پزشکی بالینی

با چشم هاي بسته و باز، در اتاقك وضعيت نگاري

 يكي از عللي كه افراد به پزشك مراجعه مي‌كنند شكايت از مشكل سرگيجه است كه بيشتر در افراد بالاي 40 سال شايع است. با توجه به اينكه داروي اختصاصي براي درمان اين علامت وجود ندارد و همچنين درمان ويژه اي براي اكثر موارد سرگيجه مطرح نشده است، به‌نظر مي رسد توانبخشي موثرترين راه خلاص شدن از آن باشد.عملكرد تعادل در بدن انسان عاملي است كه در دستيابي به ارتباطي با ثبات بين فرد و محيط پيرامون او داراي اهميت ويژه اي است و نتيجه  آن ثبات محيطي است يعني هنگامي كه محيط پيرامون خود را مشاهده مي‌كنيم احساس مي‌كنيم كه با ثبات است و اشيا ساكني را كه در ارتباط با وضعيت خود مشاهده مي‌كنيم بايد در همان مكان باقي بمانند.
اهداف عملكردي سيستم تعادل شامل،  تصحيح سريع هرگونه جابجايي غافلگيركننده مركز ثقل بدن از وضعيت تعادل اوليه برروي پاها به منظور جلوگيري از سقوط ، ايجاد درك صحيح از وضعيت بدن در محيط اطراف و درك جهت و سرعت حركت ،كنترل حركات چشم به منظور حفظ تصوير بينايي واضح از جهان خارجي در زمان حركت فرد ، محيط يا هردو هستند .وضعيت نگاري (پوسچروگرافي) به عنوان يكي از جديدترين روش‌ها به اين منظور توسعه يافته است كه تعادل رابه‌عنوان يك سيستم يكپارچه كه داراي زيرمجموعه‌هاي مختلف و مرتبط با يكديگر است مورد بررسي قرارمي‌دهد .

برقراري تعادل بدن عملكردي پيچيده است كه به تداخل عملكردي سيستم هاي بينايي، حس عمقي و دهليزي نياز دارد .اطلاعات اين سيستم ها در ساقه مغز و مخچه و سپس به‌وسيله مغز براي تصحيح و حفظ وضعيت، جمع آوري و پردازش مي شوند . ارزيابي عملكرد تعادل انسان بايد شامل بررسي هر سه سيستم باشد.
اين سيستم ،تصوير روي شبكيه را در زمان حركت سر ثابت نگه مي دارد ،وضعيت حركات سر را كنترل مي كند و اين اطلاعات را به ساقه مغز مي فرستد كه در آنجا با آوران‌هاي نخاعي و بينايي جمع مي شوند و كنترل مناسبي براي چشم ها ، سر و بدن و اندام‌ها ايجاد مي كند.  سيستم دهليزي به دو زيرسيستم محيطي و مركزي تقسيم مي‌شود‌.
امروزه تست‌هاي آزمايشگاهي زيادي براي بررسي تعادل وجود دارند كه به‌وسيله آن‌ها اطلاعات مفيدي در مورد بيمار به دست مي‌آيد، مانند مشاهده  راه رفتن بيمار در اتاق معاينه،كشيدن پاها روي زمين ، راه رفتن با تكيه بر عصا درك وضعيت مركز ثقل نسبت به جاذبه و اتكا به تركيبي از درون داد هاي بينايي دهليزي و حس عمقي نياز دارد . حس بيناي موقعيت چشم و سر را نسبت به اشيا محيط مي سنجد. اطلاعات حس عمقي موقعيت اعضاي بدن را نسبت به يكديگر و نسبت به سطح اتكا مي‌سنجد و سيستم دهليزي شتاب جاذبه‌اي خطي و زاويه اي سر را بر پايه اينرسي ارزيابي مي‌كند. در خلال وضعيت‌هاي گمراه كننده حسي، به عبارت ديگر وقتي يك يا چند حس اطلاعات  نادرست يا ناهماهنگ فراهم مي‌كنند، مغز بايد به سرعت درون داد‌هاي حسي را كه اطلاعات جهت يابي محيطي فراهم مي كنند  انتخاب كرده و آن‌هايي را كه گمراه  كننده هستند، ناديده بگيرد . انتخاب و جمع آوري و يكپارچه سازي اطلاعات حسي صحيح را سازماندهي حسي گويند . وضعيت نگاري در چند دهه اخير مورد توجه بوده است .سكوي نيروي ثابت مجهز به عقربه هاي كششي براي ثبت نوسان وضعيتي مورد استفاده قرار مي گيرد كه در آن‌ها مشاهده تغييرات با چشم غيرمسلح به سختي صورت مي گيرد . وضعيت نگاري به دوشكل و با دونوع تجهيزات انجام مي شود .
