پزشکی بالینی

بيماراني که روزانه چند بار انسولين تزريق مي‌کنند يا تحت درمان با پمپ انسولين هستند بايد روزانه 3 بار يا بيشتر SMBG انجام دهند.

در بيماراني که تزريقات کمتري دارند، انسولين دريافت نمي‌کنند يا تحت درمان با رژيم غذايي به تنهايي هستند، اندازه‌گيري گلوکز خون توسط بيمار ممکن است در رسيدن به اهداف گلوکز خون مفيد باشد.

اندازه‌گيري گلوکز خون توسط بيمار پس از غذا ممکن است در رسانيدن گلوکز پس از غذا به ميزان هدف مفيد باشد.

در زمان تجويز SMBG اطمينان حاصل کنيد که بيمار راهنمايي‌‌هاي اوليه را دريافت کرده، پس از آن پيگيري روتين و ارزيابي بيمار صورت خواهد گرفت،و بيمار تکنيک SMBG و توانايي استفاده از اطلاعات براي تنظيم درمان را دارد.

در برخي بيماران مبتلا به ديابت نوع1، به ويژه آنهايي که نسبت به هيپوگليسمي ناآگاه⁽²⁾ هستند، کنترل مداوم قندخون ابزاري کمکي براي SMBG محسوب مي‌شود.

کارآزمايي‌هاي باليني عمده، منافع SMBG در بيماران تحت درمان با انسولين را نشان داده است و به همين دليل SMBG به جزيي از مداخلات چند جانبه درماني و درمان موثر تبديل شده است. SMBG به بيمار اجازه مي‌دهد پاسخ به درمان را ارزيابي کند. نتايج SMBG مي‌تواند در پيشگيري از هيپوگليسمي و تنظيم داروها (به ويژه دوزهاي انسولين همراه غذا)، تغذيه درماني، و فعاليت بدني مفيد باشد.

تواتر و زمان انجام SMBG بر اساس نيازهاي اختصاصي و اهداف بيمار تعيين مي‌شود. SMBG به ويژه در بيماران تحت درمان با انسولين براي کنترل و پيشگيري از هيپوگليسمي بي‌علامت و هيپرگليسمي مفيد است. در اغلب بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 و زنان باردار تحت درمان با انسولين، توصيه مي‌شود روزانه 3 بار يا بيشتر SMBG صورت گيرد. تواتر بهينه انجام SMBG در بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 و غيروابسته به انسولين نامشخص است و در حد رسيدن به اهداف درماني گلوکز کفايت مي‌کند. يک فرابررسي از بيماران ديابتي نوع 2 که تحت درمان با داروهاي غيرانسوليني بودند نشان داد SMBG مي‌تواند A1C را 4/0 کاهش ‌دهد. اما در بسياري از مطالعاتي که مورد تحليل قرار گرفته‌اند آموزش بيمار، مشاوره تغذيه و ورزش و مداخلات دارويي نيز همزمان انجام گرفته و ارزيابي نقش SMBG به تنهايي دشوار است.

از آنجا که SMBG، به ابزار و شخص انجام دهنده وابسته است، لازم است تکنيک بيمار در ابتدا و سپس به‌طور منظم ارزيابي شود، در ضمن بيمار بايد بتواند نتايج را به درستي تفسير کند تا استفاده بهينه از دستگاه ميسر شود. بيمار بايد بداند چگونه از اطلاعات استفاده کند و بر اساس آن ميزان دريافت غذا، ورزش، يا درمان دارويي خود را تنظيم کند.

به تازگي روش‌هاي ساده‌اي براي اندازه‌گيري گلوکز در مايع ميان‌بافتي (که با گلوکز خون بسيار همخواني دارد) به‌صورت يک روش اندازه‌گيري مداوم و با حداقل تهاجم ابداع شده است. لازم است اين سيستم‌ها با SMBG مطابقت داده شوند و هنوز توصيه مي‌شود براي تصميم‌گيري درماني، SMBG استفاده شود.

حس‌گرهاي مداوم گلوکز براي هيپوگليسمي، هيپرگليسمي هشدار (آلارم) مي‌دهند. هر چند استفاده از اين حس‌گرها در درمان ديابت بسيار اميدبخش به نظر مي‌رسد هنوز کارآزمايي‌هاي شاهددار براي اثبات فوايد آن در درازمدت انجام نشده است.

در بيماراني که به اهداف درماني دست ‌يافته‌اند (و آنهايي که کنترل قندخون پايدار دارند) حداقل 2 بار در سال آزمون
HbA1C انجام دهيد.

در آنهايي که کنترل قندخون ميسر نشده و يا درمان آنها تغيير کرده است آزمون HbA1C را هر 3 ماه يک بار انجام دهيد.

