مراقبت از پاي ديابتي
توصيه‌ها
براي تمامي بيماران ديابتي، سالانه يک معاينه کامل پا را انجام دهيد تا عوامل خطرزاي پيش‌بيني‌کننده زخم‌ها و قطع عضو‌ها را شناسايي کنيد. معاينه پا را مي‌توان در حيطه مراقبت‌هاي اوليه انجام داد و اين معاينه بايد شامل استفاده از يک مونوفيلامان، دياپازون، لمس و مشاهده باشد.
براي تمام بيماران ديابتي آموزش مراقبت عمومي از پا به وسيله خود بيمار را ارايه دهيد.
براي افراد دچار زخم‌هاي پا و داراي پاهاي پرخطر، به ويژه براي افراد داراي سابقه زخم قبلي يا قطع عضو يک رويکرد چند تخصصي توصيه مي‌شود.
بيماراني که سيگار مي‌کشند، دچار فقدان حس حفاظت‌کننده هستند و ناهنجاري‌هاي ساختاري دارند يا سابقه قبلي عوارض اندام تحتاني دارند را به منظور مراقبت پيشگيرانه مداوم و مراقبت پيگيرانه در تمام عمر به متخصصان مراقبت ارجاع دهيد.
غربالگري اوليه براي بيماري‌هاي شرياني اوليه(1) (PAD) بايد شامل تاريخچه لنگش و ارزيابي نبض‌هاي ناحيه پا باشد. تعيين شاخص مچ پايي- بازو(2) ( ABI) را مدنظر قرار دهيد، چرا که بسياري از بيماران دچار بيماري شرياني اوليه بدون علامت هستند.
بيماران دچار لنگش قابل توجه با شاخص مچ پايي- بازويي مثبت را براي ارزيابي عروقي بيشتر ارجاع دهيد و ورزش، داروها و گزينه‌هاي جراحي را مدنظر قرار دهيد.
قطع عضو و زخم پا- عواقب نوروپاتي ديابتي و يا بيماري شرياني اوليه- علل شايع و اصلي موربيديته و ناتواني در افراد مبتلا به ديابت هستند. شناسايي و درمان زودرس عوامل خطرزا مي‌تواند از پيامدهاي نامطلوب پيشگيري کند يا آنها را به تعويق اندازد.
خطر موارد زخم يا قطع عضو در افرادي که به مدتي بيش از 10 سال ديابت داشته‌اند، مرد هستند، کنترل گلوکز ضعيفي دارند، دچار عوارض قلبي- عروقي، شبکيه‌اي يا کليوي هستند، افزايش مي‌يابد. وضعيت‌هاي خطرناک مرتبط با پا که در زير مي‌آيند با افزايش خطر قطع عضو همراه هستند:
نوروپاتي محيطي به همراه فقدان حس حفاظت‌کننده
تغيير بيومکانيک (در حضور نوروپاتي)
شواهدي از افزايش فشار (اريتم، خونريزي زير يک پينه [کالوس])
دفرميتي استخواني
بيماري شرياني اوليه (کاهش يا فقدان نبض‌هاي ناحيه پا)
سابقه زخم‌ها يا قطع عضو
بيماري‌هاي شديد ناخن
تمامي افراد مبتلا به ديابت بايد سالانه تحت معاينه قرار گيرند تا وضعيت‌هاي پرخطر مرتبط با پا شناسايي شوند. اين معاينه بايد شامل ارزيابي حس حفاظت‌کننده، ساختمان و بيومکانيک پا، وضعيت عروقي و يکپارچگي پوست باشد. ارزيابي وضعيت عصبي در پاي کم‌خطر شامل آزمون آستانه حس پيکري(3) با استفاده از مونوفيلامان سمس ـ وينشتين 07/5 (Semmes-Weinstein) 10 گرمي است. پوست بايد از نظر يکپارچگي، به ويژه ميان انگشتان پا و زير سر استخوان‌هاي متاتارس مورد ارزيابي قرار گيرد. بيماران کم‌خطر ممکن است از آموزش در زمينه مراقبت از پا و پوشش پا سود ببرند.
وجود اريتم، گرمي يا تشکيل پينه ممکن است دال بر نواحي آسيب بافتي با تخريب قريب‌الوقوع باشد. دفرميتي‌هاي استخواني، محدوديت در حرکت مفصل و مشکلات راه رفتن و تعادل بايد ارزيابي شوند. افراد داراي يک وضعيت پرخطر يا بيشتر بايد با تناوب بيشتري براي پيدايش عوامل خطرزاي اضافي مورد ارزيابي قرار گيرند. در افراد مبتلا به نوروپاتي پاها بايد در هر ويزيت به وسيله يکي از مراقبان سلامت مورد مشاهده دقيق قرار گيرند.