1- وضعيت نگاري استاتيك
 تاثير متقابل بينايي، حس عمقي و دهليزي بر روي سكوي ساكن در وضعيت‌هاي مختلف تعادلي مورد بررسي قرار مي گيرد . در اين روش محققان با كمك تكنولوژي صفحه نيرو و استفاده از وضعيت نگاري استاتيك   از طريق ارزيابي كمي و تجزيه تحليل نوسان وضعيتي بيمار تعادل بيمار را مورد بررسي قرار مي‌دهند. صفحه نيرو عبارت است از، يك سطح صاف و سخت كه برروي سه نقطه اتكا قرار گرفته است. اين صفحه داراي چندين وسيله مستقل براي اندازه گيري نيرو است . هنگامي كه  بيمار برروي صفحه نيرو مي‌ايستد نيروهاي عمودي ثبت شده نوعي ارزيابي غيرمستقيم از نوسان وضعيتي را فراهم مي‌كند. وقتي قد و وزن بيماري كه برروي صفحه ايستاده مشخص  باشد يك مدل كامپيوتري از ديناميك بدن استخراج و زاويه نوسان از مركز نيروهاي عمودي در طول زمان ثبت مي شوند .
2- وضعيت نگاري با سكوي متحرك (وضعيت نگاري ديناميك )
به دليل اينكه تعادل روند پيچيده اي است كه از طريق فعاليت‌هاي درهم آميخته چندين حس و نيز اجزا بيومكانيك مختلف فراهم مي‌شود،  براي ارزيابي عيني هر جز، ساير اجزا را بايد حذف كرد يا به عبارتي ثابت نگه داشت. روش سكوي متحرك از طريق كنترل مشاركت نسبي درون داد‌هاي حس پيكري و بينايي (كه به طور معمول براي حالت ايستاده به‌كار مي‌روند) و از طريق اندازه‌گيري پاسخ‌هاي ايجاد شده نسبت به محرك‌هاي تركيبي و به منظور غلبه بر محدوديت سكوي ساكن ابداع شده است.
وضعيت نگاري ديناميك كامپيوتري به گونه اي است كه در آن يك سكوي نيرو به صورتي تجهيز شده است كه مي تواند روي يك سطح افقي حركت كند، به عبارت ديگر حركت انتقالي داشته باشد، يا اينكه خارج از سطح افقي حركت وضعي داشته باشد، به‌عبارت ديگر شخص را به جلو يا عقب متمايل كند. وضعيت نگاري ديناميك كامپيوتري در مقايسه با ساير تست‌هاي رايج براي بررسي عملكرد دهليزي ( به جاي بررسي مستقيم‌تر عملكرد دهليزي محيطي و مركزي ) تنها تعادل را بررسي مي‌كند و از اين جهت بي نظير است . اگرچه ثبات د روضعيت قائم بي شك به عملكرد دهليزي و به‌طور ويژه و تا حد زيادي به عملكرد دهليزي نخاعي وابسته است ، درعين حال ساير درون داد هاي حسي، از جمله بينايي و حس بدني نيز به اندازه سيستم كنترل حركتي اندام‌هاي تحتاني و تنه وابسته است .
