک کاتتر با شماره بزرگ استفده مي‌کنيد، مي‌توان محل را با يک تزريق موضعي، کرم موضعي يا با بي‌حسي سرمايشي (aisehtsenaoyrc) با اتيلن گليکول بي‌حس کرد.

به منظور آماده‌سازي کاتتر، سوزن فلزي و کانول پلاستيکي را از نظر هر گونه آسيب يا آلودگي مورد بررسي قرار دهيد. پوشش کانول پلاستيکي را بچرخانيد تا مطمئن شويد که به آساني از سوزن فلزي جدا مي‌شود. نوک کانول را روي سطح اريب نوک سوزن فلزي حرکت ندهيد چراکه ممکن است انتهاي کانول آسيب ببيند.

وريدهاي سطحي به راحتي جابه‌جا مي‌شوند و لازم است که آنها را ثابت نمود. از دست غيرغالب خود براي اعمال کشش به پوست ديستال محل سوراخ کردن وريد استفاده کنيد. در صورتي که کاتتر در سطح پشتي دست جايگذاري مي‌شود، دست بيمار را با دست غيرغالب خود بگيريد به طوري که انگشتان شما زير کف دست بيمار قرار گيرند. دست بيمار را به سمت پايين بکشيد تا مچ خم شود و از شست خود براي سفت و کشيده نگه داشتن پوست دست بيمار کمک بگيريد(شکل3). در صورتي که يک وريد ناحيه ساعد انتخاب شده است، با دست غيرغالب خود ساعد بيمار را بگيريد و انگشت شست خود را روي پوست ديستال محل سوراخ شدن وريد قرار دهيد و آن را به سمت پايين بکشيد. همواره و در سرتاسر عمل دست بيمار را محکم بگيريد.

 
شکل 3. کشيده نگه داشتن پوست پيش از ورود سوزن.

با دست غالب خود، کاتتر را در حالتي که انتهاي ست سرم اريب آن به سمت بالا است، با زاويه 30-5 درجه از ميان پوست به داخل وريد وارد کنيد (شکل 4). زاويه مورد استفاده براي ورود به وريد وابسته به عمق وريد است. براي وريدهاي سطحي به زاويه کمتري نياز است.

شکل 4. وارد کردن کاتتر.

کاتتر را خيلي عميق وارد نکنيد زيرا احتمال سوراخ شدن ديواره مقابل (دورتر) وريد وجود دارد. هنگامي که کاتتر وارد وريد شد، مراقب و نظاره‌گر پس زدن خون که به آرامي محفظه کاتتر را پر مي‌کند باشيد.

وقتي سوزن فلزي و کانول پلاستيکي در مجرا قرار دارند،‌ کاتتر را پايين آوريد تا موقعي که تقريبا به موزات پوست قرار گيرد. انتهاي کاتتر را با انگشتان شست و اشاره دست غالب خود بگيريد. همچنان کشش را بر وريد و پوست اعمال کنيد، سوزن را ثابت نگه داريد و با دقت کاتتر را به داخل وريد به جلو برانيد.

هنگامي که کاتتر به طور کامل وارد وريد شد، تورنيکه را باز کنيد. به منظور جلوگيري از اتلاف خون از محفظه باز کانول پلاستيکي در هنگام خارج کردن سوزن، مستقيما بر روي وريد و پروگزيمال به انتهاي کاتتر فشار وارد نماييد و يک گاز را زير محفظه کانول قرار دهيد. سوزن فلزي را از کانول پلاستيکي خارج کنيد و آن را درون ظرف مخصوص وسايل نوک تيز قرار دهيد.

هيچ‌گاه تلاش نکنيد تا سوزن فلزي را مجددا داخل کانول پلاستيکي وارد کنيد. انجام چنين کاري ممکن است سبب پاره شدن کانول پلاستيکي و آزاد شدن تکه‌هايي از آن درون جريان خون شود و به آمبولي احتمالي منجر گردد.

اطمينان حاصل کنيد که تورنيکه باز شده است و با پر کردن کانول با نرمال سالين باز بودن آن را مورد تاييد قرار دهيد. حجم مورد استفاده به اندازه وريد و شماره کاتتر بستگي دارد. بررسي کنيد که هيچ‌گونه تورم، قرمزي، نشت يا ناراحتي در اطراف محل ورود وجود نداشته باشد.

