پزشکی بالینی

پيش روي به سوي قلب با كاتتر هاي قلبي

كاتترهاي قلبي به دلايل متعدد استفاده مي شوند. هنگامي كه يك داروي حياتي بايد بلافصله در بدن پخش شود، اگر اين دارو توسط كاتتري كه قبلا در نزديكي قلب قرار گرفته تزريق شود، به سرعت به همراه خون به تمام نقاط بدن پمپاژ خواهد شد. همچنين در شرايطي نظير نامناسب بودن وضعيت عروق در اندام هاي محيطي، زياد بودن دفعات تزريق و سوزن زني متعدد، كه استفاده از روش هاي تزريق معمولي دردسرساز است، كاتترها بسيار مفيد خواهند بود.

كاتتر قلبي،  يك لوله باريك و قابل انعطاف است كه مي¬تواند از طريق عروق به داخل سيستم جريان خون نفوذ كند. به اين ترتيب، امكان تزريق يا مكش مايعات از طريق كاتتر فراهم خواهد شد. فرايند ورود كاتتر به داخل بدن را كاتترگذاري گويند.

كاتترهاي عروق مركزي (CVC)
نام كامل اين كاتترها Central Venus Access است و براي دستيابي به عروق به كار مي روند. از اين كاتترها به دو دليل عمده استفاده مي شود:
• اهداف درماني:
1. تزريق مواد مغذي، بالاخص محلول هاي هايپرتونيك
2. در صورت بروز hypervolumia (پرشدگي عروق)
3. در هنگام تزريق خون يا مشتقات خوني به مدت طولاني و در حجم زياد
4. در حالتي كه عروق محيطي اصلي از بين رفته اند .

• اهداف تشخيصي:
1. مانيتورينگ فشار عروق مركزي
2. نمونه گيري از خون

روش هاي دسترسي به عروق مركزي (Central Venus Access)
كاتترهاي CVC را در گروه سني بزرگسال مي توان از طريق رگ هاي زير وارد كرد (به ترتيب ارجحيت):
• Subclavian Vein (وريد تحت ترقوه اي)
• Internal Jugular
• Femoral Vein
• External Jugular or Axillary Vein

جنس كاتتر
انواع مختلف موادي كه براي ساخت كاتترهاي قلبي به كار مي روند عبارتند از:
PVC: اين ماده مقاومت مكانيكي بالايي در براير كشيدگي، خم شدن هاي پياپي، فشار و بسته شدن با كلمپ دارد. به همين دليل مي توان كاتترهايي با قطرهاي مختلف از آن ساخت. پايداري حرارتي PVC نيز بسيار خوب است. اما سازگاري آن با خون و بافت بدن چندان مناسب نيست.
PE: نام كامل آن polyethylene است. از مزاياي آن مي توان به قيمت مناسب و سازگاري با محدوده وسيعي از داروها اشاره كرد. در مقابل،  عدم پايداري حرارتي و عدم قابليت استفاده به مدت طولاني از جمله معايب اين ماده هستند.
PUR: نام كامل آنpolyurethane   است. مزاياي آن عبارتند از: سازگاري بسيار خوب با خون و بافت بدن، مقاومت مكانيكي بالا، تنوع محدوده قطر و ... از معايب مي توان به هزينه بالا، جابه جايي كاتتر در رگ و  PHخنثي اشاره كرد.
Silicon: سازگاري بسيار مناسب با خون، عدم جابه جايي كاتتر در رگ، سازگاري با داروها از جمله مزاياي سيليكون است. معايب آن نيز عبارتند از خشكي و ضريب شكست بالا، عدم تنوع از لحاظ قطر كاتتر(كاتترهاي سيليكوني را نمي توان با قطر كمتر از 63/0 ميلي متر ساخت).
PTFE: نام ديگر آن تفلون است. مزيت اصلي تفلون، كيفيت سطح آن است. اين امر سبب مي شود كه كاتتر به راحتي به داخل رگ بلغزد. اما عمليات ساخت كاتتر از جنس تفلون، بسيار پيچيده و پر هزينه است.

