پزشکی بالینی

PDF متن کامل تجهیزات

اورژانس؛ فوریت زمینی و هوایی

سقف فرودگاه  ريخت ، اورژانس سر برآورد 

 

بيماري ها و حوادث اورژانس به مواردي اطلاق مي‌شوند كه در صورت عدم ارائه به موقع اقدامات امدادي - درماني ، منجر به صدمات عضوي  يا جاني و نيز مشكلات رواني بيمار ميشود. در كشورهاي مختلف جهان براي كاستن از عوارض و مرگ و مير ناشي از بيماري ها و حوادث اورژانس، سيستمي موفق و كارامد با عنوان خدمات فوريت هاي پزشكي يا (EMS (Emergency medical services ‌‌‌طراحي شده كه وظيفه آن، ارائه خدمات درماني بر بالين بيمار در موارد اورژانس و در صورت نياز ، انتقال به مراكز درماني است. اين سيستم در ايران با عنوان فوريت هاي پزشكي 115شناخته مي شود‌.‌‌  هدف از تشكيل پايگاه هاي شهري اورژانس 115 انجام كمك‌‌‌هاي اوليه به بيماران و مصدومين و تجويز يك سري داروهاي اورژانسي كه در لحظات اوليه حادثه موجب كمك به افزايش زمان طلايي بيمار مي‌كند . همچنين انتقال صحيح بيمار و خدمات بين راهي به بيمار تا رسانيدن بيمار به اولين مراكز درماني يا بيمارستان است.

تاريخچه اورژانس در ايران

‌ ‌در سال 1354 در اثر ريزش سقف يكي از سالن ‌‌هاي انتظار فرودگاه مهرآباد تهران تعداد زيادي كشته و مجروح شدند و اين در حالي بود كه هيچ سيستم از قبل طراحي شده اي براي كمك و انتقال به مجروحين در اينگونه حوادث ناگهاني وجود نداشت.  پس از اين حادثه سيستم فوريت‌‌‌هاي پزشكي كشور با عنوان اورژانس  كشور با همكاري كشور آمريكا تأسيس شد و ايران به عنوان چهارمين كشور دارنده خدمات اورژانس پيش بيمارستاني در جهان شناخته شد كه اين خود افتخاري بزرگ است.كشور آمريكا در دومين تجربه خود در تشكيل يك سيستم اورژانس پيش بيمارستاني بسياري از كمبودها و نقص ‌‌هاي تجربه اول را كه براي خودش بود در ايران لحاظ نكرد و به جرا‡ت مي توان گفت اورژانس پيش بيمارستاني ايران در سال  كامل تر و بهتر از اورژانس پيش بيمارستاني كشور آمريكا راه اندازي شد.‌‌ ‌اما با پيش آمدن مسائل انقلاب و پس از آن جنگ تحميلي سيستمي كه نياز به نگهداري و تجديد و نوسازي و باز آموزي آموخته ها را داشت به حال خود رها شد و امكانات اين سيستم چه از نظر انساني و چه از نظر امكانات انتقال و درمان تا حد زيادي افت پيدا كرد ‌‌.

 ‌پس ازآن  طرح پوشش فراگير فوريت‌‌‌هاي پزشكي تصويب شد و   سيستم تا  حد زيادي  سامان يافت و رشته جديدي با عنوان"فوريت‌‌‌هاي پزشكي"در برخي دانشگاه‌‌‌هاي علوم پزشكي كشور پايه گذاري شد و در نهايت  كتاب‌‌‌هاي جديد و به روز ترجمه شد و مديراني جديد با كارايي بيشتري انتخاب شدند. سطح و نوع آمبولانس‌ها ارتقا يافت و تعداد پايگاه ها نيز بر اساس همين طرح افزايش يافت و هم اكنون خدمات اورژانس پيش بيمارستاني از وضعيت نسبتا خوبي برخوردار است كه البته راه بسيار طولاني و پرزحمتي تا رسيدن به يك حد استاندارد در پيش دارد  كه سير صعودي آن در سال‌‌هاي اخير كاملا ملموس و محسوس بوده است‌‌.‌‌ ‌‌ ‌اكنون در هر كجا از ايران مي‌توان با گرفتن شماره  از خدمات رايگان اورژانس بهره مند شد.‌

مواردي كه در آن ها مي توان از اورژانس تقاضاي كمك كرد عبارتند از:‌

 اورژانس هاي قلبي‌: احساس درد و سنگيني يا فشار در قفسه سينه و احساس سوزش در ناحيه پشت جناغ، مواردي است كه فرد را به درد با منشاء قلبي مشكوك مي‌كند. در صورتي كه شكايات فوق بين 5 تا 30 دقيقه طول بكشند و فرد در روزهاي مختلف با آن ها مواجه باشد، بيشتر تشخيص آنژين صدري ( درد قفسه سينه به علت كاهش خون رساني به قلب) مطرح مي‌شود.در صورتي كه درد بيش از 30 دقيقه طول بكشد و همراه با تهوع و استفراغ ، تعريق ، انتشار درد به زير جناغ ، قفسه سينه ، بازوها ، شانه ها ، اندام ها ، شكم و بين دو كتف باشد، بايد به فكر احتمال سكته قلبي بود. از علائم همراه بيماري هاي قلبي ، تنگي نفس ناگهاني ، ضربان نا منظم قلب به شكل ناگهاني ، فشارخون بالا  يا افت فشار خون و سوزش معده و عدم هضم غذا است. دردهايي كه به طور متوالي بيش از چند ساعت تا چند روز ادامه يابند  يا دردهايي كه كمتر از يك دقيقه طول مي كشند، معمولا منشاء قلبي ندارند.

 اورژانس هاي تنفسي‌: يكي از نشانه هاي هشدار دهنده بيماري‌‌هاي تنفسي ، تنگي نفس است كه بيماري‌هاي چون آسم ، انسداد راه هاي هوايي، عفونت هاي ريوي و ... را مطرح مي كند. بايد توجه داشت كه  تنگي نفس به معناي تنفس تند نيست  بلكه حالتي است كه فرد در آن وضعيت به سختي و به شكل غير عادي تنفس مي كند.

 اورژانس هاي گوارشي‌: از مواردي كه در بيماري هاي گوارش، نياز به مداخله اورژانس دارد، مي توان به خونريزي‌هاي گوارشي ( استفراغ خوني يا مدفوع قيري شكل)، درد شكم به شكل حاد كه با حساسيت شكم ، استفراغ  يا  بي اشتهايي همراه است اشاره كرد. عوارض ناشي از ضربه هاي شديد به شكم نيز جزو موارد اورژانس تلقي مي‌شود.

 اورژانس هاي ادراري‌: اين بيماري ها شامل دردهاي شديد و ناگهاني پهلو به همراه يا بدون ادرار خوني ، قطع ادرار و سوزش ادرار است.

 اورژانس هاي دستگاه اسكلتي: اين بيماري‌ها عبارتند از: شكستگي هاي باز يا بسته استخوان ها ، در رفتگي در مفاصل و اندام ها ، پارگي وسيع بافت نرم در اندام هاي بدن.

 اورژانس چشم‌: مهم ترين موارد اورژانس مربوط به چشم را ضربه به چشم، ريختن مواد شيميائي، سوختگي حرارتي و علائم افزايش فشار چشم( شامل درد ناگهاني در چشم و حدقه، سر درد شديد و تاري ديد) تشكيل مي دهند.

 اورژانس هاي اعصاب‌: موارد زير در بيماري هاي اعصاب ، نياز به مداخله اورژانس دارند:‌

1. تشنج و حمله صرعي

2. سكته مغزي با علائم فلج اعضا، اختلال تكلم و موارد ديگر

3. اختلال هوشياري و اعضا

4. سردردهاي شديد و ناگهاني به همراه سفتي گردن و استفراغ مكرر

5. ضربه به جمجمه يا ستون فقرات به دنبال سقوط از بلندي ها‌  يا  تصادف با خودرو

 اورژانس هاي گوش و حلق و بيني‌: اين مورد شامل خونريزي هاي شديد از بيني، ضربه به گوش، ضربه به فك و صورت، دررفتگي فك و مانند آن است.