اندازه‌گيري HbA1C به شيوه آزمون بر بالين بيمار⁽¹⁾ و استفاده از آن به عنوان معيار درمان، امکان تصميم‌گيري بموقع براي تغيير درمان را در صورت لزوم فراهم مي‌سازد.

از آنجايي که HbA1C ميانگين قندخون طي چند ماه گذشته را منعکس مي‌کند و ارزش پيش‌گويي کننده قوي براي عوارض ديابت دارد، بايد به‌طور روتين در تمام بيماران مبتلا به ديابت در ارزيابي اوليه و سپس به طور مداوم انجام شود. اندازه‌گيري
HbA1C هر 3 ماه يک بار نشان‌دهنده آن است که بيمار به اهداف کنترل قندخون دست يافته است يا خير. (کادر1). در هر بيمار تواتر انجام آزمون HbA1C بر اساس وضعيت باليني، رژيم درماني مورد استفاده و قضاوت پزشک تعيين مي‌شود. ممکن است در برخي بيماران که وضعيت قندخون آنها پايدار است و در محدوده هدف قرار دارد، انجام آزمون 2 بار در سال کافي باشد، در حالي‌که در بيماران با قندخون ناپايدار و آنهايي که به شدت تحت درمان قرار دارند (براي مثال زنان باردار مبتلا به ديابت نوع 1) ممکن است لازم باشد تواتر انجام آزمون بيشتر از هر 3 ماه يک بار باشد. دستيابي به نتايج HbA1C در زماني که بيمار ويزيت مي‌شود (در نظر گرفتن آن به‌عنوان معيار درمان) به بهبود نتايج درماني و کنترل قندخون منجر شده است. آزمون HbA1C محدوديت‌هايي دارد. شرايط موثر بر واگردش گلبول‌هاي قرمز (هموليز، از دست دادن خون) و واريانت هموگلوبين بايد مدنظر قرار گرفته شود، به ويژه زماني که نتايج HbA1C با شرايط باليني بيمار همخواني ندارد. علاوه بر اين ‌HbA1C نشان‌دهنده تغييرات قندخون يا هيپوگلسيمي نيست. در بيماراني که مستعد قندخون متغير هستند (به ويژه بيماران مبتلا به ديابت نوع 1، يا مبتلا به نوع 2 با وابستگي شديد به انسولين)، بهترين راه قضاوت دوباره کنترل قندخون ترکيب نتايج آزمون SMBG و HbA1C است.

مي‌توان از آزمون HbA1C براي سنجش دقت بيمار در به‌کارگيري از SMBG نيز بهره جست. ارتباط بين HbA1C و متوسط گلوکز پلاسما در جدول 1 نشان داده شده است. در يک کارآزمايي بزرگ ارتباط بين HbA1C و متوسط گلوکز پلاسما در مبتلايان به ديابت نوع 1 و 2 و افراد فاقد ديابت مورد تاييد قرار گرفت.

کاهش HbA1C به حدود 7 احتمالا بيماري ماکروواسکولار ناشي از ديابت و به طور مشخص عوارض ميکروواسکولار و نوروپاتي ديابتي را کاهش مي‌دهد. بنابراين هدف HbA1C در بزرگسالان غيرباردار مقادير کمتر از 7 است.

مطالعات اپيدميولوژيک نشان مي‌دهد منافع کاهش HbA1C از 7 به مقادير طبيعي کمي بيشتر است و به همين دليل در بيماران خاص،هدف هر چه نزديک‌تر شدن HbA1C به مقادير طبيعي (زير 6) بدون وقوع هيپوگلسيمي بارز است.

در بيماراني‌که سابقه هيپوگليسمي شديد دارند، افراد با اميد به زندگي کوتاه، کودکان، و در صورت وجود بيماري همزمان، و افرادي که مدت‌هاي طولاني به ديابت مبتلا بوده و عوارض ميکروواسکولار آنها پايدار يا کم است، هدف HbA1C آنچنان سختگيرانه در نظر گرفته نمي‌شود.

کنترل قندخون اساس درمان ديابت است. کارآزمايي کنترل و عوارض ديابت⁽²⁾ (DCCT) که درمان استاندارد را با کنترل شديد قندخون در ديابت نوع1 مقايسه کرد نشان داد بهبود کنترل قندخون به‌طور قطع با کاهش پيوسته ميزان عوارض ميکروواسکولار (رتينوپاتي و نفروپاتي) و نوروپاتي همراه است. در مطالعه اپيدميولوژي مداخلات و عوارض ديابت⁽¹⁾ (EDIC) بيماران تحت بررسي در مطالعه DCCT مورد پيگيري قرار گرفتند و مشخص شد که اين آثار مفيد در درازمدت نيز ادامه مي‌يابد، حتي اگر کنترل قندخون اين بيماران طي زمان پيگيري با افرادي که به‌طور استاندارد درمان شده‌اند معادل شود. همچنين مشخص شد ميزان عوارض
قلبي-عروقي در بيماراني که قبلا تحت درمان شديد قرار گرفتند کمتر است.

