روش141- روش هاي استريليزاسيون با دماي پايين
در ايالات متحده آمريكا، سالانه حدود 5/46 ميليون عمل جراحي و حدود 5 ميليون آندوسكوپي دستگاه گوارش صورت مي گيرد [1.] به طور حتم هر عمل جراحي منجر به پاره كردن يا تماس مستقيم وسايل و ابزار جراحي با غشاء مخاطي بيمار مي‌شود. بنابراين عدم استريل صحيح ابزار جراحي نه تنها موجب انتقال بيماري از فردي به فرد ديگر (مانند ويروس هپاتيت ب) مي‌شود بلكه باعث انتقال بيماري از محيط به بيمار نيز مي‌شود (سودوموناس آئروژينوزا)
مطالعات نشان ميدهد همه ساله حدود1/4 ميليون از افراد جامعه در اروپا دچار عفونت‌هاي بيمـارستـانـي مـي‌شوند 
كه 000/37 مورد آن به مــرگ مـنـجــر مــي‌شــود.بــر اســاس گــزارش سازمان كنترل بيماري‌ها در امريكا تعداد مرگ و مير بر اثر عفونت‌هاي بيمارستاني 000/99 نفر اعلام شده كه اين عدد با ميزان مرگ و مير بر اثر ايدز، سرطان سينه و تصادفات جاده‌اي برابري مـي‌كنـد. ازمـان بهـداشـت جهـاني در سال 2002 اعـلام كرد ميزان 1/11% ازبيماران مراجعه كننده به مراكز درماني در مديترانه‌ي شرقي و 10% در آسـيـــاي جـنـــوب شــرقــي بــه عـفــونــت‌هــاي بيمارستاني دچار مي‌شوند
تــــــاكـــنـــــون روش هـــــاي مــخــتــلــفـــــي بـــــراي اسـتـريـلـيـزاسـيـون ابـزار و تـجـهيزات پزشكي به جامعه‌ي پزشكي ارائه شده است. روش هاي اسـتـريـلـيـزاسـيـون بـه دو دسـتـه دمـاي بـالا مـانند اسـتــريـلـيــزاسـيــون بـخــار و دمــاي پـايـيـن شـامـل فــرمــالــدهـيـد، اتيلـن اكسـايـد و استـريليـزاسيـون پلاسما تقسيم مي‌شوند. در اين مقاله روش‌هاي استريليزاسيون با دماي پايين با يكديگر مقايسه خواهند شد.
تعاريف و ترمينولوژي
اسـتـريـلـيـزاسـيـون: اسـتـريـل كـردن (سترون كـردن) پـروسـه‌اي اسـت كـه در طـي آن تـمـامي ميكروارگانيسم‌ها و عوامل انتقال دهنده آنها از جمله اسپور ها از بين مي‌روند. هدف از استريل كردن جلوگيري از انتقال عفونت است. در پزشكي ضريبي به نام SAL وجود دارد كه سطح اطمينان استريل بودن را نشان ميدهد.6-10 SAL= يعني از 1000000 ذره موجود در بسته استريل اگر تنها يك ميكروارگانيسم زنده وجود داشته باشد، آن دستگاه استريل محسوب مي‌شود.
ضد عفوني سطح بالا :HLD پروسه‌اي كه در طي آن تمامي ارگانيسم هاي در حال رشد شامل تعداد زيادي از اسپور ها- اما نه لزوما تمامي اسپور‌ها- از بين مي‌روند. اين پروسه براي تجهيزاتي به كار مي‌رود كه در ارتباط با غشاء مخاطي هستند اما آن را پاره نمـي‌كننـد. در اين مرحله از موادي مانند گلوتار آلدهيد، پاراستيك اسيد و ارتوفتال آلدهيد استفاده مي‌شود[2.]
بـه عنوان مثال كريپتوسپوريديوم (عامل بيماري پانكراتيتيس) در برابر بسياري از ضـدعفـونـي كننـده‌هـا مـاننـد اتيـل الكل، گلوتارآلدهيد، هيپوكلريت5.25%، پاراستيك اسيد، ارتوفتال‌آلدهيد، فنول، پويدون يدون و مشتقات آمونيوم مقاوم است[6]،[7.]
اما متاسفانه هنوز نيز استفاده از واژه‌ي ضدعفوني به جاي واژه‌ي استريل يك غلط مصطلح محسوب مي‌شود و برخي مراكز درماني روش ضدعفوني سطح بالا را به جاي استريليزاسيون دماي پايين استفاده مي‌كنند.