اين آزمون براي جبران نواقص روش استاتيك ابداع شده است .سكوهاي متحرك از طريق بررسي و ثبت نحوه مشاركت نسبي ورودي‌هاي دهليزي، حس پيكري و بينايي  كه به طور معمول براي حفظ حالت قائم به‌كار مي‌روند، پاسخ هاي ايجاد شده را در واكنش نسبت به محرك‌هاي تركيبي اندازه گيري مي كنند .در روشي كه در اوايل دهه 1980 معرفي شده بود (وضعيت نگاري ديناميك كامپيوتري ) با استفاده از يك سكوي متحرك، نوسان بدن  به‌وسيله يك پتانسيومتر متصل به مفصل ران اندازه گيري مي‌شد. با   استفاده از اين تجربيات اوليه دستگاهي ساخته شد كه نوسان بدن را برپايه تغييرات عقربه هاي كششي كه به‌طور عمودي و افقي در سطح اتكا قرار گرفته بودند محاسبه مي كرد .
سيستم تعادلي توزيع وزن بدن را روي صفحه قابل حركت براي بررسي ميانگين مركز ثقل حين حركت و هنگام ايستادن با چشم باز و بسته اندازه گيري مي كند .هر صفحه دو مبدل دارد . يكي زير قوزك پا قرار گرفته و ديگري زير پاشنه پا قرار دارد حركات وضعي و انتقالي صفحه براي بررسي نحوه نوسان بدن استفاده مي شوند.
همچنين پاسخ ها براي نشان دادن پراكندگي داده ها حول ميانگين مركز ثقل نمايش داده شده و با موارد نرمال مقايسه مي شوند.
وضعيت نگاري  ديناميك كامپيوتري آزموني است كه سهم سيستم بينايي ، دهليزي وحس عمقي را به‌طور مستقيم بررسي مي كند و براي تشخيص از وجود يا عدم وجود‌، گمراه كردن اطلاعات بينايي يا حس عمقي بر اساس سطح اتكاي متحرك يا محيط بينايي به‌كار مي رود.آزمون كنترل حركتي بخش ديگري از پروتكل وضعيت نگاري ديناميك كامپيوتري است كه شخص را در معرض حركات ناگهاني سطح اتكا به صورت وضعي و انتقالي قرار مي‌دهد و سپس عملكرد شخص را در اين وضعيت‌ها بررسي مي‌كند.
كاربرد درماني
اين سيستم به‌عنوان يك ابزار درماني نيز مورد استفاده قرار مي‌گيرد .بدين صورت كه با ايجاد نوعي فيدبك بينايي به بيمار آموزش مي‌دهد كه با مشاهده خطوط شاخص روي صفحه نمايشگر براي نمايش ميزان حركت مركز ثقل مورد نياز بدن فرد براي دامنه‌هاي متفاوت نوسان بدن در صفحه‌هاي مختلف كنترل كند.
كاربرد تشخيصي
وضعيت نگاري برا ي بيماران با مشكل گيجي و سرگيجه نشان مي دهد كه آيا بيمار در وضعيت ايستاده تعادلش مختل مي شود يا خير  وضعيت‌نگاري به عنوان مكمل آزمايش‌هاي كلاسيك ارزيابي رفلكس دهليزي چشمي، نمايانگر اختلال در رفلكس دهليزي نخاعي است .
در بيماراني كه تست‌هاي كلاسيك آن‌ها از جمله ENG     اختلال مشخص را در سيستم دهليزي نشان مي دهد، نتايج وضعيت نگاري به عنوان روش انتخابي اول تاثير نقص دهليزي را بر روي وضعيت بدن از طريق بررسي اختلال در رفلكس دهليزي نخاعي نشان مي دهد.