ست سرم را به کانول متصل نماييد و تزريق مايع را آغاز کنيد. ايده‌آل آن است که شما کانول را با يک پانسمان مسدودکننده شفاف که برروي محفظه کانول قرار مي‌گيرد ثابت و محکم نماييد. مطمئن شويد که محفظه کانول واضحا از وراي پانسمان ديده مي‌شود و پايش آن آسان است.

پس از ثابت کردن کانول با نوار چسب، ست سرم را حلقه کنيد و آن را دور از محل ورود ثابت نماييد. حلقه کردن لوله از جابجايي اتفاقي کانول پيشگيري مي‌کند، نياز به دستکاري کانول را کاهش مي‌دهد و خطر آلودگي يا آسيب وريدي را کم مي‌کند. توصيه مي‌شد که تاريخ جايگذاري کانول بر روي پانسمان نوشته شود تا تعيين مدت زمان باقي ماندن کانول در محل آسان گردد. به منظور کاهش احتمال عفونت، انديکاسيون‌هاي کاتتريزاسيون وريد محيطي را به طور مداوم مرور کنيد و در کوتاه‌ترين زمان ممکن کانول را خارج نماييد.

شکل 5. تورم ناشي از تجويز مايعات به داخل فضاي زيرجلدي.

هنگامي که مشاهده يک وريد يا تشخيص آن با لمس مشکل است، از چندين روش مي‌توان براي افزايش اتساع آن استفاده نمود. اين روش‌ها عبارتند از: پايين آوردن بازو زير سطح قلب، ضربه زدن آرام بر روي وريد، وادار کردن بيمار به باز و بسته کردن مکرر مشت خود و به کارگيري کمپرس گرم روي محل انتخابي به منظور افزايش اتساع عروق. ترانس ايلوميناسيون يا سونوگرافي نيز ممکن است به منظور کمک به پيدا کردن يک وريد مورد استفاده قرار گيرند.

در صورتي که نوک سوزن وارد رگ شده باشد ولي خود کانول هنوز وارد نشده باشد ممکن است خون به داخل فضاي کانول پس بزند. از اين مشکل مي‌توان با کاهش زاويه کاتتر و جلو بردن سوزن در داخل وريد به اندازه چند ميلي‌متر اجتناب نمود.

يک دريچه درون وريد ممکن است از جلو رفتن کاتتر وارد شده ممانعت به عمل آورد. در صورت وقوع چندين حالتي، محفظه کانول را در محل نگه داريد، تورنيکه را باز کنيد و لوله ست سرم را به کانول متصل نماييد. مايع در حال جريان در داخل وريد ممکن است دريچه رگ را باز کند و اجازه وارد شدن کامل را به کانول بدهد.

گاهي هنگامي که کاتتر خارج از وريد قرار دارد يا وقتي که کاتتر ديواره مقابل وريد را سوراخ کرده است، به جلو راندن کاتتر امکان‌پذير است. هر کدام از اين موقعيت‌ها ممکن است سبب درد و تورم در محل ورود شوند چراکه مايعات داخل وريدي به داخل بافت زيرجلدي وارد مي‌شوند(شکل5). در صورت وقوع اين حالت، کانول را بايد به طور کامل بيرون کشيد و يک کانول ديگر را در يک محل ديگر وارد نمود.

هنگامي که تلاش براي جايگذاري کانول ناموفق است، تلاش‌هاي بعدي بايد در وريدي پروگزيمال به محل سوراخ اوليه انجام گيرد.

شايع‌ترين عوارض ناشي از جايگذاري کانول وريدي عبارت‌اند از: درد، کبودي، عفونت باکتريايي، نشت مايع به خارج از رگ، فلبيت، ترومبوز، آمبولي و آسيب عصب. روش استريل مناسب و انتخاب کاتتر با اندازه مناسب ممکن است عوارض را برطرف سازد.

از تجويز مناسب و کافي مايع اطمينان حاصل کنيد يا کانول را با سالين شستشو دهيد تا از عوارض وخيم‌تري چون ترومبوز و آمبولي پيشگيري شود.

شانس جايگذاري موفقيت‌آميز کانول وريدي محيطي با توجه دقيق به اتخاذ روش مناسب، استفاده از تجهيزات مناسب، آشنايي با آناتومي و دانستن رويکردهاي متنوع به منظور دستيابي به وريدهاي محيطي افزايش مي‌يابد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۷