مطالعات انجام شده در ديابت نوع 2 نشان مي‌دهد عوارض ميکروواسکولار و نوروپاتي با درمان شديد به طور چشمگير کاهش مي‌يابد. اين نتايج به‌وسيله مطالعات اپيدميولوژيک و يک فرابررسي مورد تاييد قرار گرفت اما هنوز در کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده مورد بررسي قرار نگرفته است. در تمامي اين کارآزمايي‌هاي باليني، رژيم‌هاي درماني که ‌ميزان HbA1C را به‌طور متوسط به
7 کاهش داده بودند (1 بالاي حد بالايي طبيعي) با کاهش عوارض ميکروواسکولار در درازمدت همراه بودند. با اين حال، درمان شديد خطر هيپوگلسيمي و افزايش وزن را در پي داشت.

تجزيه و تحليل نتايج مطالعات نشان مي‌دهد ارتباط بين
HbA1C و عوارض ميکرووسکولار از نوع منحني خطي است. نتيجه آنکه در جمعيت عمومي، با بهبود کنترل قندخون از کنترل بسيار ضعيف به کنترل متوسط و خوب ميزان عوارض به‌طور چشمگيري کاهش مي‌يابد. کاهش HbA1C از 7 به 6 با کاهش بيشتر عوارض ميکروواسکولار همراه است هر چند خطر مطلق به ميزان بسيار کمتري کاهش مي‌يابد. با در نظر قرار گرفتن خطر هيپوگليسمي و تمهيدات لازم براي حفظ قندخون نزديک به سطح طبيعي، چنين توصيه‌اي در عموم جمعيت صلاح نيست اما در بيماران خاص بسته به قضاوت بيمار و پزشک مي‌توان سطوح قندخون را هر چه نزديک‌تر به ميزان طبيعي (بدون وقوع هيپوگليسمي بارز) کنترل کرد.

سطح قندخون هدف در بيماران غيرباردار در کادر 1 ارايه شده است. توصيه‌ها بر اساس مقادير HbA1C است. در هيچ‌کدام از مطالعات ذکر شده بيماران مبتلا به ديابت طول کشيده مدنظر قرار نگرفته‌اند. تجربه باليني نشان مي‌دهد که احتمال آغاز عوارض ميکرواسکولار پس از گذشت 30-20 سال نادر است. علاوه بر اين ناآگاهي از علايم هيپوگلسيمي در ديابت طول کشيده شايع‌تر است. بنابراين در بيماران مبتلا به ديابت طول کشيده (3 دهه يا بيشتر) و عوارض ميکروواسکولر ناچيز يا پايدار، نسبت خطر به منافع با کنترل دقيق HbA1C زياد به نظر مي‌رسد.

تعيين اهداف SMBG قبل و پس از غذا پيچيده است. در برخي مطالعات اپيدميولوژي مقادير افزايش يافته گلوکز پس از مواجهه⁽²⁾ (آزمون تحمل گلوکز خوراکي دو ساعته) يک عامل افزايش خطر قلبي-‌عروقي مستقل از گلوکز ناشتاي پلاسما بوده است و در برخي مطالعات از عروق بيماران ديابتي مشخص شده است که هيپرگليسمي پس از صرف غذا بر کارکرد سلول‌هاي اندوتليال تاثير منفي مي‌گذارد. واضح است که هيپرگليسمي پس از غذا همانند هيپرگليسمي پيش از غذا با سطوح HbA1C افزايش يافته همراهي دارد و با نزديک‌تر بودن HbA1C به رقم 7 اين همراهي بيشتر است. با اين حال پيش‌‌بيني کننده عمده عوارض ديابت، ميزان HbA1C است. بنابراين توصيه منطقي آن است که اگر گلوکز پيش از غذا در سطوح هدف قرار دارد اما سطح
HbA1C بالاتر از ميزان هدف است، کنترل گلوکز پلاسما 2-1 ساعت پس از صرف غذا صورت گيرد. پايين آوردن گلوکز پس از غذا به زير mg/dL 180 احتمالا موجب کاهش HbA1C و بهبود پيامد بيماري خواهد شد.

