پزشکی بالینی

الاستوگرافي التراسونيك؛ لمس غير مستقيم بافت با التراسوند

امروزه امواج التراسوند به دليل ويژگي هاي منحصر به فرد خود از جايگاه ويژه اي در علم پزشكي برخوردارند؛ از نمونه اين ويژگي‌ها مي توان به غيرتهاجمي بودن خودامواج و سهولت استفاده، هزينه نسبتا كم و امكان حمل و نقل آسان دستگاه هاي مرتبط اشاره كرد. تكنيك تصوير برداري از بافت هاي نرم توسط التراسوندكه سونوگرافي ناميده مي شود، يكي از مهم ترين كاربردهاي امواج التراسوند در پزشكي است. در اين روش امواج التراسوند توليد شده توسط يك مبدل التراسوند در داخل بافت نرم منتشر مي شوند. در صورت وجود اختلاف در امپدانس آكوستيكي بافت هاي مجاور، قسمتي از اين امواج در مرز بين بافت ها انعكاس يافته، توسط مبدل توليد كننده امواج دريافت و ثبت مي‌شود. از آنجا كه سرعت امواج التراسوند در بافت هاي نرم بدن انسان تقريبا ثابت وبرابربا 1540 متر بر ثانيه است، مي‌توان مكان مرزهاي بين بافت ها را از روي زمان دريافت امواج انعكاس يافته تعيين كرده، تصويري از مقطع مورد نظر به دست آورد. تصوير به دست آمده سونوگرام ناميده  مي شود. از آن‌جاكه تصويربرداري توسط امواج التراسوند بر مبناي تفاوت در امپدانس آكوستيكي   بافت هاي مختلف است، بافت هاي مختلف كه امپدانس آكوستيكي تقريبا يكسان دارند، در تصاوير سونوگرام از يكديگر متمايز نشان داده نخواهند شد. اين ويژگي در مورد برخي از تومورها مانند برخي تومورهاي سينه و پروستات صادق است و به همين دليل تشخيص وجود تومورهاي مذكور و ميزان پيشرفت آن ها از روي سونوگرام هايي كه از اين بافت ها به دست آمده اند، امكان پذير نيست.

بــا وجــود ايـنـكــه امـكــان پــي بــردن بــه وجــود بــســيـــاري از تـــومــورهــا بــا اسـتـفــاده از تـكـنـيــك سونوگرافي يا ساير سيستم هاي تصويربرداري متداول وجود دارد، تشخيص خوش خيم و بدخيم بودن آن ها بدون انجام نمونه برداري از بافت(biopsy)، كه تكنيكي تهاجمي است، و بررسي تومور در محيط خارج از بدن ميسر نيست.                  
خواص مكانيكي بافت هاي نرم به بلوك هاي ملكولي سازنده آن ها و ويژگي هاي ماكروسكوپي و ميكروسكوپي اين بلوك ها بستگي دارد. تومورهاي بدخيم و همچنين بسياري از ضايعات وآسيب هاي بافتي تغييرات قابل توجهي را در خواص مكانيكي بافت ايجاد مي كنند. اين امر كارايي تكنيك لمس را كه از صدها سال پيش تا كنون استفاده مـي شـده است، به عنوان يك ابزار باليني در تشخيص برخي سرطان ها در نقاط قابل دسترس بدن تاييد مي كند. تكنيك لمس(Palpation)، كه در آن اعمال فشار بر سطح بافت نرم به منظور احساس حالات غير طبيعي در بافت صورت مي گيرد، امروزه هنوز اولين ابـزار تـشـخـيـص بـسـيـاري از تـومـورهـاي تـيروئيد، سينه و پروستات است. متاسفانه با اسـتـفـاده از ايـن تـكـنـيـك تـشـخـيـص حـالات غـيـرطـبـيـعي كوچك يا غير قابل دسترس امـكـان پـذيـر نيست و شيوه غيرتهاجمي ديگري نيز وجود ندارد كه امكان دستيابي به اطـلاعـاتـي مـشـابـه و يـا مـرتـبـط بـا خـواص مـكـانيكي بافت را با استفاده از تكنيك هاي تصويربرداري تشخيصي متداول فراهم كند.