متخصصان در گذشته معتقد بودند كه تجربيات ، دانش و مشاهدات باليني براي ارائه طرح درماني بيماراني كه با مشكلات تعادلي مواجه هستند كفايت مي كند و درماني را كه روي يك فرد موثر بوده براي فرد ديگر نيز موثر مي دانسته اند، اما از آنجاكه علل مشكلات يك فرد با فرد ديگر متفاوت است در اين روند با مشكلاتي برخورد مي‌كرده‌اند .
 با توجه به اينكه در بسياري از بيماراني كه داراي يك تشخيص مشابه هستد نشانه‌هاي متفاوتي ممكن است وجود داشته باشد، بنابراين روش‌هاي درماني به سمت آزمون و خطا پيش مي‌روند و يك روند درماني كه براي فردي مناسب بوده است ممكن است براي فرد ديگر با همان بيماري اما با نشانه‌هاي ظريف متفاوت موثر نباشد .بيماري‌هاي مزمن تعادلي يكي از چالش برانگيزترين مواردي است كه در پزشكي وجود دارد كه دستيابي به اطلاعات مفيد و موثر عملكردي و درمان اين بيماران صرفا با استفاده از ابزارهاي تشخيصي مناسب امكان پذير است . براي تثبيت مشكلات تعادلي در اختيارداشتن اطلاعات مربوط به جايگاه ضايعه اهميت فراواني دارد.تكنولوژي به‌تنهايي معجزه نمي‌كند بلكه يك متخصص بايد همواره نسبت به انتخاب دقيق و مناسب ابزار تشخيصي مناسب در ارزيابي و آزمون هاي تشخيصي اقدام كند. اين ابزارها بايد داراي دستورالعمل هاي استاندارد بوده و اطلاعات ويژه و كافي فراهم  كرده و به قدر كافي براي رديابي تغييرات جزيي حساس باشند.اين وضعيت در مورد تعادل و تست‌هاي تشخيصي مرتبط با آن اهميت ويژ‌ه‌اي دارد،  زيرا تغييرات بسيار كوچك در حس و حركت و سيستم عصبي مركزي مي تواند برروي عملكرد كلي سيستم تعادل تاثير گذار باشد.براي دستيابي به اطلاعات باليني معني دار و مفيد ابزارهاي تشخيصي مورد استفاده براي كمي ساختن ضايعات حسي و حركتي بايد داده هاي دقيقي را مرتبط با توانمندي‌هاي عملكردي هدف فراهم سازند. همچنين بايد يك بانك اطلاعاتي از اطلاعات متناسب با سنين مختلف افراد نرمال و غيرنرمال داشته باشند.
استفاده مناسب از تكنولوژي مي تواند اطلاعات دقيق و كاملي از نظر باليني فراهم آورد به طوري كه در مرحله تصميم گيري از ديدگاه تشخيصي و طراحي روند درمان نقشي اساسي ايفا كند ، درنتيجه هزينه درمان نيز به شدت كاهش پيدا مي كند چراكه فرد در معرض روش هاي درماني وقت گير و پرهزينه اما بدون فايده قرار نمي گيرد و مستقيما روش درماني اختصاصي او تعيين و اجرا مي شود .
اختصاصا در مورد تعادل و آزمون‌ها و تشخيص ها و درمان ها و توانبخشي مرتبط با آن به‌دليل پيچيدگي و حجم بالاي داده‌ها‌ي به‌دست آمده استفاده از تكنولوژي جديد و مستندات كامپيوتري مي تواند نقش اساسي در ارائه خدمات بهتر به بيماران داشته باشد.
روش هاي رايانه اي ارزيابي مولفه هاي حسي و حركتي فردي تنها راهي است كه مي‌تواند مشكل اختصاصي هر فرد را تفكيك و روشن سازد .به اين ترتيب حتي فرد بيمار نيز با آگاهي دقيق از نوع مشكل و استدلال روش درماني مي تواند كمك موثري به اثربخشي درمان كند . اين روش ها به جاي ارائه مجموعه اي عظيم از اطلاعات عموما نامرتبط، صرفا يافته هاي اختصاصي مهم را استخراج مي كنند.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۹۴