پزشکی بالینی

تغذيه‌درماني طبي

توصيه‌هاي عمومي

براساس کارآزمايي‌هاي باليني، تغذيه‌درماني طبي، هموگلوبين گليکوزيله (HbA1C) را در ديابت نوع يک حدود 1 و در ديابت نوع 2، 2-1 (بسته به طول مدت ابتلا به ديابت) کاهش مي‌دهد. بنابر نتايج فرابررسي‌ها در افراد غيرديابتي، تغذيه‌درماني کلسترول ليپوپروتئين کم‌‌چگال (LDL) را 25mg/dL-12 کاهش مي‌‌دهد؛ همچنين کارآزمايي‌هاي باليني حاکي از نقش اصلاح سبک‌ زندگي در درمان پرفشاري خون هستند.

افرادي که در وضعيت پيش ديابتي يا مبتلا به ديابت هستند، بايد مطابق نياز تحت تغذيه‌درماني مخصوص خود قرار گيرند؛ اين کار ترجيحا بايد به وسيله کارشناس رسمي تغذيه و آشنا به اجزاي تغذيه‌درماني در ديابت صورت پذيرد.

براي بيشتر مردم کاهش پايدار وزن دشوار است. البته مداخله شديد و چند عاملي در سبک زندگي در برنامه پيشگيري از ديابت (DPP) که شامل کاهش مصرف چربي و کالري بود، به کاهش وزن به ميزان متوسط 7 در ماه 6 و حفظ کاهش وزن به ميزان 5 در سال 3 انجاميد و اين پيامدها با 58 کاهش در بروز ديابت نوع 2 همراه بودند.

کاهش وزن براي تمام افراد دچار اضافه وزن يا چاق که مبتلا يا در معرض خطر ابتلا به ديابت هستند، توصيه مي‌شود. براي کاهش وزن رژيم‌هاي کم‌کالري کم‌کربوهيدرات يا کم‌چربي در کوتاه‌مدت (تا يک سال) مي‌توانند موثر باشند. در بيماران تحت رژيم‌هاي کم‌کربوهيدرات، بايد وضعيت ليپيدها، کارکرد کليه و مصرف پروتئين (در مبتلايان به نفروپاتي) را پايش و درمان کاهنده گلوکز خون را برحسب نياز تعديل کرد. فعاليت بدني و اصلاح رفتار از اجزاي مهم برنامه‌هاي کاهش وزن به شمار مي‌روند و بيشترين فايده را در حفظ روند کاهش وزن دارند.

در افراد در معرض خطر بالا براي ابتلا به ديابت نوع 2، برنامه‌هاي ساختارمندي که بر تغيير سبک زندگي، شامل کاهش متوسط وزن (7 وزن بدن)، فعاليت بدني منظم (150 دقيقه در هفته) و نيز کاهش مصرف کالري و چربي در رژيم غذايي تاکيد مي‌کنند، مي‌توانند خطر ايجاد ديابت را کاهش دهند و بنابراين توصيه مي‌شوند. وزارت کشاورزي ايالات متحده به افراد در معرض خطر بالا براي ابتلا به ديابت نوع 2 توصيه مي‌کند که به ازاي هر 1000 کيلوکالري دريافتي 14 گرم فيبر مصرف کنند و نيمي از غلات مصرفي خود را به غلات کامل تخصيص دهند.

مصرف چربي‌هاي اشباع شده بايد کمتر از 7 کل کالري باشد. مصرف چربي‌هاي ترانس را بايد به حداقل رساند.

مقدار مجاز توصيه شده⁽¹⁾(RDA) براي کربوهيدرات‌هاي قابل هضم 130 گرم در روز است که اين عدد بر مبناي فراهم کردن گلوکز کافي به عنوان سوخت لازم براي دستگاه عصبي مرکزي بدون تکيه بر توليد گلوکز از پروتئين يا چربي خورده شده استوار است. هر چند سوخت مغز را مي‌توان با رژيم‌هاي کم‌کربوهيدرات‌تر تامين نمود، آثار متابوليک درازمدت رژيم‌هاي داراي کربوهيدرات بسيار کم نامشخص است و در اين گونه رژيم‌ها بسياري از غذاهايي که از منابع مهم انرژي، فيبر، ويتامين‌ها و مواد معدني به شمار مي‌روند و در خوشمزگي غذا مهم هستند، حذف مي‌شوند.

پايش مصرف کربوهيدرات چه با اندازه‌گيري کربوهيدرات‌ها، چه با تبديل کردن چه با تخمين تجربي، از راهبردهاي کليدي در کنترل گلوکز خون به شمار مي‌رود. در ديابتي‌ها، استفاده از شاخص گلوکز خون و بار گلوکز خون (glycemic load) ممکن است فايده کمي بيشتر نسبت به در نظر گرفتن کل کربوهيدرات به تنهايي داشته باشد.