 بارداري‌: در خانم هاي باردار، هرگونه سقط، تشنج، فشار خون بالا به همراه تاري ديد و تورم دست و پا ، خونريزي هاي شديد و شروع دردهاي زايماني در صورتي كه دسترسي به پزشك ميسر نباشد، به عنوان بيماري هاي اورژانس مطرح هستند.

 حوادث محيطي و شغلي‌: حوادث محيطي و شغلي، طيف وسيعي از موارد اورژانس را در بر مي گيرند كه مهم ترين آن ها عبارتند از:‌

1. تصادف با وسائط نقليه

2. سقوط از بلندي

3. سوختگي

4. برق گرفتگي

5. آوار

6. مسموميت هاي دارويي و شيميائي

7. خودكشي

8. گزيدگي توسط مار، عقرب و ساير جانوران

9. غرق شدگي

آمبولانس بدون تجهيزات مناسب براي مراقبت از بيمار، در واقع  تنها يك  وسيله نقليه است. برخي از تجهيزات مورد نياز جهت كنترل عفونت بيمار و راحتي و محافظت وي به اين ترتيب  هستند: ‌

دو بالشت، چهار ملحفه ، دو ملحفه اضافي، چهار پتو، پاكت براي استفراغ، دستمال كاغذي، چهار ليتر آب استريل يا نمكي، چهار وسيله مهار كننده نرم (براي اندام ‌‌هاي فوقاني و تحتاني)، پك ‌‌هاي قرمز كوچك و بزرگ براي نگهداري زباله ‌‌هاي بيولوژيك، پك‌‌هاي زرد بزرگ براي زباله، ظرف نگهداري جعبه دارويي.‌

ساير تجهيزات آمبولانس عبارتند از:  برانكار كالسكهاي- برانكارد صندلي - اكسيژن- ساكشن- آتل هاي اندام- كيت كامل احياء - داروهاي لازم ‌.

آمبولانس‌هايي كه مجهز به تجهيزات مراقبت‌هاي ويژه هستند و براي انتقال بيماران بدحال كه شرايط ناپايدار دارند در نظر گرفته شده اند  تجهيزات ديگري نيز دارندكه عبارتند از: برانكارد پرتابل-ونتيلاتور(دستگاه تنفس خودكار)‌‌ - ‌الكتروشوك- پالس اكسي متر- ساكشن- اينفيوژن پمپ- مانيتور قلبي، فشار سنج بالغ و كودك.‌

 

  

آمبولا‌نس ، تجهيزات و كاربردها 

 

اولين آمبولانس موتوري در سال 1906 عرضه شد. طبق تعريف سازمان اورژانس،‌آمبولانس وسيله اي براي مراقبت پزشكي اورژانسي است كه خصوصيات زير را دارد :

1) كابين راننده 2)كابين بيمار كه جايي براي دو تكنسين اورژانس و دو بيمار روي برانكار دارد و طوري طراحي شده كه حداقل يكي از بيماران در طول انتقال مي‌تواند‌CPR‌ شود 3) وسايل و تجهيزاتي كه براي مراقبت هاي پزشكي در صحنه و در طول انتقال لازم هستند ، وسايل و تجهيزاتي كه براي محافظت از پرسنل و بيماران در مقابل مواد خطرناك ضروري هستند ‌ و ابزاري كه براي انجام روش هاي رهاسازي ساده به آن نياز است 4) وسايل ارتباطي دو طرفه راديويي تا پرسنل آمبولانس بتوانند با اعزام كننده ، ‌بيمارستان ،‌مسئولان امنيت عمومي ‌وكنترل پزشكي در تماس باشند .

انواع‌ ‌آمبولانس

نوع‌ A ‌، آمبولانس جهت انتقال بيمار‌ ‌

آمبولانسي  است كه به منظور انتقال بيماران غير اورژانسي‌ ‌طراحي و تجهيز شده است‌.

‌آمبولانس انتقال بيمار به دو نوع زير تقسيم مي شود‌ :

 نوع‌  1 A  : ‌‌مناسب براي انتقال يك بيمار‌

 نوع‌  2 A  : ‌‌مناسب براي انتقال يك يا چند بيمار (بر روي برانكار يا صندلي)‌‌

 ‌نوع‌‌ B ‌:   آمبولانس اورژانس

آمبولانسي است كه به منظور انتقال يا درمان هاي اوليه و‌ ‌پايش بيماران، طراحي و تجهيز شده است‌.

‌نوع‌‌ C‌  : واحد‌ ‌سيار مراقبت‌هاي ويژه‌

‌آمبولانسي است كه به منظور انتقال، درمان‌هاي پيشرفته و پايش‌ ‌بيماران طراحي و تجهيزشده است‌.‌

برخي از تجهيزات مو‌جود در آمبولانس عبارتند از:‌

مخازن اكسيژن ‌

آمبولانس حداقل بايد دو مخزن ذخيره اكسيژن داشته باشد ، يكي ثابت ( كه در داخل آمبولانس نصب شده ) و ديگري قابل حمل . مخزن قابل حمل يا اكسيژن پرتابل بايد نزديك يا داخل كيت اوليه قرار داشته باشد تا بتوان به‌راحتي آن ‌را  به بيرون از آمبولانس حمل كرد و بايد داراي حجم حداقل 300 ليتراكسيژن باشد و به يك ميله اتصال ،‌عقربه فشارسنج ،‌جريان سنج ،‌لوله فراهم كننده اكسيژن ، ‌ماسك يك طرفه وكانولاي بيني مجهز باشد .

اين مخزن بايد بتواند اكسيژن را با جرياني معادل 2 تا 25 ليتر در دقيقه ايجاد كند . حداقل يك سيلندر اضافي قابل حمل با گنجايش 300 ليتر نيز بايد در آمبولانس وجود داشته باشد . بسياري  از سرويس ها سيلندر يدك را به ميله اتصال ، ‌درجه ،‌تنظيم كننده و لوله تجهيز مي كنند تا بتوان براي بيمار دوم نيز از آن استفاده كرد . مخزن اكسيژن ثابت بايد ظرفيت 3000 ليتر اكسيژن را داشته باشد اين مخزن بايد با جريان سنج هاي قابل مشاهده اي تجهيز شود كه قادر به توزيع 2 تا 25 ليتر در دقيقه اكسيژن هستند ماسك‌هاي اكسيژن ،‌ با و بدون كيسه هاي حاوي دريچه يك طرفه ، ‌بايد شفاف و يك‌ بار مصرف در سايزهاي بزرگسالان ،‌كودكان و شيرخواران در دسترس باشند .‌

آمبولانس هايي كه اغلب بيماران را در مسيرهايي بيش از يك ساعت منتقل مي كنند بايد از يك مرطوب كننده يك‌ بار مصرف براي سيستم اكسيژن ثابت استفاده كنند. استفاده از مرطوب كننده در انتقال‌هايي كه كمتر از يك ساعت ،‌ طول مي كشد ممكن است خطر عفونت بيمار را افزايش دهد مگر آنكه از تجهيزات با دقت تمام محافظت شود .‌

ساير  تجهيزات مرتبط  عبارتند از:‌

• سيلندر‌‌هاي اكسيژن
• ماسك ‌‌هاي بدون تنفس مجدد براي  اطفال و بالغ
• كانولا‌‌هاي بيني كودك و بالغ
•  وسيله تهويه با اكسيژن فشار بالا و جريان محدود ‌
•  دستگاه تهويه قابل حمل خودكار (اختياري )
• فنجان پلاستيكي براي دادن اكسيژن به كودك

تخته‌ ‌CPR‌

سطح سختي را زير بدن بيمار ايجاد مي كند كه بتوان فشارهاي محكم را به سينه وارد كرد . اين تخته داراي انحناي مناسبي در زيرسر است. ‌