به منظور اندازه گيري خاصيت الاستيك يك بافت با استفاده از تكنيك هاي متداول انـدازه گـيـري لازم اسـت كـه قـسـمـتـي از بـافـت موردنظر از بدن خارج شود؛ خاصيت الاستيك بافت موردنظر با اندازه گيري مقدار تغييرشكل بافت در اثر اعمال نيروهاي خـارجـي مـشخص بر آن محاسبه مي شود. از اين رو اندازه گيري الاستيسيته يا ميزان سفتي (stiffness) بافت، كه شاخصي بسيارمهم از خاصيت الاستيك بافت و شاخصي كمي در تشخيص بيماري هاي مختلف است، درحالتي كه بافت در داخل بدن در محل طـبـيـعـي خـود(in vivo   and in situ)قراردارد، با استفاده از تكنيك هاي تصوير برداري موجود امكان پذير نيست.
تكنيك الاستوگرافي التراسونيك يك تكنيك جديد تصويربرداري با قابليت تعيين مقادير كمي از برخي خواص مكانيكي مانند خاصيت الاستيك بافت هاي بيولوژيك است. اين تكنيك كه توسط Ophir و همكارانش در سال 1991 با هدف تعيين خوش خيم و بدخيم بودن ضايعات بافت سينه بدون نياز به انجام عمل بافت برداري مطرح شد، هـمــانـنــد تـكـنـيـك لـمـس بـرايـن اصـل اسـتـوار اسـت كـه مـيـزان سـفـتـي بـافـت مـي تـوانـد مشخص كننده وجود تومور در بافت باشد.
تـعـيـيـن كـمـي خـواص مـكـانـيـكـي بافت هاي بيولوژيك مانند ميزان سفتي آن توجه محققان بسياري را طي دودهه گذشته به خود معطوف ساخته است. پارامتر سفتي بافت كـه تـابـعـي از ضـريـب الاسـتـيـك بـافـت و هـنـدسـه آن اسـت، نمي تواند به طور مستقيم اندازه گيري شود. از اينرو مي بايست يك محرك مكانيكي در بافت سير كند و سپس با اسـتـفـاده از ابزار دقيق، آشكارسازي حركت هاي داخلي ايجادشده در بافت صورت گيرد؛ اين ابزار كمكي مي تواند سيستم تصويربرداري التراسوند، تشديد مغناطيسي يا ديگر سيستم هاي تصويربرداري تشخيصي باشد كه قابليت دنبال كردن حركت هاي بسيار جزئي در بافت را با دقت بالا داشته باشند.   
داده پـايـه كـه در تـكـنـيـك هـاي تـصـويـربـرداري الاسـتيسيته بافت مورد استفاده قرار مي‌گيرد، جابجايي نسبي بافت است. يك سيستم تصويربرداري ( به طور معمول سيستم تـصـويـربـرداري الـتـراسـونـد (US) يـا سـيـسـتـم تـصـويـربـرداري تـشديد مغناطيسي (MR) تصويري از بافت، دربردارنده داده هايي متناظر با نقشه آناتومي بافت قبل از تغيير شكل آن، تهيه مي كند. سپس يك تغيير شكل كوچك در بافت ايجاد مي شود. اين تغيير شكل مي تواند به كمك يك دستگاه متراكم كننده خارجي در بافت صورت گيرد. تغيير شكلي كـه در اثـر يـك عـمـلـكرد فيزيولوژيك بدن مانند تنفس يا تغييرات فشار قلب در بافت صورت مي گيرد، نيز مي تواند مورد استفاده قرار گيرد. تصوير ديگري از بافت پس از تغيير شكل بافت در اثر اعمال فشار بر آن تهيه مي شود. ميدان جابجايي در بافت تغيير شكل يافته با مقايسه دو نقشه آناتومي به دست آمده تخمين زده مي شود. استرين (strain) مكانيكي با محاسبه گراديان ( نرخ زماني تغيير) ميدان جابجايي تخمين زده شده، تصوير مي شود.
تشخيص قسمت آسيب ديده بافت از روي تصوير به دست آمده از استرين مكانيكي تـخـمـيـن زده شده به دليل اين پديده فيزيكي امكان پذير مي شود كه وقتي يك بارتك محوري ثابت يك محيط الاستيك را تغييرشكل مي دهد، اجزاء مختلف محيط سطوح خـاصـي از اسـتـرين طولي را تجربه مي كنند. اگر يك يا تعدادي از اجزاء بافت پارامتر سختي متفاوتي نسبت به كل بافت داشته باشند، سطح استرين در آن اجزاء به طورمعمول بزرگ تر  يا كوچك تر از سطح استرين در كل بافت خواهد بود. يك جزء سطحي بافت سخت تر به طور معمول استرين كمتري را نسبت به يك جزء سطحي بافت نرم تر تجربه مي كند. در شكل (1) اصول كلي تكنيك الاستوگرافي التراسونيك با نمايش يك نمونه اعـمـال فـشـار كـه بـه مـنـظـور تـشخيص يك توده سخت كه در يك محيط نرم تر قراردارد، صورت مي گيرد، نشان داده شده است. استرين اعمالي بر محيط پس از اخذ داده التراسونيك با فركانس راديـويـي قـبـل و بـعـد از اعـمـال فـشـار بـر مـحـيـط محاسبه مي شود. تصويرالاستوگرافي ازمحيط بـا تـصـويـركـردن استرين محاسبه شده به دست مي آيد.
