پزشکی بالینی

گونه و چانه هم مصنوعي شد

    جراحی زیبایی چانه با هدف ایجاد یک چانه محکم تر استوارتر وزیباتر به کار می رود.  معمولا نیمی از این نوع جراحی به تنهایی صورت می گیرد و گاهی این جراحی با یک جراحی زیبایی دیگر مثل جراحی بینی انجام می شود. این جراحی معمولا به صورت سرپایی  یا در اتاق جراحی بیمارستان صورت می گیرد. جراحی معمولا با بی حسی موضعی و تسکین صورت می پذیرد و همان روز بیمار می تواند بیمارستان را ترک کند.  این جراحی حدودا 30 تا 60 دقیقه طول می کشد.

 در طول عمل جراحی، جراح یک ایمپلنت با سایز و اندازه مناسب برای فک انتخاب کرده تا شکل صورت بهبود یابد و آن را داخل یک کیسه و در جلوی استخوان آرواره قرار می دهد. یک شکاف برای جایگذاری این کیسه که حاوی ایمپلنت است در دهان ایجاد می شود. گاهی نیز شكاف در زير چانه قرار داده مي شود. گاهي پس از عمل جراحي چانه بسته مي شود تا حركت كمتري داشته باشد. بخيه ها در مدت 5 تا 7 روز برداشته مي شوند اگر شكاف ايجاد شده در داخل دهان باشد بخيه ها حل مي شوند. فرد ممكن است در محل جراحي به مدت چند روز احساس سختي در جويدن داشته باشد. به دليل اين كه چانه سخت و در تماس با دندان ها است، دندان ها مانند حالت عادي كار نمي كنند و دهان به اندازه حالت عادي باز نمي شود، مخصوصا اگر جراحي از طريق شكاف داخل دهان (لب داخل بالايي) انجام شده باشد.
  پس از عمل جراحي، خطوط سياه و آبي در اطراف چانه و گردن ديده خواهند شد. چانه  حداقل تا 2 هفته بي حس خواهد بود (گاهي تا 6 هفته). گاهي نیز بي حسي آن تا 6 ماه ادامه مي يابد.
 
 آموزش برای افرادی که تحت جراحی قرار گرفته اند
1- براي مدت يك هفته بين دندان ها را نباید تميز کنند و يا باید به آرامي تميز كنند.
2- مسواك به آرامي زده شود و يا از مسواك بچه مسواك استفاده شود.
3-  دهان باید سه تا 4 بار در روز با آب نمك يا نمك يا براكسيد  يا آنتي بيوتيك شستشو داده شود.
4- در روز اول غذاي مايع و در 5 روز بعد غذاي نرم مصرف شود.
5-  6 روز پس از ايمپلنت چانه فرد مي تواند به كار برگردد و اما به براي مدت يك هفته نبايد ورزش انجام دهيد.

ايمپلنت گونه
  اسم تكنيكي اين جراحي، ايمپلنت گونه است. این جراحي براي ايجاد خط گونه انجام می شود. اين عمل جراحي بيشتر براي بازيگران مرد يا زن و مدل ها كه احتياج به برجستگي گونه براي پرتوافكني دارند استفاده مي شود. اين عمل جراحي به صورت دايمي است.  به صورت سراپايي در محل جراحي  يا در اتاق جراحي بيمارستان انجام مي پذيريد. اين جراحي معمولا با بيهوشي موضعي يا تسكين در حدود 45 تا 60 دقيقه به طول مي انجامد. شكاف براي اين عمل معمولا يا درون لب بالا و يا پايين پلك پايين انجام مي شود. بعد از آن كيسه ايجاد شده، ايمپلنت درون آن گذاشته شده و وارد صورت مي شود.
پس از عمل به دليل بي حسي اعصاب صورت و اعصاب جويدن فرد به طور طبيعي قادر به صحبت كردن نخواهد بود.