تجهيزات انتقال بيمار

•  برانكار‌ چرخدار كه ارتفاع آن بايد قابل تنظيم بوده و داراي محل مناسب قرار گرفتن بيمار با سرم تزريقي باشد. جهت جلوگيري از سقوط بيمار از دو طرف داراي محافظ بوده و نيز مانع سقوط سر يا پاها شود. ‌
•  برانكار‌REEVE  كه بتوان  از آن در مواردي‌كه برانكار اصلي سنگين يا پهن است  ( مثل موارد نقل و انتقال از پله‌ها ) ، استفاده كرد. ‌
•  برانكار قابل تبديل به صندلي(‌)Chair      Stretcher  براي انتقال بيماران به صورت نشسته.‌
•  برانكار ارتوپدي(‌)Scoop stretcher  براي بلند كردن بيمار در فضاي بسته با حداقل ميزان حركت دادن آن‌ها.‌
•  برانكار سبدي(‌)Stokes  براي نقل و انتقال طولاني در سطح شيبدار يا محل‌‌هاي دور از جاده.‌
•  صندلي ايمن جهت انتقال كودك (اختياري) ‌ ‌

تجهيزات جهت احياء قلبي ريوي

• تخته ستون فقرات بلند و كوتاه جهت استفاده در مانور‌‌هاي‌  ‌CPR
•  دفيبريلاتور خودكار خارجي
•  كمپرسور مكانيكي ‌CPR‌ (ضربه زننده ) به‌ويژه در مواردي‌كه بيش از 15 دقيقه نقل و انتقال لازم باشد . ‌

تجهيزات جهت بي‌حركت كردن ضايعات استخوان ‌

•  آتل كششي اطفال و بالغين براي بي‌‌حركت كردن ران دردناك ، متورم و تغيير شكل داده ‌
• تعدادي آتل چوبي براي بيحركتي اندام ها كه حداقل دو عدد با اندازه 54*3  اينچ و دو عدد با اندازه 15*3 اينچ توصيه مي‌شود . ‌
• آتل ‌‌هاي بادي ، خام ، سيمي،  ‌Cordboard ، آتل ‌‌هاي نرم لاستيكي با بند آلومينيومي، كمربند، آتل آلومينيومي ، آتل با گاز سرد
• باند سه گوش جهت بستن آتل و گردنبند ‌
• بسته‌‌هاي يخ شيميايي
• تخته بلند ستون فقرات
• يقه طبي اطفال و بزرگسالان ‌
• تخته كوتاه پشتي براي بيماران نشسته با احتمال آسيب نخاعي
• بي حركت كننده سر مثل ‌Ferno‌ ‌  يا پتو پيچيده شده ‌

آسپيراتور‌هاي پرتابل اورژانس براي دفع ترشحات، خون يا استفراغ از مسير هوايي بيمار و به منظور باز كردن مسيرهاي هوايي به ريه ها براي تنفس استفاده مي شوند. مكش مي تواند به صورت ‌oropharyngeal‌ (به منظور آماده كردن براي لوله گذاري اورژانسي يا براي دفع ترشحات از مسير هوايي در بالاي حنجره) يا نايي (‌ tracheal‌ ) ( به  منظور دفع ترشحات و حفظ مسير هوايي يك بيمار لوله گذاري شده) باشد. اين تجهيزات در بيمارستان و در جايي كه دسترسي به منبع خلا مركزي وجود ندارد يا اين سيستم مركزي كافي نيست، مفيد هستند. ‌

در سرويس‌ ‌هاي پزشكي اورژانس، آسپيراتورهاي اورژانس معمولا براي مكش  ‌oropharyngeal‌  استفاده مي شوند. گاهي تكنسين ها اورژانس براي لوله گذاري و حفظ مسير هوايي تعليم داده مي شوند به اين صورت كه پس از مكش، مسير هوايي تميز لوله گذاري مي‌شود و آسپيراسيون نايي انجام مي شود. آسپيراسيون نايي ممكن است در انتقال بيماران لوله گذاري شده بين بيمارستان‌ها نيز مورد نياز باشد.

اجزاي معمول آسپيراتور‌هاي تغذيه شونده با باتري عبارتند از: پمپ ساكشن، كتترهاي نصب لوله، رگولاتور‌ها و گيج‌ها، مخزن جمع آوري، باتري ها و يك شارژر و يك بدنه قابل حمل. ‌

پمپ‌هاي خلا

جزء اصلي يك آسپيراتور اورژانس، پمپ خلا است كه مكش مورد نياز براي آسپيراسيون را ايجاد مي كند. پمپ اكثر آسپيراتور‌هاي اورژانس، از نوع ديافراگم است كه در آن يك محرك مكانيكي يك ديافراگم پلاستيكي را داخل يك اتاقك به جلو و عقب خم مي كند و به اين ترتيب به صورت پيوسته حجم اتاقك كم و زياد شده و فشار افزايش و كاهش مي‌يابد‌.

شيرهاي يك‌طرفه،  هواي فشرده را به خروجي هدايت مي‌كنند. در برخي از يونيت‌ها از پمپ‌هاي با پر‌ه‌هاي چرخنده استفاده مي شود كه در آن‌ها پر‌ه‌ها، حجمي از گاز را به صورت چرخشي حركت مي دهند.

در مكشoropharyngeal‌ ، آسپيراسيون پرتابل بايد حجم خلا ‌‌ mmHg400 ‌‌ (به صورت معمول ‌mmHg‌500  را  تامين كند. به علاوه فلوي آزاد(‌Free-flow‌)  بزرگ‌تر از52 ‌L/min‌ توصيه مي شود. يكي از مهم‌ترين كاربرد‌هاي آسپيراتور‌هاي پرتابل، مكش سريع خلط و مواد قي شده در بيمار است لذا وجود اين قابليت در دستگاه الزامي است. براي يك ساكشن با سر و لوله مشخص، اين قابليت وابسته به رسيدن به يك حجم خلا زياد در حداقل زمان است.  دستگاه بايد قادر باشد در 4 ثانيه يا كمتر  مكش را از 0 به 300 ميليمتر جيوه افزايش دهد.

در اكثر دستگاه‌ها، تنظيم كننده‌هاي خلا و گيج‌هايي  وجود دارد كه امكان ايجاد سطوح متفاوتي از مكش را كه براي مكش‌oropharyngeal‌  يا نايي مناسب است، فراهم مي كنند. در برخي از مدل‌ها تنظيم كننده وجود دارد اما گيج وجود ندارد. در اين حالت تغييرات فشار روي پيچ كنترل تنظيم كننده مشخص شده اند تا اپراتور بتواند سطح خلا را به صورت تقريبي تنظيم كند.‌

‌ ‌محفظه جمع آوري

مواد مكيده شده در يك محفظه يك‌بار يا چندبار مصرف كه بين بيمار و منبع خلا قرار دارد، جمع آوري مي شوند. معمولا براي جلوگيري از ورود مواد به پمپ، كنترل‌ها و محيط، يك محفاظ براي مشخص كردن پرشدن محفظه در نظر گرفته مي شود. ‌

باتري ها و شارژرها

اكثر آسپيراتور‌ها از باتري هاي قابل شارژ   استفاده مي كنند. در برخي ديگر از باتري هاي نيكل كادميم يا‌Ni-MH‌  استفاده مي شود. براي شارژ اين باتري ها دستگاه يا از برق‌AC‌  خروجي مبدل‌DC‌  به‌AC‌  آمبولانس يا از سيستم الكتريكي21 ‌VDC‌  آمبولانس استفاده مي كند. در برخي از مدل‌ها يك پمپ دستي براي مواقعي كه باتري تمام مي شود، در نظر گرفته شده است. اكثر آسپيراتور‌ها يك محفظه براي حمل آن‌ها دارند. دو نوع متداول آن، محفظه پلاستيكي سخت با قابليت حفظ دستگاه در برابر ضربات مكانيكي يا يك محفظه نرم و سبك است.