از اين رو در حالي كه سونوگرام ها دربردارنده اطـلاعـاتـي در ارتـبـاط بـا انـرژي صوتي برگشتي مـحـلـي از اجـزاي بافت هستند، الاستوگرام ها، تــصــــاويــــر بــــه دســــت آمـــده تـــوســـط تــكــنــيـــك الاستوگرافي، اطلاعاتي دررابطه با استرين هاي محلي بافت، ضرايب يانگ (Young's moduli)يا نـسـبـت هـاي پـويـسـون (Poisson's ratios) بـافت دربــردارنــد. ايــن پـارامـتـر هـاي الاسـتـيـسـيـتـه كـه مـشـخــص كـنـنــده خـواص مـكـانـيـكـي بـافـت هـا هـسـتـنـد، عـمـومـا بـه طـور مستقيم با پارامترهاي سونوگرافي همبستگي ندارند؛ ازاين رو مي توان با استفاده از الاستوگرافي به اطلاعات جديدي در مـورد سـاخـتـار داخـلـي بـافـت و رفـتـار بـافـت مـتـراكـم شـده دسـت يـافـت كـه ايـن اطلاعات را      ‌نـمـي تـوان بـا اسـتـفاده از تكنيك سونوگرافي به دسـت آورد. در شـكـل (2) نـمـونـه اي از سـيستم الاستوگرافي التراسونيك نشان داده شده است.        
بــــه طــــور كــلــــي تــكــنــيــــك الاســتــــوگــــرافـــي التراسونيك مي تواند براي هر سيستم بافتي كه امـكـان تـصويربرداري سونوگرافي از آن وجود دارد و مي توان تراكم ثابت يا متغيري با دامنه كم بر آن اعمال كرد، استفاده شود.
در اولــيـــن كـــاربـــرد تـكـنـيــك الاسـتــوگــرافــي التراسونيك الاستوگرام هايي از بافت هاي سينه و عضله كه در محيط طبيعي خود در داخل بدن قرار داشتند، توسط Cespedes و همكارانش در سال 1993 به دست آمد. در سال 1994، Garra و هـمـكارانش كارايي اين تكنيك را در تشخيص تومورهاي بافت سينه بررسي كردند. نتايج اين بررسي نشان دادكه بافت هاي نرم مانند بــافــت چــربـي بـه صـورت نـواحـي روشـن و بـافـت هـاي سـخـت تـر مـانـنـد تـومـورهـاي خوش‌خيم و تومورهاي سرطاني سينه به صورت نواحي تيره تر در الاستوگرام ها ظاهر مـي شـونـد؛ بـا مـقـايـسـه تـصاوير الاستوگرافي و سونوگرافي به دست آمده از نمونه ها مـشـاهـده شـدكـه بـرخـي از سـرطـان هـا در سـونـوگـرام ها به صورت نواحي سايه مانند آكـوستيكي ظاهر شدند در حالي كه در الاستوگرام هاي متناظر به صورت توده هاي مجزا با مرزهاي مشخص آشكار شدند. همچنين مشاهده شد كه تومورهاي سرطاني در الاسـتـوگـرام هـا نـسـبـت بـه سـونـوگرام هاي متناظر ابعاد بزرگ‌تري دارند در حالي كه تـومـورهـاي خـوش خيم سفت در الاستوگرام ها و سونوگرام هاي متناظر ابعاد نسبتا يكساني دارند. اين ويژگي بافت هاي سرطاني در نتيجه واكنش دسموپلاستيك بافت نرم احاطه كننده تومور است.              