روش فرمالدهيد
اگـرچـه اتيلـن اكسـايـد گـاز نفـوذ‌پذيرتري نسبت به فرمالدهيد محسوب مي‌شود، استفاده از سيستم فرمالدهيد داراي مزايايي از جمله زمان چرخه كوتاه تر نسبت به اتيلن اكسايد و هزنيه نسبتاَ كم در هر سيكل است[2.]
به طور كلي استريليزاسيون فرمالدهيد زماني موثر است كه درحالت گاز با غلظت بالا، دماي بين 60 تا 80 درجه سانتيگراد و رطوبت 75-100% باشد.
مطالعات نشان ميدهد فرمالدهيد جهش زا بوده و احتمال ابتلا به انواع سرطان را در انسان بالا مي برد. از سوي ديگر اداره كل ايمني و بهداشت شغلي آمريكا حد مجاز استفاده از فرمالدهيد را ppm 75/0 در طول 8 ساعت اعلام نموده است[8]،[578.]
لازم به ذكر است سازمان FDA آمريكا استفاده از بخار فرمالدهيد را براي استفاده در مراكز درماني تاييد نكرده است[10.]
روش اتيلن اكسايد
اگر چه استفاده از اتيلن اكسايد راه حل مناسبي براي استريل كردن وسايل و ابزار حساس به بخار و گرما به نظر مي‌رسد، با اين حال از اصلي ترين ايرادهاي استفاده از آن مي‌توان به طولاني بودن زمان سيكل، هزينه نصب و مضرات جاني آن چه براي بيماران و چه براي پرسنل اشاره كرد. اداره كل ايمني و بهداشت شغلي آمريكا حد مجاز استفاده از اتيلن اكسايد را ppm1 در طول 8 ساعت اعلام نموده است[11.]
نحوه ي استريل كردن اتيلن اكسايد به اين صورت است كه پروتئين DNA و RNA را آلكيلاسيون مي‌كند. آلكيلاسيون يعني جايگزين كردن يك اتم هيدروژن با يك گروه آلكيل درون سلول. اين جايگزيني باعث جلوگيري از متابوليسم و تكثير طبيعي سلول مي‌شود[12.]
پـزشكـان معتقـدنـد در معـرض قـرارگيـري مستقيم اتيلن اكسايد منجر به احساس سوزش در ناحيه‌ي پوست، چشم، دستگاه گوارشي يا دستگاه تنفسي شده و يا حتي باعث اختلال در سيستم عصبي مركزي شود [13]، [14.]
استنشـاق شـديـد ايـن گـاز بـاعث تشكيل آب مرواريد اختلالات شناختي اختلال عملكرد عصبي و ناتواني‌هاي نروپاتيك مي‌شود[15]، [16]، [17]، [18.]
تمـاس بـا ايـن گونه مواد در محيط‌هاي كاري سبب تغييرات هماتولوژيك [19] و افزايش خطر سقط‌هاي خودبه‌خودي و سرطان‌هاي مختلف[20]، [21]، [22] مي‌شود. به طور كلي اتيلن اكسايد به عنوان يكي از عوامل سرطانزا در ميان جوامع پزشكي شناخته شده است[23]، [24.]
سيكل اصلي اتيلن اكسايد به طور كلي 5/2 ساعت به طول مي‌انجامد. از آنجا كه اين گاز خطرناك توسط اكثر مواد جذب مي‌شود، وسايل و ابزار ميبايستي پس از اتمام سيكل، هوادهي شوند. اين هوادهي به مدت 8 تا 12 ساعت در دماي 50 تا 60 درجه سانتيگراد صورت مي‌پذيرد. اتاقي كه در آن هوادهي صورت گرفته نيز حدود 7 تا 20 روز شامل ذرات سمي اين ماده ي سرطانزا است.
ميزان سميت اتيلن اكسايد بر روي گونه هاي مختلفي از حيوانات آزمايش شده است. بر اساس اين تحقيقات در معرض اين گاز سمي قرار گرفتن باعث ايجاد درد چشم، گلودرد، اشكال در تنفس، تاري ديد، سرگيجه ، حالت تهوع ،سردرد ، تشنج و آماس پوستي خواهد شد[24. ]
در انواع مختلف مطالعات آزمايشگاهي و حيواني، نشان داده شده است كه اتيلن اكسايد سرطان زا بوده و همچنين سبب سقط جنين خود به خودي،آسيب هاي ژنتيكي، آسيب عصبي، فلج محيطي، ضعف عضلاني، و اختلال تفكر و حافظه مي‌شود[24.]
از سوي ديگر باقيمانده‌هاي سمي ناشي از اتيلن اكسايد بر روي ايمپلنت هاي مورد استفاده در عمل هاي جراحي باعث ايجاد جراحت‌هايي مانند سوختگي بافت شده است[25.]