آسپيراتور‌هاي اورژانس بايد براي كاهش ريسك آسيب ناشي از سطوح بالاي خلا در مكش نايي قادر به محدود كردن مكش اعمال شده در يك سطح كمتر (مثلا 80 تا 120 ميلي متر جيوه) نسبت به مكش ‌oropharyngeal‌  باشد و نيز با وجود حركات، لرزش‌ها و ديگر اغتشاشات مكانيكي بتواند مكش را در محدوده %10 از سطح تنظيم شده حفظ كند. خطاهاي ايجاد شده در سطوح خلا نمايش داده شده مي تواند ناشي از جايگذاري بد گيج يا عدم صحت آن باشد. گيج اگر در نزديك پمپ قرار داده شود، ممكن است مقادير را بيشتر از حالت واقعي نشان دهد.

در يونيت‌هاي بدون حفاظت over flow‌ ، ممكن است مواد وارد پمپ شده و آن را متوقف كنند. در اين صورت عمل دستگاه براي چندين دقيقه كه صرف خالي كردن محفظه، تميز كردن پمپ و راه اندازي مجدد يونيت مي شود، متوقف مي شود. به علاوه در صورت وقوع اين حادثه ممكن است افراد در معرض مواد عفوني قرار بگيرند.

در برخي از دستگاه‌ها درجه بندي هاي موجود ريز  بوده و ديدن آن‌ها مشكل است. به علاوه كوچك بودن برخي از كليدهاي كنترل باعث مي شود يافتن آن‌ها و نيز كار با آن‌ها با دستكش مشكل باشد.

كاربران بايد به اين نكته توجه داشته باشند كه لرزش‌هاي ايجادشده توسط پمپ خلا در هنگام كار دستگاه مي تواند باعث حركت آن روي سطح صاف شود.

‌ونتيلاتور آمبولانسي

امروز در كشورهاي پيشرفته، محدوده استفاده از ونتيلاتورهاي پرتابل بسيار گسترش يافته و به ترتيب مراكز درماني و اورژانس ها و درمانگاه هاي بسيار كوچك و حتي  مطب ها ، مراكز تجمع افراد نظير ورزشگاه ها ، مدارس و ... را نيز در بر گرفته است .

اصولا ونتيلاتور دستگاهي است كه داراي سيستم الكترونيكي بوده و  شامل مد‌هاي مختلف تنفسي باشد. در واقع سيستم هوشمندي كه تغييرات فشار راه هوايي را حس كرده و در صورت تنفس هاي غير‌ارادي بيمار خود را با بيمار هماهنگ كند. البته طيف وسيعي از وسايل با كارايي‌هاي مختلف در اين چهارچوب قرار مي گيرند كه ابتدايي ترين آن آمبوبگ هاي مكانيكي هستند كه استفاده مدام از اين وسايل باعث مشكلات تنفسي و افت ميزان اكسيژن خون شرياني بيمار  مي شود.  اما ونتيلاتورهاي پرتابل داراي مدهاي تنفسي متعدد و پارامترهاي مختلفي هستند. پرسنل كادر درماني بايد  هر لحظه مراقب كاركرد صحيح دستگاه ها و شرايط تنفسي بيمار باشند بنابراين درجه اطمينان از عملكرد مثبت دستگاه و تعداد مدهاي تعبيه شده بسيار اهميت دارد. به طور طبيعي  اگر دستگاه‌هاي ونتيلاتور پرتابل در عمل به مدت طولاني شرايط تنفسي مناسب را براي بيماران فراهم كنند هيچگاه كادر درماني كشور صرفا به دليل ارزان‌تر بودن از وسايل ابتدايي استفاده نمي‌كنند و براي حفظ سلامت بيماران اورژانسي و با شرايط تنفسي نامناسب از دستگاه هاي ونتيلاتور با سيستم الكترونيكي استفاده خواهند كرد.

 ونتيلاتورهاي پرتابل ابتدا با مدهاي اوليه تنفسي نظير‌CPAP‌  و‌CMV‌  عرضه و به مرور مهندسي پزشكي به دانش پيشرفته تري دست يافت و مدهاي‌SIMV‌  را به ونتيلاتورها اضافه كرد كه در برخي ازدستگاه هاي موجود تعبيه شده و  نسل هاي جديدي در دستگاه ها ايجاد كرده است . در آخرين يافته هاي علمي مهندسي پزشكي كه تحول بزرگي در ارتقاء كيفي ونتيلاتورها در نجات مصدومين و بيماران اورژانسي با مشكل تنفسي ايجاد كرده است، ابداع مدهاي‌Auto/SIMV‌  و‌CPR‌  است.  با ابداع مد ‌AutoSIMV‌  كار با  دستگاه هاي ونتيلاتور پرتابل بسيار آسان شده است، به صورتي كه همواره دستگاه پس از روشن شدن روي اين مد قرار گرفته و با توجه به نحوه تنفس بيمار كاملا هماهنگ با بيمار عمل مي كند. در واقع دستگاه همواره با توجه به نياز بيمار مد تنفسي مورد نياز وي را انتخاب مي كند وانتخاب مد به صورت خودكار صورت مي گيرد. پرسنل كادر درماني تنها كافي‌ است دستگاه را روشن كرده و به بيمار متصل كنند. هرگونه تغييرات تنفسي بيمار توسط دستگاه حس شده و در صورت بروز تغيير، مد مناسب توسط دستگاه به صورت خودكار، انتخاب و اعمال مي شود . دستگاه همواره خود را با بيمار هماهنگ كرده و براي بيمار حتي پس از روزها اتصال به دستگاه مشكلي از لحاظ تنفسي ايجاد نمي شود.

يكي از مشكلات اساسي در زمان انتقال بيماران هنگامي است كه فرد دچار ايست قلبي و تنفسي مي شود و كادر درماني براي نجات جان بيمار عمليات‌CPR‌  را آغاز مي كنند. تا به امروز هيچگونه دستگاه ونتيلاتوري (ثابت و پرتابل) مجاز نبوده است كه در شرايط احياء قلبي ريوي به بيمار متصل باشد. همواره بايد بيمار از دستگاه جدا شده و يك نفر با آمبوبگ احياء تنفسي را انجام دهد و نفر ديگر با ماساژ قلبي و در صورت نياز شوك هاي كارديوورژن با استفاده از دستگاه الكتروشوك،  احياء قلبي بيمار را انجام دهد. هنگامي كه بيمار داخل آمبولانس به همراه يك پرسنل كادر درماني در حال انتقال است و دچار ايست  قلبي تنفسي مي شود، فرد همراه بيمار بايد احياء قلبي و ريوي را طبق پروتكل‌هاي‌CPR‌  انجام دهد،  البته بسيار دشوار است كه يك نفر همزمان كار دو نفر را انجام دهد. براي اولين بار در دنيا در كشور ايتاليا با ابداع مُد ويژه ‌CPR‌ توانسته اند اين مشكل را حل كنند. دستگاه ونتيلاتور پرتابل پس از قرار گرفتن روي مد‌CPR،‌  احياء تنفسي بيمار را به طور كامل طبق پروتكل هاي‌CPR‌  و هماهنگ با كادر درماني انجام مي دهد. دستگاه، ماساژهاي قلبي توسط فرد احياگر را حس كرده و هماهنگ با وي به بيمار نفس مي دهد. در واقع قادر است در شرايط‌CPR‌  جايگزين فرد دوم در شرايط احياء قلبي ريوي عمل كند. بنابراين احياء قلبي توسط فرد نجات دهنده و احياء تنفسي توسط دستگاهي در كنار وي صورت پذيرد. اين آخرين يافته مهندسي پزشكي در زمينه ونتيلاتورهاي پرتابل است كه انقلابي در نسل آينده اين دستگاه ها  به وجود آورده است .‌

ونتيلاتور مكانيكي  

 

 

 

شکل1) ماسک ونتيلاتور

 

 

 

ونتيلاتور مكانيكي، دستگاه خودكاري است كه جهت انجام همه يا بخشي از فعاليت تنفسي بدن طراحي شد‌ه ‌است. عمل ورود و خروج هوا به ريه ها تنفس يا ونتيلاسيون ناميده مي شود.

