پزشکی بالینی

کنترانديکاسيون‌ها

به جز عدم موافقت بيمار با انجام کاتترگذاري، کنترانديکاسيون‌هاي مطلق معدودي براي جايگذاري يک کاتتر مرکزي وجود دارد. چند کنترانديکاسيون‌ نسبي وجود دارد. در مقايسه با کاتترهاي ساب‌کلاوين يا ژوگولار، کاتترهاي فمورال با خطر بالاتري از عفونت، ترومبوز و در صورت فقدان راهنمايي سونوگرافي، سوراخ کردن شريان همراه هستند. در صورتي که يک گزينه بي‌خطرتر وجود دارد، بايد آن را انتخاب کرد. ذکر اين نکته مهم است که بيماراني که همکاري نمي‌کنند، هم فرد تعبيه کننده کاتتر و هم‌ خودشان را در معرض خطر آسيب‌ قرار مي‌دهند. عفونت آشکار در محلي که سوزن وارد خواهد شد بايد فرد را بر آن دارد تا محل ديگري را براي ورود پيدا نمايد. علاوه بر اين، اگر شکل طبيعي محل ورود توسط تروما تغيير کرده باشد يا ناواضح شده باشد وقوع عوارض محتمل‌تر است. در بيماراني که اختلالات خونريزي دهنده اصلاح نشده دارند، کاتتر مرکزي بايد با احتياط و تنها در صورت ضرورت تعبيه شود. کاتترهاي مرکزي نبايد توسط افراد بي‌تجربه که فرد مجربي هم بر کارشان نظارت نمي‌کند تعبيه شود.

وسايل مورد نياز براي اين کار شامل تجهيزات حفاظتي شخصي، سرم سالين استريل تزريقي، ست‌سرم، داروهاي بي‌حسي موضعي، يک بسته (kit) کاتتر مرکزي و لوازم خونگيري هستند. بسته کاتتر مرکزي معمولا شامل يک شان استريل، يک محلول ضدعفوني کننده پوست، گاز استريل، يک سوزن ورودي، يک سيم راهنما، يک تيغ جراحي، يک گشاده کننده (dilator) يک کاتتر داخل وريدي، ابزاري براي ثابت کردن کاتتر به پوست و يک پانسمان شفاف استريل است.

نحوه عمل را براي بيمار توضيح دهيد و در صورت امکان از وي يک رضايت‌نامه آگاهانه اخذ نماييد. از درست بودن هويت بيمار، انتخاب موقعيت تشريحي صحيح و اينکه نحوه عمل را به درستي انجام مي‌دهيد اطمينان حاصل کنيد، به يک دستيار بايد اين اختيار داده شود تا هر جا که تکنيک يا نحوه عمل نامناسب بود اقدام را متوقف سازد.

براي اينکه ناحيه فمورال به بهترين نحو در معرض ديد قرار گيرد، اندام تحتاني بيمار را به خارج چرخانده و از خط وسط دور کنيد. وريد فمورال، ديستال به ليگامان اينگوينال در سمت مديال شريان فمورال قرار دارد. با استفاده از لمس نبض شريان فمورال يا با استفاده از سونوگرافي موقعيت وريد فمورال را مشخص نماييد. پوست را با کلرهگزيدين ضدعفوني نماييد و ناحيه عمل را با يک شان استريل بپوشانيد. از لباس‌هاي کاملا استريل استفاده کنيد. بسته کاتتر مرکزي را آماده کنيد و سالين استريل را در پورت‌هاي کاتتر انفوزيون نماييد. اگر شما براي موقعيت‌يابي از سونوگرافي استفاده مي‌کنيد، پروب سونوگرافي را به منظور کاربرد استريل ضدعفوني کنيد. محل را با يک ماده بي‌حس کننده طولاني‌اثر مانند ليدوکايين/ اپي‌نفرين يا بوپيواکايين بي‌حس نماييد. بي‌دردي کافي راحتي بيمار و احتمال جايگذاري موفق کاتتر را افزايش مي‌دهد.

پس از آنکه مطمئن شديد ناحيه فمورال به خوبي بي‌حس شده است، مجددا از درستي محل وريد فمورال با لمس شريان فمورال يا ديدن مستقيم آن با سونوگرافي مطمئن شويد. سوزن ورودي را با يک زاويه ْ54 از پوست وارد کنيد و در حالي که پيستون سرنگ را به عقب مي‌کشيد آن را در امتداد مسير شريان هدايت کنيد (شکل 1). به منظور پيشگيري از ورود به شريان فمورال، همچنان که سوزن را به جلو مي‌رانيد به لمس شريان فمورال ادامه دهيد.

هنگامي که جريان ناگهاني خون مشاهده شد، به دقت سوزن را محکم نگه داريد تا از جابه‌جا شدن موقعيت داخل مجرايي آن جلوگيري شود (شکل2). سرنگ را جدا کنيد و سيم راهنما را از داخل سوزن رد کنيد. سيم بايد به راحتي و بدون مقاومت به داخل مجراي رگ وارد شود. همچنان که سيم را در دست داريد، سوزن ورودي را خارج کنيد. پوست را در محل ورود سيم با يک تيغ بيستوري در حالي که لبه تيز آن را از سيم دور نگاه مي‌داريد برش دهيد. گشادکننده را از روي سيم به جلو برانيد تا از ميان بافت‌ها مسيري به درون رگ ايجاد شود (شکل 3). کاتترهاي بزرگ‌تر ممکن است گشادکننده‌هايي داشته باشند که درون آنها جاي مي‌گيرند و بايد همراه کاتتر به جلو رانده شوند. در غير اين صورت، گشاد کننده را خارج کنيد و کاتتر را از روي سيم به داخل برانيد. پيش از جلو راندن کاتتر از ميان پوست، سيم راهنما را در محلي که از انتهاي پروگزيمال کاتتر بيرون آمده است محکم بگيريد. اين کار اغلب براي اينکه سيم راهنما را به خوبي از درون کاتتر به بيرون بکشيد ضروري است. پس از آنکه کاتتر به درون رگ وارد شد، سيم را خارج کنيد. از موقعيت داخل وريدي کاتتر مطمئن شويد، سالين استريل را از طريق همه پورت‌ها تزريق کنيد و کاتتر را با بخيه يا منگنه (staple) ثابت کنيد. پيش از برداشتن شان، يک پانسمان استريل روي محل قرار دهيد. تمامي وسايل تيز و آلوده را در يک ظرف مناسب قرار دهيد.

شکل 1. وارد کردن سوزن ورودي

عوارض بالقوه شامل عفونت، ترومبوآمبولي، سوراخ کردن شريان و هماتوم هستند. هوشيار بودن نسبت به اين مشکلات محتمل‌ و در ذهن داشتن آنها هنگامي که بيمار را پايش مي‌کنيد حايز اهميت است.عوارض کمتر شايع شامل فيستول شرياني- وريدي و آنوريسم کاذب هستند. از اغلب اين عوارض مي‌توان با تبعيت از روش استريل مناسب، به کارگيري سونوگرافي براي جايگذاري کاتتر، محدود کردن دفعات تلاش براي جايگذاري کاتتر و خارج کردن آن در کوتاه‌‌ترين زمان ممکن پيشگيري نمود.

در صورتي که شريان فمورال سوراخ شد، براي حداقل 10 دقيقه روي محل فشار وارد کنيد. هماتوم‌هاي کوچک را مي‌توان به صورت محتاطانه درمان نمود، ولي خونريزي ممکن است نيازمند مداخله جراحي باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۴