مفصل فک و صورت

مفصل Temporomandibolar  مفصلی در فك است كه اجازه مي دهد دهان باز و بسته شود. این مفصل شبيه مفاصل گوي و كاسه ای است ولي لغزش را هم نیز دارد.
 بخش  گوي، فك Mandibular مي باشد و كاسه قسمت تو رفتگي است. يك ديسك بين دو بخش استخوان قرار دارد كه به فك اجازه مي دهد كه در طول حركت  يا زماني كه دهان باز مي شود لغزش داشته باشد. ماهيچه ها مفاصل را با هم نگه مي دارند و نيروي لازم براي حركت فك را فراهم مي آورند.

سيستم كامل جايگزيني Tmj چيست؟
  سيستم كامل جايگزيني مفصل فک و صورت ( Tmj ) يك پروتز مفصل «گوي و كاسه» است. ايمپلنت هاي زير كه سيستم كامل Tmj را مي سازند، از مواد عمومي با بيش از 30 سال موفقيت در زمينه جايگزيني مفصل اورتوپدي ساخته شده اند.
1- ايمپلنت Condyle
ايمپلنت Condyle از فلز كبالت – كرونيوم- موليبد نيوم (Co-Cr-Mo) يا تيتانيوم (Ti-6AL 4V) توليد شده است. هر دو ايمپلنت داراي بخش خشن تيتانيوم است كه روي سطح ايمپلنت قرار دارد و با استخوان تماس دارد. فلز Co-Cr-Mo شامل نيكل است.
2- ايمپلنت Fossa
اين ايمپلنت شامل پلي اتيلن سخت و پلاستيكي است. Fossa از يك قالب پلي اتيلن تشكيل شده است كه داراي پوشش با مقاومت خوب در طول تست مكانيكي است.
3- پيچ ها
هر دو ايمپلنت Condyle و Fossa به وسيله پيچ به استخوان چسبيده اند.

 بيشتر بيماران با مشکلات در زمینه فک و صورت احتياج به عمل جراحي ندارند. آن ها مي توانند با محافظه كاري با يكي از روش هاي زير معالجه شوند.
1- رژیم ملایم
2- استفاده از تراشه برای بستن دهان
3- درمان فیزیکی
4- داروهای ضد التهاب
5- آسایش ماهیچه ها
6- داروهای درد ( بی حسی نسبت به درد)
7- درمان دندان
• تنظیمات گاز گرفتگی
• استقرار مجدد
• اصلاح دندان های کج 
تنها بیمارانی که دچار مشکلات «مکانیکی» داخل مفاصل هستند و به درمان محافظه کارانه پاسخ نمی دهند ممکن است کاندیدای جراحی باشند.

جراحی هاي  TMj 
  جراحی های دهانی و Maxillo Facial به طور پایه ای گزینه های زیر را دارند:
• Arthroscopy
• Arthroplasty
• جایگزینی تمام مفاصل
• جایگزینی بخشی از مفاصل
Arthroscopy مرحله ای است که در طی آن یک آندوسکوپ کوچک داخل مفاصل برای تشخیص و درمان تورم و دیسک هایی در یک محل ثابت شده اند   یا جا به جا شده اند به کار می روند. برای مشکلات مهم دیگر وقتی دیسک به صورت بد جایگزین شده است یک Arthroscopy باز برای رفع مشکل به کار می رود ( تعمیر و تغییر موقعیت  یا خارج سازی دیسک) حفظ در مواردی که انحطاط دیسک و Condyle وجود دارد، جایگزینی کامل نیاز است.

  کاندیدهای جایگزینی و کاشت بیمارانی هستند که رشد آنها  به پایان رسیده است و مشکلات TMj را در یکی از حالت های زیر دارند.
• ورم مفاصل، مانند Osteoarthritis، rheumatoid arthritis و یا زخم ورم مفاصل
• Anuylosis ( استخراج غیر نرمال مفاصل)
• مرگ Avascular (مرگ بافت به دلیل کمبود ذخیره خون)
• شکستگی
• تغییر شکل اعضاء
• Neoplasms بی خط (رشد بی خط غیر نرمال بافت)
• بدخیمی
• مفصل با تغییرات بدنه بد
• توسعه غیر نرمالی ها (نقص مادر زادی)