ساده ترين وسيله مكانيكي جهت كمك به تنفس انسان يك پمپ سرنگ مانند دستي است كه به وسيله يك ماسك به دهان و بيني بيمار متصل مي شود.گونه‌اي از اين وسايل داراي محفظه الاستيك قابل انعطافي است كه پس از فشردن خود به خود باز شده و  پر از هوا مي‌شود، اين پمپ ها به آمبوبگ معروف هستند. تمام انواع اين وسيله داراي دريچه اي يك طرفه هستند كه سبب مي‌شود در هنگامي‌ كه فشرده مي‌شوند جريان هوا از درون آن‌ها به سمت ريه رفته و در هنگامي‌كه وسيله به خاطر حالت الاستيك خود باز مي‌شود، هوا از ريه خارج ‌شود. اين فرايند به صورت خودكار انجام        نمي شود. ‌اپراتور بايد با اعمال انرژي و فشردن محفظه، هوا را از طريق بيني و دهان وارد ريه فرد كند. در حين انجام اين كار ممكن است هوا وارد معده شود و باعث تهوع بيمار شود. به همين دليل امروزه بگ هايي به بازار آمده اند كه فشار هواي وارد شده را محدود كرده تا مانع از وارد شدن هوا به معده شود. اين محدود كننده هاي فشار بدين ترتيب عمل مي كنند كه فشار هواي وارد شده به دهان بيمار را زير 19 سانتي متر آب نگه مي دارند چون حداقل فشار لازم براي باز شدن مري اين مقدار است. اين وسايل به عنوان ونتيلاتورهاي مكانيكي تلقي نمي‌شوند اما كاربرد زيادي در زمينه اورژانس دارند.‌

 

 

شکل2)ساختار ماسک ونتيلاتور

 

 

 

 

 

اما در ونتيلاتورهاي مكانيكي كليه مراحل تنفس به صورت خودكار صورتمي گيرد. به طور كلي يكي از پارامترهاي مهم در ونتيلاتورهاي مورد استفاده در اورژانس، سبك و پرتابل بودن آن است كه به راحتي مي توان فهميد كه ونتيلاتورهايي كه براي تامين هوا از كمپرسور استفاده مي كنند به دليل حجيم و سنگين بودن در اين گروه جاي نخواهند گرفت. اما ونتيلاتورهايي كه داراي سيستم توربوفن هستند اغلب وزني حدود ده كيلوگرم داشته و قابل استفاده در آمبولانس هستند. اين ونتيلاتورها براي استفاده پرتابل بايد باتري داخلي قوي داشته باشند همچنين قابليت استفاده از شارژر‌DC‌  نيز به ونتيلاتور اين امكان را مي دهد تا از باتري ماشين (آمبولانس) شارژ شود. ‌

اما ونتيلاتورهايي كه مشخصا ونتيلاتورهاي آمبولانسي ناميده مي شوند عملكرد متفاوت تري دارند. بدين گونه كه مدار اين دستگاه ها كاملا پنوماتيك بوده و براي كار به منبع تغذيه الكتريكي  (برق يا باتري) نيازي ندارند و تنها نيروي محركه آن‌ها فشار منبع اكسيژني است كه به آن متصل است. همچنين مي توان ونتيلاسيون را به دو حالت دستي و اتوماتيك انجام داد.‌

ساده ترين نوع ونتيلاتورهاي آمبولانسي كه به ماسك ونتيلاتورها معروفند در شكل 1 ديده مي شوند، اين ونتيلاتورها وزني كمتر از نيم كيلوگرم دارند. از آنجا كه فشار اكسيژن ورودي بايد حدود 4 بار باشد، نمي توان اين دستگاه را مستقيما به كپسول اكسيژن وصل كرد و بايد قبل از آن يك رگولاتور قابل تنظيم كه نقش فشار شكن داشته باشد قرار داد تا فشار بالاي كپسول به مدار پنوماتيك داخل دستگاه صدمه نزند. در اين دستگاه يك دكمه تنفس دستي وجود دارد كه به وسيله آن مي توان حين احيا مريض، همزمان با ماساژ قلبي از آن براي نفس دهي استفاده كرد. به اين ترتيب علاوه بر اينكه احتمال تهوع و برگشتن محتويات معده كاهش مي يابد. به كمك اين دستگاه مي توان با تنظيم  نرخ  و حجم مورد نظر نفس دهي  خودكار نيز انجام داد. در صورتي كه حين ونتيلاسيون دستي وقفه اي ايجاد شود دستگاه حدود 10 ثانيه  پس از توقف نفس دهي به صورت خودكار با  نرخ و حجم تنظيم شده شروع به نفس دهي مي كند. نحوه تنظيم پارامترهاي تنفسي در ونتيلاسيون خودكار  در جدول 1 آورده شده است.‌

 

 

جدول1) تنظيمات   ونتيلاتور

 

 

 

 

 

 

 

 

 

به منظور استفاده از اين دستگاه بايد بالاي سر بيمار قرار گرفته و ماسك را روي صورت و مقابل دهان و بيني او قرار داد. گردن او را كمي كج كرده تا فك او جلو بيايد. اين كار باعث مي شود تا زبان از عقب حلق كنار رفته و مجراي هوايي او باز شود. در حين نفس دهي بايد به بالا و پايين رفتن قفسه سينه بيمار دقت شود در صورت بروز هرگونه نشتي در اطراف ماسك  يا انسداد مجراي تنفسي بيمار، وضعيت او تغيير داده شود و ماسك  محكم تر روي صورت او قرار گيرد تا اطمينان حاصل شود هيچ نشتي وجود ندارد. همچنين همواره بايد به رنگ پوست، ناخن و لب بيمار توجه داشت. ونتيلاسيون بايد با نرخ مناسب تا زمان احيا بيمار و برگشتن تنفس خودبه خودي او ادامه يابد.‌

علاوه بر سيكل خودكار، در صورتي كه خود بيمار خارج از سيكل تنفس خودكار، تلاش تنفسي انجام دهد، به علت وجود‌Demand Valve‌  در اين ونتيلاتورها، دستگاه امكان تنفس خود به خودي بيمار را فراهم كرده و اكسيژن 100 % در اختيار او قرار مي دهد تا نفس بكشد. پس از گذشت 10 ثانيه از تنفس خودبه خودي بيمار اگر دوباره نفس نكشد دستگاه به سيكل خودكار خود براي نفس دهي ادامه خواهد داد.‌

در صورتي كه بيمار حين احيا استفراغ كرد براي تميز كردن قطعات خارجي بايد ماسك را از صورت بيمار برداشته و مواد زايد را از دستگاه، ديافراگم، ماسك و مجراي تنفسي بيمار تميز كرد. ‌

نوع ديگري از ونتيلاتورهاي آمبولانسي   حدود 2 كيلوگرم وزن دارند نيز ساختاري كاملا پنوماتيك داشته، مانند نوع قبلي توسط يك رگولاتور به منبع اكسيژن متصل شده و با فشاري حدود 4 بار كار مي كند. عملكرد آن نيز مانند ماسك ونتيلاتورها بوده با اين تفاوت كه پارامترهاي تنفسي بيشتري را مي توان تنظيم كرد، اين پارامترها عبارتند از: فركانس، حجم، فشار،‌PEEP‌  و درصد اكسيژن هواي داده شده به بيمار كه در دو وضعيت 60 و 100 درصد قابل تنظيم است. پشت دستگاه يك ورودي هواي محيط دارد كه اگر درصد اكسيژن را  عدد 60 تنظيم كنيم، هواي داده شده مخلوطي از اكسيژن و هواي محيط خواهد بود. در صورت بالا بودن فشار دم يا پايين بودن فشار اكسيژن منبع، دستگاه آلارم مي دهد. ‌

مدار پنوماتيك اين دستگاه شامل بخش هاي زير است: زمان سنج كه كار آن تنظيم زمان به نحوي است كه نسبت دم به بازدم 1:2 بماند، كنترلرCPAP/PEEP‌ ، سوييچ تركيب هوا،‌Demand Valve‌  كه باعث كاهش مصرف اكسيژن مي شود، سوييچ نفس دهي دستي، آلارم عدم صحت تنفس، سوييچ‌BSI‌  و يك رابط خروجي كه به ست بيمار متصل مي گردد.‌‌ 

 

 

‌اورژانس آسماني، بيماران زميني 

 

‌  يكي از مهم ترين عوامل در امدادرساني به مجروحان حوادث غير مترقبه انتقال آنان به نقاط امن و رسيدگي به موقع به آن‌ها است. اين امر به روش هاي مختلفي  قابل اجرا است كه  از جمله مي توان به انتقال با آمبولانس ،‌هلي كوپتر  يا هواپيما اشاره كرد.