FDA استفاده از 5 شيرين‌کننده غيرمغذي را در ايالات متحده تاييد کرده است: آسسولفام (acesulfame) پتاسيم، آسپارتام، نئوتام، ساخارين و سوکرالوز. شيرين‌کننده‌هاي کم‌کالري مورد تاييد FDA عبارت‌اند از الکل‌هاي قندي (پلي‌اول‌ها) مانند اريتريتول، ايزومالت، لاکتيتول، مالتيتول، مانيتول، سوربيتول، گزيليتول، تاگاتوز و هيدروليسات‌هاي نشاسته‌اي هيدروژنه. استفاده از الکل‌هاي قندي بي‌خطر به نظر مي‌رسد؛ البته ممکن است موجب ايجاد اسهال (به خصوص در کودکان) گردند.

الکل‌هاي قندي و شيرين‌کننده‌هاي غيرمغذي در صورتي که در محدوده مصرف روزانه مقبولFDA مصرف شوند، بي‌خطرند. مصرف روتين مکمل‌هاي آنتي‌اکسيدان مانند ويتامين‌هاي E و C و کاروتن، به دليل فقدان شواهد دال بر کارآمدي آنها و وجود نگراني درباره بي‌خطري آنها در درازمدت، توصيه نمي‌شود. فايده مصرف مکمل کروم در افراد ديابتي يا چاق به طور قطع ثابت نشده است و بنابراين قابل توصيه نيست.

معلوم شده است ورزش منظم کنترل گلوکز خون را بهبود مي‌بخشد؛ عوامل خطرزاي قلبي‌ـ عروقي را کاهش مي‌دهد؛ در کاهش وزن نقش دارد و احساس سلامت (well-being) را افزايش مي‌دهد. به علاوه ممکن است ورزش منظم از ابتلا به ديابت نوع 2 در افراد پرخطر جلوگيري نمايد. معلوم گشته است که مداخلات ورزشي ساختارمند به مدت حداقل 8 هفته هموگلوبين گليکوزيله را به طور متوسط 66/0 در مبتلايان به ديابت نوع 2 کاهش مي‌دهد حتي اگر تغييرقابل ملاحظه‌اي در شاخص توده بدن ايجاد ننمايد. ورزش شديدتر با بهبود بيشتر هموگلوبين گليکوزيله و تناسب بدن همراه است.

به افراد ديابتي بايد توصيه کرد حداقل 150 دقيقه در هفته فعاليت بدني هوازي نسبتا شديد (70-50 حداکثر ضربان قلب) انجام دهند. افراد مبتلا به ديابت نوع 2 را بايد تشويق کرد تا در صورت فقدان کنترانديکاسيون، 3 بار در هفته تمرين‌هاي استقامتي انجام دهند.

حيطه غربالگري بيماران ديابتي بدون علامت همچنان دچار ابهاماتي است و به تازگي بيانيه اجماعي انجمن ديابت آمريکا در اين مورد نتيجه‌گيري کرده است که غربالگري روتين توصيه نمي‌شود. ارايه‌کنندگان مراقبت بايد در اين موارد از قضاوت باليني خود بهره جويند. به طور مسلم بايد به بيماران پرخطر توصيه نمود که با دوره‌‌هاي کوتاه‌ ورزش کم‌شدت شروع کنند و به تدريج شدت و مدت ورزش را افزايش دهند.

ارايه‌کنندگان مراقبت بايد بيماران را از نظر وجود وضعيت‌هايي که ممکن است برخي انواع ورزش را ممنوع کنند يا فرد را مستعد آسيب نمايند (مانند پرفشاري خون کنترل نشده، نوروپاتي اتونوم شديد، نوروپاتي محيطي شديد يا سابقه ضايعات پا و رتينوپاتي پيشرفته)، ارزيابي کنند. سن و سطح قبلي فعاليت بدني بيمار را بايد لحاظ کرد.

هيپرگليسمي. در صورتي که به افراد دچار ديابت نوع 1 به مدت 48-12 ساعت انسولين نرسد و کتوتيک شوند، ورزش مي‌تواند هيپرگليسمي و کتوز را بدتر کند؛ بنابراين در صورت وجود کتوز بايد از ورزش شديد خودداري نمود. البته در صورتي که بيمار احساس سلامت کند و کتون ادرار و يا خون منفي باشد، لازم نيست که صرفا براساس وجود هيپرگليسمي ورزش را به تاخير انداخت.

هيپوگليسمي. در افرادي که انسولين و يا داروهاي محرک ترشح انسولين مصرف مي‌کنند، فعاليت بدني در صورتي که با تغيير دوز دارو يا مصرف کربوهيدرات همراه نگردد، مي‌تواند باعث هيپوگليسمي شود. در اين افراد اگر سطح گلوکز قبل از ورزش کمتر از 100mg/dL باشد، بايد کربوهيدرات بيشتري خورد. در ديابتي‌هايي که تحت درمان با انسولين يا داروهاي محرک ترشح انسولين نيستند، هيپوگليسمي نادر است و به طور معمول هيچ اقدامي براي پيشگيري از هيپوگليسمي توصيه نمي‌شود.