نشانه هاي کافي برای جایگزینی سیستم TMj چیست؟
•  بیماران با عفونت های فعال
•  بیمارانی که تعداد کافی استخوان یا استخوان تغییر شکل یافته و یا با کیفیت خوب ندارند که دستگاه را حمایت کند.
•  بیمارانی که احتیاج به جایگزینی بخشی از مفاصل TMj دارند.
•  داشتن آلرژی به یکی از موادی که در ایمپلنت های شامل نیکل انجام می شود.
•  بیمارانی که هنوز در حال رشد هستند.
•  بیمارانی با عادت فوق العاده – علمی
•  بیمارانی با بدن فعال در عکس العمل

پیچیدگی های امکان پذیر کدامند؟
  عوامل خطر زای زیر در هنگام جایگزینی کامل سیستم وجود خواهند داشت.
• خارج کردن کامل اعضاء شامل
• تغییر ایمپلنت که به وسیله بار گذاری انجام می شود
• تغییرات مخرب که به وسیله سطح مفاصل از بیماری ها و یا ایمپلنت های قبلی انجام
می پذیرد.
• مواد ایمپلنت که تولید ذرات یا زنگ زدگی می کنند.
• عفونت
• عکس العمل بدن به وجود ایمپلنت (آلرژی)
• فرسودگی روی حفره ماده
• ورم و یا درد صورت
• مشکلات عصب صورت
• برداشتن قسمتی از بافت
• فرم یافتن استخوان به صورت غیر نرمال
• فرم یافتن عصب (رشد غیر نرمال عصب)
• مشکلات گوش
• در رفتگی
• جایگذاری ایمپلنت در یک طرف مفصل ممکن است باعث اثرات مخرب در طرف دیگر شود.
• جایگذاری ایمپلنت ممکن است تولید رابطه ای مخرب بین سطح دندان که همیشه در معرض گاز گرفتگی است شود.

ايمپلنت حلزون گوش
ايمپلنت حلزون گوش يك وسيله ي الكترونيكي است كه توسط جراحي كاشته شده و امكان حس كردن اصوات را براي افراد با سطح شنوائي بسيار كم  فراهم مي كند. اين ايمپلنت معمولا گوش بيونيك ناميده مي شود. ايمپلنت حلزون بر خلاف سمعك صدا را تقويت نمي كند، بلكه به طور مستقيم اعصاب شنوائي داخل حلزون را توسط پالس هاي الكتريكي تحريك مي كند. اجزاي خارجي اين ايمپلنت شامل يك ميكروفون، پردازنده ي گفتار و فرستنده اي است كه امكان تنظيم كيفيت و ميزان صدا را نيز براي فرد فراهم مي كند.
اجزاي مختلف يک ايمپلنت حلزون. اجزاي خارجي: (1) يک پردازنده ي سيگنال که مي تواند در پشت گوش يا روي بدن قرار داده شود. (2) يک سيم پيچ فرستنده. اجزاي داخلي: (3) يک گيرنده- تحريک کننده که در زير پوست در قسمت پائين گوش قرار گرفته است. (4) يک آرايه از الکترودها که در گوش داخلي قرار گرفته است [5].

ايمپلنت حلزون از طريق جراحي در زير پوست در پايين گوش قرار مي گيرد. قسمت هاي اصلي آن عبارتند از:
اجزاي بيروني
• يك ميكروفون كه صداي محيط را دريافت مي كند.
• يك پردازنده گفتار كه صداهاي قابل شنيدن را فيلتر کرده و سيگنال هاي صوتي الكتريكي را از طريق يك كابل باريك به فرستنده ارسال مي كند.
• يك فرستنده كه سيم پيچي است كه توسط آهنربائي كه در پشت گوش خارجي قرار گرفته است، نگه داشته مي شود و سيگنال هاي صوتي پردازش شده را از طريق القاي الكترومغناطيسي به وسيله داخلي مي فرستند.
اجزاي داخلي
• يك گيرنده و تحريك كننده كه در استخوان در زير پوست قرار داده شده اند و سيگنال ها را به پالس هاي الكتريكي تبديل كرده و از طريق يك كابل داخلي به الكترودها ارسال مي کنند.
• آرايه اي متشكل از بيش از 22 الكترود پيچيده شده به دور حلزون كه ايمپالس ها را به اعصاب scala tympani و سپس از طريق سيستم عصبي شنيداري به طور مستقيم به مغز ارسال مي كنند.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۸۹