 سـرطـان سـيـنـه دومـيـن عـامـل مـرگ نـاشـي از سـرطان در زنان است. براساس نتايج بررسي‌هاي انجام شده برروي بيماران با سرطان سينه، بهترين تشخيص اين بيماري تشخيصي است كه در مراحل اوليه بيماري، زماني كه (1) سرطان هنوز تهاجمي نباشد و (2) قطر غده سرطاني كمتر از يك سانتي متر باشد، صورت گيرد. اگرچه پيشرفت هاي حاصل شده در ماموگرافي به تشخيص هاي بهتر از بافت هاي ناسالم سينه منتهي شده است و هم اكنون مي توان به كمك تكنيك ماموگرافي تومورهاي كوچك تري را درزنان جوان درمقايسه با تست لمس سينه يا تست باليني سينه تشخيص داد ولي اين تكنيك همچنان فاقد خطا نيست و حدود پانزده درصد از سرطان هاي سينه كه حتي قابل لمس هستند، توسط اين تكنيك قابل تشخيص نيستند و اين درصد در زنان جوان افزايش نيز مي يابد. نتايج تحقيقات نشان داده است كه تركيب تكنيك لمس باليني با ماموگرافي يا التراسونوگرافي سبب افزايش قابل توجه قابليت وحساسيت تشخيص سرطان سينه مي شود. يكي از بزرگ ترين مشكلات در تكنيك ماموگرافي تصويركردن سينه هايي اسـت كـه از نـظـر راديـوگـرافـي مـتـراكـم هـسـتـند. مـتــاسـفــانــه در زنــان بــا سـيـنــه هــايــي كــه از نـظــر ماموگرافي متراكم هستند، خطر بيماري سرطان سـيـنـه نـيـز بـه مـيـزان 8/ 1 الي 6 برابر بيش از زنان درهــمــان ســن ولــي بــا سـيـنــه هــايــي كــه از نـظــر مـامـوگـرافي متراكم نيست يا تراكم كمي دارند، است. تشخيص بافت هاي آسيب ديده كوچك هنگامي كه اين بافت ها توسط بافت ها‌ي متراكم در مـجـــاورت خـــود احـــاطـــه شـــده انــد، بـسـيــار دشـوارتـر مـي شـود. نـتـايج بررسي ها نشان داده اســت كــه الـتــراســونــد حـسـاسـيـت بـيـشـتـري در تــشــخــيـــص ســـرطـــان در مــقـــايــســه بــا تـكـنـيــك مـامـوگـرافـي بـه تـنـهـايـي، تـكـنيك ماموگرافي در تركيب با تست بدني يا تكنيك ماموسينتوگرافي دارد؛ به علاوه حساسيت تكنيك ماموگرافي با افـزايـش دانـسـيـته ماموگرافي بافت به طور قابل تــوجـهــي كــاهــش مـي يـابـد. درمـان جـايـگـزيـنـي هـورمـون نـيـز حـسـاسـيت تكنيك ماموگرافي را كـاهـش مـي دهـد. دلايـل ذكـرشـده دركـنار زيان بخش بودن استفاده از اشعه ايكس،كه به عنوان نـمـونـه سـبـب اختلال در DNA سلول هاي سينه مــــي‌شــــود و ايــجــــاد ضــــايــعــــات تـــدريــجـــي در داكــت هــاي سـيـنــه مــي كـنــد، نـيــاز بـه ابـزارهـا و تكنيك هاي تشخيصي جايگزين را افزايش مي دهد.
تـحـقـيـقـات گـسـتـرده اي كـه در طـول دو دهـه گـذشـته در زمينه تكنيك الاستوگرافي اولـتـراسـونـيـك و بـررسـي كـارايـي آن در تـصـويـر كـردن ضـايـعات خوش خيم و بدخيم بـافـت هـاي مـخـتـلف انجام گرفته است، قابليت منحصربه فرد اين تكنيك را نه تنها در تشخيص بافت هاي ناسالم در سينه بلكه در ديگر بافت هاي نرم بدن مانند تيروئيد، كبد، كليه و پروستات نشان مي دهد؛ براي نمونه درشكل (3) سونوگرام ها و الاستوگرام ها مربوط به يك تومور خوش خيم سينه (ادنوم فيبروي) و يك تومور بدخيم سرطاني سينه  نشان داده شده است. با مقايسه ابعاد تومورها در تصاوير مشاهده مي شود كه اندازه تومور خوش خيم در الاستوگرام كوچك تر يا تقريبا مساوي با اندازه آن در سونوگرام است در حالي كه تومور بدخيم در الاستوگرام اندازه بزرگتري نسبت به سونوگرام متناظر دارد.    