 از آنجا كه در هلي كوپتر در امر انتقال مجروحان نياز به باند فرود وسيعي ندارد و به راحتي در محيط هايي با مساحت ناچيز قابليت نشست و برخاست را دارد و نيز نيروهاي نظامي و انتظامي مجهز به هلي‌كوپتر هستند، در مواقع نياز در حوادث غير مترقبه به راحتي مي توان از آن‌ها استفاده كرد. هلي كوپتر در انتقال مجروحان به راحتي و بدون قرار گيري در ترافيك ناشي ازحوادث مي تواند تعداد زيادي از مجروحان را در اسرع وقت به مناطق درماني امن منتقل كند. به دليل اينكه كشور ما همواره در معرض حوادث غير مترقبه از جمله سيل، زلزله است بايد پرسنل آموزش ديده كه در هلي كوپتر توان امدادرساني به مجروحين را داشته باشند موجود بوده و مانورهايي جهت آموزش افراد اجرا شود. ‌

آمبولانس هوايي، هواپيما يا هلي‌كوپتري است كه در كمك رساني پزشكي اورژانسي در مواقعي كه آمبولانس‌ها قادر به دست‌يابي سريع به بيمار نيستند يا  بيمار نياز به انتقال مكاني خاصي داشته باشد، به‌كار برده مي‌شود.

  در طي سال‌هاي 1914 تا 1918 آمبولانس‌هاي هوايي اوليه توسط سازمان‌هاي نظامي آزمايش شدند. از سال 1928 آمبولانس هوايي به ترتيب در استراليا، آفريقا، اسپانيا، امريكا، آلمان و ... شروع به‌كار كرد.

  سيستم پيشرفته اورژانس‌هاي هوايي در صورت وجود هواي نا‌مساعد طوري عمل مي‌كند كه بهترين پايداري صورت گيرد تا هيچ‌گونه تاخيري در پرواز ايجاد نشده و متخصصان و پزشكان امكان عملكرد مناسب در حين پرواز را داشته باشند. خلبانان اورژانس هوايي از مهارتي بيشتر از حالت معمول برخوردارند چرا‌كه بايد در هر نوع هواي نامساعدي بدون تاخير پرواز را انجام داده و در حين پرواز نيز با مهارت، پايداري لازم براي عملكرد تيم پزشكي را ايجاد كنند.

در حال حاضر دركشور ما چندين دستگاه هلي كوپتر امداد با آموزش هاي لازم مشغول امدادرساني به مجروحان در زمان حوادث رانندگي در اتوبان ها و جاده هاي خارج و داخل شهري هستند. براي استفاده بهينه از بيمارستان هاي شهرهاي امن و به دور از بحران، بايد حتي الامكان د ر محوطه بيمارستان ها منطقه اي براي فرود هلي كوپتر فراهم آورد تا در امر امداد‌رساني خللي وارد نشود. يك مسئله مهم در انتقال مصدومين با هلي كوپتر، تجهيز آن‌ها با وسايل و تجهيزات اورژانس است. وجود وسايل و داروهاي مورد نياز در ‌CPR‌ ،‌DC Shock‌  و غيره در هلي كوپتر الزامي است.  كامل بودن اين وسايل باعث بالا رفتن راندمان امداد خواهد بود،  وجود پزشك، پرستار و پزشك يار و خلبان و كمك خلبان آموزش ديده  نيز  در امر انتقال مجروح از ضروريات امدادرساني است. از آنجا كه در بيماران دچار كه دچار صدمه يا تروما به ستون فقرات و شكستگي هاي اندام‌ها  يا لگن شده اند بايد بلافاصله اقدامات درماني آغازشود، بايد وسائل و امكانات شروع اين اقدامات از جمله سرم بيكربنات، انواع اتل و‌Brace‌  در هلي كوپتر موجود باشد.‌

در مناطق جغرافيايي صعب العبور  يا در شرايط آب و هوايي خاص و مواقعي كه بايد انتقال مجروحان در حداقل زمان انجام گيرد، بهترين وسيله براي اين كار هلي كوپتر مجهز به وسايل اورژانس است.‌

‌ اين وسيله قادر است حركت افقي ، عمودي و چرخشي داشته باشد و حتي دركوهستان ها و جاده هاي ناهموار نيز توان نشست و برخاست دارد، به‌طوري‌كه همواره شاهد هستيم از اين وسيله در نجات كوهنورداني كه دچار حادثه شده اند نيز به وفور استفاده مي‌شود.

از معايب هلي كوپتر مي توان به موارد زير اشاره كرد:

1. امكان پرواز و امدادرساني با آن محدود است و در مسافت هاي خيلي طولاني قابل استفاده نيست.‌

2. به دليل محدوديت كابين امكان انتقال تعداد كمي ازمصدومين در هر بار وجود دارد.

3. استفاده ازآن عموميت ندارد و در ضمن پر هزينه بوده و به جز در بحران ها و ساير حوادث مشابه امكان استفاده ازآن وجود ندارد. ‌

خدمات پزشكي اورژانس هوايي سبب ارائه مراقبت هاي پيشرفته پزشكي به بيماران و مصدومان بد حال در اسرع وقت و درمان سريع تر و در نتيجه كاهش مدت زمان بستري بيماران در بيمارستان مي شود. با توجه به اين نكته كه هلي كوپتر اورژانس ابزاري گران قيمت است و استفاده از آن خطراتي دارد ، جهت استفاده بهينه از اين سيستم بايد تجهيزات و استانداردهايي رعايت شود ، تا بتوان از آن به بهترين نحو استفاده كرد.  با توجه به هزينه بالاي استفاده ازهلي كوپتر امداد ، استفاده از الگوريتمي مناسب جهت انتخاب بيماران ، استفاده از تله مديسين و تكميل تجهيزات و داروهاي استاندارد در درون آن مي تواند در افزايش كارايي اين نوع آمبولانس كمك كننده باشد. ‌

عمليات هاي پزشكي هوايي ‌

دو نوع مهم از آمبولانس‌هاي اورژانس هوايي وجود دارند :

بال ثابت و بال گرد (كه هلي‌كوپتر هم ناميده مي‌شود‌.)‌

هواپيماي بال ثابت معمولا براي انتقال بيماران از يك بيمارستان به بيمارستان ديگر تا فاصله 100 تا 150 مايلي استفاده مي شود.

هواپيماي بال گرد يا هلي‌كوپتر ،‌براي كمك به ارائه مراقبت پزشكي اورژانسي به بيماراني استفاده مي شود كه لازم است با سرعت در مسافت‌هاي كوتاه‌تري حمل شوند .‌

آمبولانس هاي بال ثابت براي انتقال بين بيمارستاني بيمار در مسافت‌هاي بيش از 100 تا 150 مايل استفاده مي شوند . براي مسافت‌هاي كوتاه تر استفاده از انتقال زميني يا بال گرد كار آمد تر است .