در شرايط آزمايشگاهي نشان داده شده است باقيمانده‌هاي اتيلن اكسايد درجريان مويرگي بافت‌هاي دياليز شده باعث مسموميت بافت هاي عصبي شده است[26.]
تـوصيـه مي‌شود استفاده از اتيلن اكسايد تنها زماني صورت پذيرد كه هيچ روش جايگزيني براي استريل كردن وسايل و ابزار حساس به بخار و گرما وجود نداشته باشد، اگر چه به خاطر برخي خواص مطلوب مانند نفوذ پذيري بالا اين گاز خطرناك همچنان به صورت گسترده جهت استريليزاسيون دماي پائين در بيمارستان‌ها مورد استفاده قرار مي‌گيرد[27.]
استريليزاسيون به روش نوين پلاسما
تكنـولـوژي جـديـد استريليزاسيون بر پايه ي پلاسما در سال 1987 ثبت و در سال1993 براي اولين بار در آمريكا به بازار عرضه شد. پلاسما حـــالـــت چـهـــارم مـــاده اســت و در يــك چـمـبــر دربسته‌ي تحت خلاء عميق، توسط امواج راديو فركانسي يا انرژي مايكروويو ساخته مي‌شود. انــرژي حــاصــل از امــواج راديــو فــركــانـســي يـا مايكروويو صرف برانگيختن مولكول‌هاي گاز موجود در چمبر شده و ذرات بارداري را توليد مي‌كند كه بيشتر آنها خود را به صورت راديكال آزاد به نمايش مي‌گذراند. راديكال آزاد، اتمي با الكترون‌هاي جفت نشده است كه تمايل زيادي به تركيب شدن دارد. مكانيسم پيشنهادي عمل ايـن دسـتـگـاه توليد راديكال آزاد در يك ميدان پلاسما است كه قادر به واكنش با اجزاي سلولي مانند آنزيم‌ها و اسيدهاي نوكلئيك است. اين واكـنـش‌هـا مـنـجـر بـه در هـم ريـختن متابوليسم ميكروارگانيسم‌ها مي‌شود[12.]
در اواخـر دهه‌ي 1980 ميلادي سيستم‌هاي اسـتــريـلـيــزاسـيــون پــلاسـمــا بــا اسـتـفــاده از گــاز هـيـدروژن پـروكـسايد به بازار عرضه شد. اين سيستم ها تنها دستگاه استريليزاسيون پلاسما با تاييديه سازمان غذا و داروي امريكا )FDA( است. دستگاه هاي جديد داراي تكنولوژي منحصر به فــرد تـغـلـيـظ كـنـنـده اسـت كـه آب اضـافـي را از هـيــدروژن پــروكـســايــد خــارج كــرده و بــاعـث نفوذپذيري بيشتر و كاهش سيكل كاري آن به 28-38 دقيقه مي‌شود[28]، [29.]
تحقيقات نشان مي‌دهند برونكوسكوپ‌هاي آلـوده بـه مـايـوبـاكـتـريـوم تـوبـركـلـوسـيس (عامل بـيـمــاري ســل) تـوسـط ايـن دسـتـگـاه بـه راحـتـي استريل مي‌شوند[30.]
ايــن فــرآيـنـد در ابتـدا بـه وسيلـه ي تـركيبـات هــيـــدروژن پـــر اكــســـايـــد و ســپـــس بـــا تـــولــيــد راديــكــال‌هــاي آزادي مــانـنــد هـيــدروكـسـيــل و هـيـدروپـروكـسـيـل تـولـيـد شـده در فـاز پـلاسـمـا ميكـروارگـانيسـم‌هـا را غيـر فعـال مـي كنـد. ايـن فرآيند قادر به غير فعال كردن طيف وسيعي از مـيـكــروارگــانـيـســم‌هــا از جـمـلــه بـاكـتـري‌هـاي رويشي (شامل مايوباكتري)، مخمرها، قارچ‌ها ، ويروس‌ها، باكتري‌ها و اسپور است[31 تا40.]
مـواد و وسـايلـي مـاننـد برخي پلاستيك‌ها و وسايل الكتريكي كه قدرت تحمل دماي بالا و رطوبت را ندارند و همچنين آلياژهاي فلزي كه ممكن است در محيط‌هاي مرطوب دچار خوردگي شوند ميبايستي در اين دستگاه استريليزه شوند. سازگاري اين روش با اكثر (بيش از 95 )% وسايل و ابزار پزشكي امتحان شده و در وبسايت رسمي اين شركت در معرض ديد عموم قرار گرفته شده است.
منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۴۰، مهندس فاطمه بامداد