توصيه‌ها براي کنترل قند خون در زنان باردار به شرح زير است:

قند خون پيش از غذا: ? mg/dL 95 (mmol/L 3/5) و

قند خون يک ساعت پس از غذا ? mg/dL 140 (mmol/L 8/7) يا

قند خون خون دو ساعت پس از غذا ? mg/dL 120
(mmol/L 7/6).

مقادير مرجع گلوکز پلاسماي خون‌ مويرگي توصيه شده توسط ADA در ديابت بارداري عبارت‌اند از:

گلوکز پلاسما يک ساعت پس از غذا ? mg/dL 105
(mmol/L 8/5)

گلوکز پلاسما يک ساعت پس از غذا ? mg/dL 155
(mmol/L 6/8)

گلوکز پلاسما دو ساعت پس از غذا ? mg/dL 130
(mmol/L 2/7)

DCCT به طور قطع نشان داد که درمان شديد با انسولين
(3 تزريق يا بيشتر در روز يا انفوزيون مداوم زير جلدي انسولين⁽¹⁾ [CSII يا درمان با پمپ انسولين] بخش کليدي بهبود وضعيت گلوکز خون و پيامد بهتر است. در زمان اين مطالعه، درمان با انسولين انساني کوتاه‌اثر و متوسط‌اثر انجام مي‌شد. با وجود بهبود پيامدهاي قلبي‌-عروقي، درمان شديد با انسولين با افزايش خطر هيپوگليسمي شديد همراه بود (62 مورد به ازاي هر 100 بيمار در سال). از زمان انجام DCCT، تعدادي آنالوگ انسوليني کوتاه و طولاني‌اثر ابداع شده است. اين آنالوگ‌ها طوري طراحي شده‌اند که فعاليت فارماکوکينتيک و فارماکوديناميک آنها با شرايط فيزيولوژيک مشابهت بيشتري داشته باشد و با هيپوگليسمي کمتري همراه بوده، اثرات کاهنده HbA1C برابري در ديابت نوع 1 داشته باشند. بنابراين، درمان توصيه شده براي ديابت نوع 1 شامل اجزاي زير است: (1) استفاده از تزريقات مکرر انسولين (4-3 بار تزريق روزانه پايه و انسولين حين صرف غذا) يا درمان با پمپ انسولين، (2) تطبيق دادن انسولين حين صرف غذا با دريافت کربوهيدرات، گلوکز خون پيش از غذا و فعاليت در پيش‌رو؛ و (3) در بسياري از بيماران (به ويژه در صورتي که با مشکل هيپوگليسمي روبه‌رو هستيم) استفاده از آنالوگ‌هاي انسولين.

انجمن ديابت آمريکا و انجمن اروپايي مطالعه ديابت⁽²⁾ درباره درمان ديابت نوع 2 بيانيه مشترکي را منتشر کردند. رئوس مطالب آن عبارت است از: (1) شروع درمان با متفورمين در زمان تشخيص، همراه با تغيير سبک زندگي (تغذيه درماني طبي و ورزش) و (2) تقويت درمان با داروهاي اضافي در زمان‌هاي خاص (از جمله آغاز زودهنگام درمان با انسولين) براي حفظ و دستيابي به سطوح قند خون توصيه شده (يعني 7 >HbA1C براي بيشتر بيماران). توصيه کلي آن است که سطوح قند خون تا حد ممکن به افراد غير ديابتي نزديک شود و تغيير مداخلات تا جايي که افزايش دوز داروها اجازه مي‌دهد سريع انجام شود.

الگوريتم مشترک درباره مقادير HbA1C و مداخلات مرتبط، قبل از انتشار اخبار درباره افزايش خطر انفارکتوس ميوکارد با استفاده از روزيگليتازون و افزودن مستطيل سياه هشدار درباره نارسايي احتقاني قلب همراه با روزيگليتازون و پيوگليتازون، منتشر شده است.

با اطلاعات جديد مصرف تيازوليدينديون‌ها بايد با احتياط صورت گيرد. به داروهاي ديگري نظير پراملينتيد(Pramlinitide)، اکسناتيد(exenatide)، مهارکننده گلوکوزيداز، گلينيدها و مهارکننده دي‌پپتيديل پپتيداز IV، در الگوريتم مشترک اشاره نشده است، علت آن کم بودن اثر کاهنده قند خون، اطلاعات باليني محدود و هزينه نسبتا زياد اين داروها است. با اين حال اين داروها ممکن است در برخي بيماران براي دستيابي به اهداف کنترل قند خون مناسب باشند.

در بيماراني که با کاهش وزن يا ساير علايم يا نشانه‌هاي هيپرگليسمي شديد مراجعه مي‌کنند آغاز درمان با انسولين در زمان تشخيص توصيه مي‌شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