Pesavento و هـمـكـارانـش در سـال 2001 بـه بـررسـي كـارايـي تـكـنـيك الاستوگرافي اولتراسونيك در تشخيص تومورهاي سرطاني در بافت پروستات در حالي كه اين بافت در محل طبيعي خود در بدن قرار داشت، پرداختند. نتايج اين بررسي نشان مي دهد كه تـكـنـيـك الاسـتـوگـرافـي اولـتـراسـونـيـك حـساسيتي (sensitivity) در حدود 76 درصد و تشخصي (specificity) تقريبا برابر 84 درصد در تشخيص سرطان پروستات دارد؛ البته تلاش هاي اوليه در زمينه بررسي عملكرد اين تكنيك در تشخيص بافت هاي پروستات غـيـرطبيعي توسط Lorenz و همكارانش در سال 1999 صورت گرفت؛ در اين بررسي تـصـاويـر سـونـوگـرافـي و الاسـتـوگـرافـي از پـروسـتـات داوطلبي با بيماري هيپرپلازي ‌خوش خيم پروستات كه دربردارنده يك سنگ آهكي بود، تهيه شد. سنگ و بافت چربي احاطه كننده آن در سونوگرام به دست آمده به صورت نواحي با شدت انعكاس امواج الـتـراسـونـد بـالا ظـاهـر شـدنـد در حـالـي كـه سـنـگ در الاسـتوگرام به صورت ناحيه اي بسيارسفت تر در مقايسه با بافت چربي ظاهر شد. بررسي هاي انجام شده توسط Lorenz و هـمـكـارانـش هـمـچـنـيـن نـشـان داد كـه بـيـن اطـلاعـات مـورفـولـوژي كـه از دو تـصوير سـونـوگـرافـي و الاسـتـوگـرافـي مـتـناظر به دستمي آيد، تناظر مكاني وجود دارد.
نـتـايج تحقيقات نشان مي دهد كه تفاوت در ضرايب الاستيك نه تنها بين بافت هاي سالم و ناسالم وجود دارد، بلكه معمولا اين اختلاف در مـقـيــاس كـمـتــري بـيــن ســاخـتــارهــاي آنــاتــومـي مـخـتـلـف بـافـت هـاي سـالـم نـيـز وجـود دارد؛ در نتيجه مي توان اجزاء مختلف بافت هاي سالم را نـيـز بـه كمك تكنيك الاستوگرافي التراسونيك تـــصــــويــــر كــــرد؛ بــــرخــــي ازايــــن ســــاخــتــــارهــــا درتصاويرسونوگرافي به خوبي و مجزا از ساير اجـزاء بـافـت قـابـل مـشـاهـده نـيـسـتـنـد. شكل (4) تـصـاويرسونوگرافي، الاستوگرافي و پاتولوژي برشي از پروستات خارج شده از بدن يك سگ ســالــم را نـشــان مــي دهــد.

 مـقــايـســه دو تـصــويـر الاسـتـوگـرافـي و پـاتـولـوژيـك نشان مي دهد كه الاستوگرام قادر به نمايش ساختارهاي آناتومي مختلف پروستات است، از آنجا كه پاسخ هاي مـكـانـيـكـي ايـن سـاخـتـارها پس از متراكم كردن بافت متمايزاز يكديگر هستند. نمونه ديگري از ايـن كـاربـرد تـكـنـيك الاستوگرافي در شكل (5) نــشـــان داده شـــده اســـت. ايـــن شــكـــل تــصــاويــر سـونـوگـرافـي، الاسـتوگرافي و پاتولوژي از يك كليه سالم خارج شده از بدن يك گوسفند را نشان مي دهد.
بـرخـي ديـگـر از كـاربـردهـاي بـالـيـنـي تـكـنـيك الاستوگرافي التراسونيك عبارتند از: تـخـمـين حركات قلبي و كاركرد مكانيكي قلب، ارزيابي پاتولوژيك و ظرفيت ديواره رگ ها، به تصوير كشيدن كلسيفيه شدن شريان ها و بافت سينه، تشخيص فيبروز كبدي و ارزيابي خواص پوروالاستيك بافت هاي نرم.        