بيماران دچار نوروپاتي (به طور مثال، اريتم، گرمي، پينه يا فشار اندازه‌گيري شده) يا شواهدي دال بر افزايش فشار کف پا ممکن است به صورت کافي با استفاده از کفش‌هاي پياده‌روي به خوبي طراحي شده يا کفش‌هاي ورزشي که به صورت بالشتکي براي پا عمل مي‌نمايند و فشار را مجددا توزيع مي‌کنند درمان شوند. پينه را مي‌توان با استفاده از تيغ بيستوري توسط يک متخصص مراقبت از پا يا ساير مراقبان سلامت داراي تجربه و مهارت در مراقبت از پا دبريد کرد. بيماران دچار دفرميتي‌هاي استخواني (به طور مثال، انگشت چکشي، برجستگي متاتارس و بونيون) ممکن است به کفش‌هايي با عرض يا عمق اضافه‌تر نياز داشته باشند. افراد دچار بدشکلي‌هاي استخواني شديد به طور مثال، پاي شارکو که نمي‌توانند با کفش‌هاي طبي تجاري تطابق پيدا کنند ممکن است نيازمند کفش‌هاي با قالب‌سازي ويژه بيمار باشند. غربالگري اوليه براي بيماري شرياني اوليه شامل تاريخچه لنگش و ارزيابي نبض‌هاي پا است. شاخص مچ پايي ـ بازويي تشخيصي بايد در هر بيماري با علايم بيماري شرياني اوليه اندازه‌گيري شود. با توجه به شيوع تخميني بالاي بيماري شرياني اوليه در بيماران مبتلا به ديابت و اين حقيقت که بسياري از بيماران مبتلا به بيماري شرياني اوليه بدون علامت هستند، بيانيه اجماعي انجمن ديابت آمريکا درباره بيماري شرياني اوليه پيشنهاد کرد که غربالگري شاخص مچ‌پايي- بازويي در بيماران مسن‌تر از 50 سال انجام گيرد و در بيماران جوان‌تر از 50 سال که داراي ساير عوامل خطرزاي بيماري شرياني اوليه هستند (به طور مثال، سيگار کشيدن، پرفشاري خون، هيپرليپيدمي يا ديابت به مدت بيش از 10 سال) مد نظر قرار گيرد.
بيماران داراي علايم قابل توجه يا شاخص مچ‌پايي- بازويي مثبت را براي ارزيابي عروقي بيشتر ارجاع کنيد و ورزش، دارو و گزينه‌هاي جراحي را مدنظر داشته باشيد.
بيماران مبتلا به ديابت و وضعيت‌هاي پرخطر براي پا بايد از لحاظ عوامل خطرزايي که دارند و درمان مناسب تحت آموزش قرار گيرند. بيماران در معرض خطر بايد مفهوم از دست دادن حس حفاظت‌کننده؛ اهميت پايش پا طبق يک برنامه روزانه؛ مراقبت مناسب و صحيح از پا شامل مراقبت از ناخن و پوست و انتخاب کفش مناسب را درک کنند. بيماران دچار فقدان حس حفاظت‌کننده بايد آموزش ببينند تا راه‌هايي براي جايگزيني ساير انواع حس‌ها (لمس دست، مشاهده) براي مراقبت پيگيرانه مشکلات زودرس پا بيابند.
درک بيمار از اين مفاهيم و توانايي فيزيکي آنها براي اجراي صحيح مراقبت پيگيرانه و مواظبت از پا بايد مورد ارزيابي قرار گيرد. بيماران دچار مشکلات بينايي، محدوديت فيزيکي مانع حرکت يا مشکلات شناختي که توانايي آنها را براي ارزيابي وضعيت پا و براي اعمال پاسخ‌هاي مناسب مختل مي‌سازد، نيازمند کمک افراد ديگر نظير اعضاي خانواده در مراقبت از خود خواهند بود.
زخم‌هاي پا و مراقبت از زخم ممکن است به انجام مراقبت به وسيله يک متخصص پا، جراح ارتوپد يا عروق، يا متخصصان بازتواني که در زمينه افراد مبتلا به ديابت مجرب باشند نياز داشته باشد.
کشف منشا پانکراسي ديابت
از زمان جالينوس (199-129 ميلادي) منشا ديابت شيرين، هر چند «ناشناخته» تلقي نمي‌گشت، معمولا به کارکرد نامناسب کليه‌ها يا به قول کلود برنارد (1878-1813) به اختلال دستگاه عصبي نسبت داده مي‌شد. در سال 1889، مينکوسکي (Minkowski) به دنبال مباحثه‌اي با مرينگ (Mehring) در مورد نقش پانکراس در هضم چربي، غده پانکراس يک سگ را برداشت. سپس در حين بحث و جدل با کارکنان آزمايشگاه بر سر آلوده شده کف آزمايشگاه با ادرار سگ، مينکوسکي متوجه شد که سگي که او عمل کرده بود، دچار تکرر ادرار شده است. او ادرار روي کف آزمايشگاه را بررسي کرد و متوجه گشت که قند آن بيش از 10 است. قبلا در اولين مقاله مينکوسکي و مرينگ، گليکوزوري، پرادراري، پرنوشي، پرخوري وکاهش وزن به دنبال پانکراتکتومي توصيف گشته بود. در بررسي‌هاي بعدي بر روي سگ‌هاي پانکراتکتومي شده، مينکوسکي اين مساله را تاييد کرد که همواره به دنبال اين عمل گليکوزوري رخ مي‌دهد. بدين ترتيب نظريه «ديابت پانکراسي»، اصطلاحي که اولين بار لانسرو (Lancereaux) در سال 1877 براي نوعي از ديابت که سريع شروع مي‌شد، به کار برده بود، به طرز متقاعدکننده‌اي ثابت شد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