باندهاي فرود

با اين كه هلي‌كوپتر مي‌تواند به حالت مستقيم به ‌بالا و پايين پرواز كند ولي ‌اين نوع پرواز خطرناك ترين حالت پرواز است . مطمئن ترين و موثرترين روش براي فرود آمدن و پرواز كردن همان حالتي است كه هواپيماهاي بال ثابت عمل مي كنند . فرود به حالت كمي زاويه دار باعث عملكرد هاي ايمن تر مي شود . پرواز ،‌ تركيبي از حركت تدريجي زاويه دار روبه بالا و رو به جلو است . پاكسازي باند فرود از موارد مهمي است كه بايد مورد توجه قرار گيرد .

 باتوجه به زمان ، درجه حرارت ،‌ وزش باد و وزن هواپيما ،‌ ممكن است لازم باشد كه باند پيشنهادي و پاكسازي شده را با پرچم ، چراغ يا ديگر ابزار هشدار دهنده علامت گذاري كرد .

اگر هليكوپتر بايد در زمين شيب دار فرود‌ آيد اقدامات احتياط بيشتري بايد انجام گيرد . لبه ملخ اصلي در قسمت بالاي تپه نزديك‌تر به زمين خواهد بود . در اين شرايط ، ‌تنها بايد از سمت پايين تپه به آن نزديك شد.

  عمليات شبانه به دليل تاريكي به ميزان قابل توجهي خطرناك تر از عمليات  روزانه هستند . خلبان ممكن است بر فراز منطقه با چراغ‌هاي روشن پرواز كند تا موانع و سيم هاي هوايي را كه ممكن است ديدن آن ها سخت باشد معين كند . براي كمك به خلبان ،نبايد چراغ قوه يا هر چراغ ديگري را رو به بالا روشن كرد زيرا ممكن است موقتا ديد خلبان را از بين ببرد . در عوض ،‌نور افكن ها را بايد به سمت زمين در باند فرود روشن كرد .حتيپس  از فرود هلي‌كوپتر  نبايد چراغ‌ها را در نزد يكي آن و رو به سمت آن روشن كرد .

نوع هلي‌كوپتر و مكان فرود در بيمارستان

نوع هلي‌كوپتر استفاده شده در اورژانس هوايي بستگي به نوع ماموريت دارد.هلي‌كوپترهايي كه براي ماموريت هاي جستجو و نجات اختصاص مي يابند،با انواعي كه خدمات اورژانس هوايي را ارائه مي كنند به طور بارزي تفاوت دارند. در حال حاضر از هلي‌كوپترها يوركاپتر‌‌531EC‌  و‌553AS‌، اگوستا‌901A‌ ،‌Alouet‌  و‌NOTAR‌  براي خدمات اورژانس واز هلي‌كوپترهاي سيكورسكي‌‌16‌c-‌  و يوركاپتر دافين‌‌551EC‌  براي خدمات جستجو و نجات استفاده مي شود.تجهيزات هلي‌كوپتر بايد طبق قوانين تجهيزات پرواز‌‌Instrument Flight Rules)IFR)‌  باشد و در نتيجه داراي سطح معيني از امكانات هوانوردي شامل اتوپيلوت و مخابراتي باشد.‌

 

جدول1) ارتفاع پروازهليکوپتر امداد دربيماري‌هاي مختلف  

 

 

سيستم ارتباطي هلي‌كوپتر بايد ارتباط همه خدمه و تيم پزشكي را با يكديگر و با بيمارستان مقصد فراهم كند.هلي‌كوپترهايي كه داراي دو موتور هستند و دم مرتفع يا حفاظ براي ملخ روي دم يا بدون ملخ عقب هستند نسبت به انواعي كه قسمت انتهايي با ارتفاع پايين با ملخ نمايان دارند، ارجح ترند.هلي‌كوپترهايي كه ارابه فورد آن ها لغزشي(سورتمه مانند)است، نسبت به انواع چرخ دار ارجحيت دارندارتفاع پرواز هلي كوپترها معمولا در حدود 8000 تا 9000 پايي است ولي مي توانند تا ارتفاع 20000 پايي نيز پرواز كنند. تمام بيمارستان هايي كه خواستار هلي‌كوپتر اورژانس هستند بايد محل مناسبي براي فرود ايمن هلي‌كوپتر اورژانس داشته باشند.

امكانات مورد نياز براي فرود مناسب هر هلي‌كوپتر شامل موارد زير است

 بر:باند فرود هر هليكوپتر بايستي محلي سخت به ابعا حداقل 9*9 متر باشد.صفحه زميني باند نيز داراي ضخامت 120 ميلي متر و قالب بتوني باشد.سقف بالايي باند امكان حمل بار به وزن 12 تن و منطقه مانور بدون مانع به مساحت حداقل30*30 متر داشته باشد.زمين مورد استفاده بايد  غير بتوني باشد و اين زمين بايد در حداكثر 50 متري باند فرود باشد و براي جلوگيري از گردوخاك به خوبي چمن كاري شده باشد.وجود راه بتوني يا آسفالت با مشخصات جدول1 براي مسير دسترسي پرسنل بيمارستان به باند فرود توصيه مي شود.نورافكن  و چراغ نشانگر باد و چراغ چشمك زن گردان در بالاي بادنماي پارچه اي با ميله پرچم كه از نوع چراغ 100 وات بدون ترانسفورمر  است  جهت روشنايي باند نياز است.وجود بادنماي پارچه اي يا پرجم روي سكو يا گوشه اي در حداكثر 25 متري به طوري كه اختلالي در مسير چراغ واقع در مكان فرود هلي‌كوپتر نكند توصيه مي شود.‌

 

جدول2) مشخصات راه بتوني باند فرود هلي کوپتر

 

مسير دسترسي به بيمارستان بايد 24 ساعته آزاد باشد و نزديك ترين مسير ممكن به بيمارستان باشد،نيازي به استفاده از وسيله نقليه اضافي براي حمل بيمار نداشته باشد و اين مسير بايد پس از باند فرود به ورودي اصلي بيمارستان منتهي شود.قرار دادن نگهبان براي تخليه منواع از منطقه  فرود ،تامين ايمني تماشاگران،روشن كردن چراغ ها و تهيه برانكار براي ارتقاي ايمني توصيه مي‌شود.مكان فرود هليكوپتر بايد حداقل يك مسير پرواز براي بلند شدن يا فرود آمدن داشته باشد.اين مسير بايد در مسير باد باشد.‌

تركيب خدمه آمبولانس امداد و توانايي آنها

تركيب خدمه اورژانس هوايي در كشور هاي مختلف متفاوت است.اكثر اين تفاوت‌ها به لزوم استقرار يا عدم استقرار پزشك درداخل كاركنان پرواز بر مي گردد چرا كه پزشكان قادر به انجام مراقبت هاي پيشرفته حياتي،در محيط خارج بيمارستان هستند.در مجموع درباره تركيب ايده آل گروه پزشكي اختلاف نظر وجود دارد و شاهد قطعي براي انتخاب گروه ارجح وجود ندارد.در ايالات متحده تركيبي از پزشكان و پرستاران پرواز است و در انگلستان به استثناي سرويس هلي‌كوپتر اورژانس لندن،پزشكياران خدمه هلي‌كوپتر اورژانس هستند. ‌

محل قرار گيري كاركنان در داخل هلي‌كوپتر اورژانس نيز داراي استاندارد است كه در شكل 1 نشان داده شده است.