رتينوپاتي. در صورت وجود رتينوپاتي پروليفراتيو يا رتينوپاتي ديابتي غيرپروليفراتيو شديد، ورزش هوازي يا استقامتي شديد، به خاطر خطر ايجاد خونريزي زجاجيه يا جداشدگي شبکيه، مي‌تواند کنترانديکه باشد.

نوروپاتي محيطي. کاهش حس درد در انتهاي اندام‌ها به افزايش خطر تخريب پوست و عفونت و تخريب مفصل (مفصل شارکو) مي‌انجامد. بنابراين در صورت وجود نوروپاتي محيطي شديد ممکن است بهتر باشد که ورزش‌هاي بدون تحمل وزن مانند شنا، دوچرخه‌سواري يا ورزش‌هاي اندام فوقاني را توصيه نمود.

نوروپاتي اتونوم. نوروپاتي اتونوم مي‌تواند به خاطر کاهش پاسخ‌دهي قلب به ورزش، کم‌فشاري خون وضعيتي، اختلال تنظيم دما، اختلال ديد شبانه در اثر اختلال واکنش مردمک و غيرقابل پيش‌بيني بودن ميزان رسيدن کربوهيدرات در اثر گاستروپارزيِ مستعدکننده به ايجاد هيپوگليسمي، خطر آسيب يا عواض جانبي ناشي از ورزش را افزايش دهد. نوروپاتي اتونوم با بيماري‌هاي قلبي- عروقي در ديابتي‌ها نيز همراهي قوي دارد. افراد دچار نوروپاتي اتونوم ديابتي بايد پيش از آ‌غاز فعاليت بدني شديدتر از مقداري که به آن عادت دارند، تحت ارزيابي قلبي قرار گيرند.

آلبومينوري و نفروپاتي. فعاليت بدني مي‌تواند موجب افزايش حاد دفع پروتئين از ادرار شود. البته شواهدي دال بر اين وجود ندارد که ورزش شديد، سرعت پيشرفت بيماري‌‌هاي ديابتي کليه را افزاش دهد؛ بنابراين براي مبتلايان به بيماري‌هاي ديابتي کليه احتمالا هيچ محدوديت خاصي براي ورزش کردن لازم نيست.

ارزيابي وضعيت روان‌شناختي و اجتماعي بايد بخشي مداوم از مراقبت طبي ديابت باشد. غربالگري و پيگيري رواني- اجتماعي بايد حداقل شامل نگرش بيمار درباره بيماري، انتظارات بيمار از درمان طبي و پيامدهاي آن، خلق (mood) و عاطفه (affect)، کيفيت عمومي زندگي و کيفيت زندگي در ارتباط با ديابت، منابع (مالي، اجتماعي و عاطفي) و سابقه روان‌پزشکي بيمار باشد. در صورتي که پايبندي به رژيم طبي مناسب نباشد، بايد غربالگري از نظر مشکلات رواني- اجتماعي مانند افسردگي، اضطراب، اختلالات خوردن و اختلالات شناختي صورت گيرد.

احتمال دارد بيماران در هنگام تشحيص و در هنگام تغيير وضعيت طبي (براي مثال انتهاي دوره ماه عسل)، وقتي که نياز به درمان سفت و سخت آشکار باشد و هنگام بروز عوارض، دچار آسيب‌پذيري روان‌شناختي شوند.

انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص سلامت روان آشنا به درمان ديابت مي‌توانند شامل عدم پذيرش رژيم طبي (به وسيله خود بيمار يا ديگران)، افسردگي با احتمال آسيب به خود، اضطراب ناتوان‌کننده (به تنهايي يا با افسردگي)، تظاهرات اختلالات خوردن و اختلال کارکرد شناختي که موجب اختلال چشمگير قضاوت شود، باشند. ارجح آن است که ارزيابي و درمان روان‌شناختي را جزيي روتين از مراقبت بدانيم نه اينکه صبر کنيم تا مشکل خاصي روي دهد يا وضعيت روان‌شناختي بدتر شود. هر چند ممکن است پزشک احساس کند صلاحيت درمان مشکلات روا‌ن‌شناختي را ندارد، استفاده از رابطه پزشک - بيمار به عنوان اساسي‌ براي درمان‌هاي بيشتر مي‌تواند احتمال پذيرش ارجاع به سرويس‌هاي ديگر به وسيله بيمار را افزايش دهد. قبول اينکه احساس سلامت عاطفي بخشي از درمان ديابت به شمار مي‌رود، مهم است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