بـه طور خلاصه مي توان گفت تكنيك الاستوگرافي التراسونيك يك روش جديد تصويربرداري است كه از امواج التراسوند به منظور تخمين برخي خواص مكانيكي بافت مانند سفتي از روي ميزان تغيير شكل بافت در اثر اعمال يك نيروي خارجي بر آن اسـتـفـاده مـي كـنـد؛ نـتـايـج تـحـقيقاتي كه به بررسي تكنيك الاستوگرافي التراسونيك و كاربردهاي باليني آن پرداخته اند، ثابت مي كنند كه به كمك اين روش مي توان تست لمس را به صورت‌ غير تهاجمي براي نواحي از بدن كه درسطوح زيرين پوست و در اعماق بافت ها قرار دارند و در دسترس نيستند، انجام داد.  با استفاده از اين شيوه امكان تصوير كردن غير تهاجمي خواص الاستيك برخي بافت ها در حالتي كه در محل طبيعي خـود دربـدن قرار دارند، به وجود مي آيد. به كمك تكنيك الاستوگرافي التراسونيك امـكان تعيين مقادير كمي برخي ويژگي هاي مكانيكي بعضي از انواع بافت ها فراهم مـي شـود. در نـتيجه به كمك اين روش مي توان بسياري از تومورهاي خوش خيم و بدخيم در برخي بافت هاي بدن را بدون نياز به بافت برداري از يكديگر تفكيك كرد.

منابع
1. علي خادم، 1387، "بهبود بازسازي تصاوير الاستوگرافي با استفاده از روش هاي چند مقياسه و روش هاي غير خطي"، پايان نامه  كارشناسي ارشد، دانشكده مهندسي برق و كامپيوتر، دانشگاه تهران.
[2]Ophir J., Alam S.K., Garra B.S., Kallel F., Konofagou E.E., Krouskop T., Merritt R.B., Righetti R., Souchon R., Srinivasan S. and Varghese T., 2002,  "Elastography: Imaging the Elastic Properties of Soft  Tissues with Ultrasound", Review Article, J. Med. Ultrasonics 29 (winter), pp. 155-171.
[3]Hall T.J., 2003, " Beyond the Basics: Elasticity Imaging with US", RadioGraphics 23: 1657-1671.
[4]Konofagou E.E., Ophir J., Krouskop T.A. and Garra B.S., 2003, "Elastography: From Theory to Clinical Applications", Summer Bioengineering Conf. Proc., pp. 367-368.
[5]Garra B.S., Cespedes E.I., Ophir J., Spratt S.R., Zuurbier R.A., Magnant C.M. and Pennanen M.F., 1997, "Elastography of Breast Lesions: Initial Clinical Results", Radiology 202: 79-86.
[6]Ophir J., Alam S.K., Garra B., Kallel F., Konofagou E., Krouskop T. and Varghese T. , 1999, "Elastography: Ultrasonic Estimation and Imaging of the Elastic Properties of Tissues", Proc. Instn. Mech. Engrs., vol. 213, Part H.
[7]Samani A., Zubovits J. and Plewes D., 2007, "Elastic Moduli of Normal and Pathological Human Breast Tissues: An Inversion-Technique-Based Investigation of 169 Samples", J. Phys. Med. Biol. 52: 1565-1576.
[8]Sarvazyan A., Goukassian D., Maevsky E. and Oranskaja G., 1994, "Elasticity Imaging as a new modality of medical imaging for cancer detection", Proc. Int. Workshop on Interaction of Ultrasound with Biological Media, pp. 69-81.
[9]Krouskop T.A., Wheeler T.M., Kallel F., Garra B.S. and Hall T., 1998, "Elastic Moduli of Breast and Prostate Tissues under Compression", Ultrasonic Imaging 20, pp. 260-274.
[10]Wellman P.S., Howe R.D., Dalton E. and Kern K.A., 1999," Breast Tissue Stiffness in Compression is Correlated to Histological Diagnosis", Harvard Biorobotics Laboratory Publications.
[11]Insana M.F., Pellot-Barakat C., Sridhar M. and Lindfors K.K., 2004, "Viscoelastic Imaging of Breast Tumor Microenvironment with Ultrasound", J. Mammary Gland Biology and Neoplasia, vol. 9, no. 4.
[12]Pellot-Barakat C., Sridhar M., Lindfors K.K. and Insana M.F., 2006, "Ultrasonic Elasticity Imaging as a Tool for Breast Cancer Diagnosis and Research", Current Medical Imaging Reviews, Bentham Science Publishers Ltd..
[13]Bamber J.C. and Bush N.L., 1996, "Freehand Elasticity Imaging using Speckle De-correlation Rate", Acoustic Imaging, vol. 22: 285-292.
[14]Lindop J.E., Treece G.M., Gee A.H. and Prager R.W., "3D Elastography using Freehand Ultrasound", unpublished

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۹۷