خدمه پرواز، بايستي بدون توجه به تركيب آنان، از عهده حمايت هاي حياتي پايه مانند انتوباسيون،رگ گيري،آتل بندي،CPR، استفاده ار دفيبريلا تور و حمايت هاي پيشرفته مانند پمپ داخل آئورتي برآيند.‌

همچنين خدمه بايستي در خصوص اثرات تغيير فشار در طول پرواز بر روي آسيب هاي مختلف آموزش ديده شده باشند.به خصوص در مورد چگونگي اثرات فشار بر روي اكسيژن درماني. پرسنل پزشكي مي بايست از حداكثر ارتفاع پرواز براي بيماري‌هاي مختلف آگاهي داشته باشند كه در جدول 2 نشان داده شده است.‌

‌انواع آسيب هاي اورژانسي

در تمام دنيا شايع ترين علت ارسال هلي كوپترهاي اورژانس،تروما است. اما تجهيزات وآموزش گروه پزشكي آمبولانس بايد براي تمام انواع ماموريت هاي تعريف شده مناسب باشند كه در گروه هاي زير قرار مي گيرند: بيماري هاي قلب و عروق، ،تروما، سوختگي، مسموميت ها، اورژانس هاي اطفال و نوزادان، اورژانس هاي زنان و زايمان، اورژانس هاي جراحي، گزيدگي توسط خزندگان و بندپايان، اورژانس هاي طبي داخلي و حوادث طبيعي مانند زلزله.

پاسخ هاي هلي كوپتر امداد به سه نوع انتقال اوليه،ثانويه،ثالثيه تقسيم مي شوند.

در انتقال اوليه هليكوپتر مستقيما بنا بر درخواست تلفني و در انتقال ثانويه بنا به درخواست گروه امداد حاضر به محل سانحه اعزام مي شود.در انتقال ثالثيه با ماموريت برنامه ريزي شده هلي كوپتر جهت انتقال بين بيمارستاني استفاده مي شود.در اغلب مطالعات انجام شده توصيه به انتقال بين بيمارستاني يا ثالثيه شده است.‌

زمان هاي انتقال

اين زمان ها متشكل از زمان هاي زير است كه بايستي در پرونده بيمار جهت ارزيابي سرعت امداد رساني ثبت شود.‌

1-زمان ابلاغ: از زمان تماس با مركز اورژانس تا زمان بلند شدن هلي كوپتر كه متوسط اين زمان 5/4 دقيقه است.‌

2زمان پاسخ: از زمان تماس با مركز اورژانس تا زمان رسيدن هلي كوپتر به محل حادثه كه متوسط آن 17 دقيقه است.

3-زمان سر صحنه: از زمان رسيدن هلي‌كوپتر به محل حادثه تا زمان حركت به سوي بيمارستان كه ميانگين اين زمان 20 دقيقه است.

4-زمان انتقال: از زمان حركت به سوي بيمارستان تا زمان رسيدن به بيمارستان كه ميانگين آن 9دقيقه است.

5-زمان نجات يا زمان كل ماموريت:از زمان تماس با مركز اورژانس تا زمان رسيدن به بيمارستان كه ميانگين آن 46 دقيقه است.‌

‌الگوريتم استاندارد انتخاب بيمار‌

دستورالعمل هاي جا به جايي  بيماران از طريق هوا مشابه دستورالعمل هاي انواع ديگر انتقال بيماران است.عوامل دخيل در تصميم‌گيري شامل؛ شرايط محيطي محل سانحه،وضعيت باليني بيمار، دسترسي به محل، امكانات موجود در محل و نزديكي بيمارستان‌هاي مجاور است.الگوريتمي در خصوص استفاده از هلي‌كوپتر امداد براي انتقال بيماران ترومايي از محل سانحه به بيمارستان طراحي شده است.اين الگوريتم به كاركنان آمبولانس زميني،خدمه آمبولانس هوايي و پزشكان اورژانس در انتخاب بهترين روش براي انتقال بيمار ترومايي كمك مي كند.الگوريتم انتقال بيماران در شكل 2 آورده شده است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تجهيزات و داروها

 تله مديسين: تله مديسين به معني استفاده از فناوري ارتباطات به منظور ارائه خدمات بهداشتي و مراقبت هاي پزشكي به افراد، در مسافت هاي دور است.ساده ترين شكل تله مديسين در هلي كوپتر اورژانس، ارتباط تلفني بين پزشك مستقر در آمبولانس هوايي  و پزشك مستقر در بيمارستان مقصد است،كه نياز به وجود يك ايستگاه  دريافت اطلاعات راديويي در بيمارستان دارد.كاربردهاي تله مديسن در هليكوپتر امداد به شرح زير است:‌

‌1) ارزيابي اوليه و اورژانسي بيماران براي اولويت بندي، پايدار ساختن و تصميم گيري در مورد انتقال.

2) نظارت براي مراقبت هاي اوليه ارائه شده توسط فرد غير پزشك هنگامي كه پزشك در محل حاضر نباشد.

3) ارائه و پي گيري مراقبت هاي تخصصي هنگامي كه پزشك متخصص در محل حضور ندارد.‌

‌4) مشاوره و ارائه نظر مشورتي و ثانويه.

5) مانيتورينگ و پي گيري وضعيت بيماران به عنوان بخشي از مراقبت هاي طولاني مدت در بيماران دچار بيماري‌هاي مزمن.

6) استفاده از منابع اطلاعاتي دور از دسترس به عنوان منابعي در جهت حمايت و  مراقبت هاي بيمار خاص.

تجهيزات مورد نياز در انتقال بيمار به سطح مراقبت هاي ارائه شده بستگي دارد.اقلام مورد نياز به وسايل معاينه،ابزار پايش قلب و احياي ريوي، ابزار راه هوايي، ظروف فلزي، وسايل معاينه چشم،  ابزار محافظت كننده، ابزار تشخيص، مواد ضد عفوني و لوازم تكميلي و اختياري طبقه بندي مي شوند.

داروها

داروهايي كه در خدمات پزشكي هلي‌كوپتر امداد مورد استفاده قرار مي گيرد، با توجه به نوع انتقال و تركيب پرسنل پرواز متفاوت است و به داروهاي مورد نياز براي انتقال اوليه و ثالثيه تقسيم بندي مي شوند خدمه آمبولانس بايد علاوه بر داروهاي استاندارد،توانايي اداره داروهاي در حال تجويز بيمار را نيز داشته باشند.داروهاي خاص معمولا توسط مركز اعزام كننده يا همراهان بيمار ارائه مي شود.دارو هاي گروه دوم (دسته اي كه مربوط به انتقال بين بيمارستاني هستند)، نبايد توسط خدمه پيراپزشك تجويز شود.

ارزيابي ميزان شدت تروما

پژوهشگران در زمينه تروما همواره به دنبال يافتن معياري مناسب براي بيان ميزان شدت تروما  بوده اند تا از اين راه امكان محاسبات آماري و مقايسه نتايج مطالعات با يكديگر ايجاد شود.اين معيارها را در چهار دسته كلي مي توان طبقه بندي كرد:

1.معيارهاي آناتوميك‌

اين معيارها بر اساس كد بندي آسيب هاي وارد شده به اعضاي بدن ايجاد شده اند.معروف ترين اين معيارها عبارتند از‌Survival Risk Ratio(SRR)‌:،‌Injury Severity Score(ISS)‌،‌ New  Injury Severity Score)NISS)‌ .

‌2.معيارهاي فيزيولوژيك

مباني اين گروه از معيارها پاسخ فيزيولوژيك بدن؛ نظير تغييرات فشار خون،نبض، تنفس و سطح هوشياري است Pain Response‌،‌ Response Voice،Alert‌ ،Glasgow Coma Score)GCS(‌ ،‌Trauma Score)TS(‌‌‌   Revised Trauma Score) RTS)‌

3.معيارهاي مكانيسم تروما

اساس اين معيارها بر مكانيسم تروما و نوع حادثه است.

4.معيار هاي عوارض تروما

اين معيارها عوارض پس از تروما را به عنوان مبنا در نظر مي گيرند.در نمره بندي شدت آسيب‌ ISS‌  ميزان مرگ و مير با توان دوم‌‌Abbreviated Injury Scale)AIS) رابطه دارد.ميزان‌ISS‌  از مجموع نمرات‌AIS‌  در سه ناحيه شديدتر آسيب يافته بدن محاسبه مي شود و دامنه آن از 0 تا 75 است.هم اكنون‌ISS‌  پركاربردترين سيستم نمره بندي براي توصيف شدت آسيب در دنيا است.

 

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۹۱