تكنيك كاتتر كاري Seldinger
نوعي روش كاتترگذاري است كه در آن حداكثر ايمني براي جلوگيري از وارد آمدن آسيب به عروق خوني حاصل مي شود. نامگذاري اين روش بر اساس نام مبدع سوئيسي آن بوده است، دكتر Svenlvar Seldinger (1998-1921)، راديولوژيست، در سال 1953 اين روش كاتترگذاري را معرفي كرد.
در اين روش، ابتدا يك سوزن توخالي، نوك تيز و باريك (به نام trocar) به داخل رگ وارد مي شود. سپس سیستم راهنمای فلزي‌ (با نوك صيقلي) از داخل لوله trocar به درون رگ هدايت شده و trocar بيرون آورده مي شود. اكنون مي توان يك كاتتر با مقطع صاف (blunt) را از روي گايد به درون رگ هدايت كرد. در نهايت، بعد از وارد كردن كاتتر، سیستم راهنما بيرون كشيده مي شود.
براي اطمينان از قرارگيري صحيح كاتتر در مسير عروقي مي توان از روش فلوروسكوپي استفاده كرد. روش ديگر، تزريق مواد حاجب به داخل كاتتر و عكس برداري از آن است. تكنيك Seldinger براي آنژ يوگرافي ، دريناژ، كارگذري كاتترهاي عروق مركزي، وارد كردن تيوب هاي PEG، وارد كردن ليدهاي پيس ميكر و ليدهاي كاشتني دفيبريلاتور نيز استفاده مي شود. از مشكلات احتمالي اين روش آن است كه چون سوزن زني اوليه بوسيله يك ابزار نوك تيز انجام مي شود،ممكن است به خونريزي، عفونت و... منجر شود.گزارش هايي از مفقود شدن سیستم راهنما در جريان خون ثبت شده است.

مزاياي كاتترگذاري در عروق مركزي
علي رغم اينكه كاتترگذاري فرايند پر ريسكي محسوب مي شود، در بسياري از مواقع به دلايل زير به ساير روش هاي تزريقي ارجحيت دارد.
• حل شدن سريع داروهاي محرك در داخل خون
• دسترسي طولاني مدت و ايمن به عروق مركزي با حداقل آسيب به بافت اطراف
• تزريق همزمان محلول ها و داروهاي ناسازگار با يكديگر (از طريق كاتترهاي چند لوله اي يا Multi Lumen)
• كوتاه شدن مدت زمان بستري در بيمارستان
• پرهيز از سوزن زني هاي متناوب
• دسترسي سريع به مركز خونرساني بدن

ريسك كاتترهاي CVA
موارد زير از جمله خطرات احتمالي استفاده از كاتترهاي وارد شونده به عروق مركزي هستند.
• آمبولي هوا: نتايج ايجاد آمبولي هوا عبارتند از احساس درد در قفسه سينه، تاكي كاردي و كاهش غيرطبيعي فشار خون
• پنوموتوراكس: علائم ايجاد پنوموتوراكس عبارتند از: تنگي نفس و اختلال در صحبت كردن.
• عدم جايگذاري صحيح كاتتر: در صورتي كه كاتتر به صورت مناسب در داخل رگ وارد نشود، علائمي چون خونريزي، ايجاد لخته در خون، درد در ناحيه سر و گردن، آريتمي قلبي و تپش قلب را به همراه خواهد داشت.
• ترومبوز: علائم آن عبارتند: از درد در ناحيه گردن، سينه، بازو، پا، تغيير رنگ پوست، تغيير دماي پوست و مشكلات خونرساني.

ايمني در كاتترگذاري
كاتترگذاري بايد در شرايط استريل انجام شود. حفظ بهداشت محل ورود كاتتر از اهميت بسياري برخوردار است. به علاوه، نحوه پانسمان بايد به گونه اي باشد كه از جابه جايي كاتتر جلوگيري كند. در تمام مراحل كاتترگذاري و پس از آن بايد بيمار را از نظر دماي بدن، سرخي پوست، تورم و خونريزي در ناحيه ورود كاتتر مورد معاينه قرار داد. براي جلوگيري از ايجاد لخته خون در مسير كاتتر، بهتر است مقداري سرم نمكي در فواصل زماني منظم به درون كاتتر تزريق شود. در هنگام كارگذاري كاتتر، نبايد از دستكش هاي آغشته به پودر و فورسپس هاي نوك تيز استفاده شود. در كاتتر هاي دهليزي، نوك كاتتر بايد حداكثر تا 1 ميلي متر به داخل دهليز هدايت شود.
مقياس استاندارد كاتترها
قطر خارجي  كاتتر، سوزن و ساير ابزارهاي پزشكي سيلندري شكل توسط سه مقياس استاندارد ، ميلي متر ، اينچ يا French بيان مي شود( يك French برابر است با 33/0ميلي متر).
در كاتترهايي با قطر كم (1 تا 2 French)، تزريق حتما بايد به صورت پيوسته انجام گيرد. در غير اين صورت ممكن است با قطع جريان، در داخل كاتتر لخته هاي خون ايجاد شده و به انسداد مسير تزريق منجر شود. كاتترهاي 8/0 – 6/0 ميلي متر براي نوزادان و اطفال استفاده مي شوند.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۸۹