پزشکی بالینی

ديابت نوع 1

سه چهارم تمام موارد ديابت نوع 1 در افراد زير 18 سال تشخيص داده مي‌شوند. کودکان ديابتي از بسياري جهات با بزرگسالان ديابتي تفاوت دارند که از آن جمله عبارت‌اند از حساسيت به انسولين در ارتباط با بلوغ، رشد جسمي، توانايي مراقبت از خود، و آسيب‌پذيري نورولوژيک منحصر به فرد به هيپوگليسمي. مطلوب آن است که مراقبت از کودک يا نوجوان مبتلا به ديابت نوع 1 به وسيله گروهي چند تخصصي متشکل از متخصصان آموزش‌ديده براي مراقبت از کودکان ديابتي صورت گيرد. حداقل، آموزش کودک و خانواده بايد به وسيله مراقبان آموزش‌ديده و مجرب در ديابت دوران کودکي و آگاه به مشکلات ناشي از ابتلا به ديابت در اين گروه سني انجام پذيرد. در زمان تشخيص ابتدايي، آموزش ديابت با زمان‌بندي مناسب و با هدف ايجاد تعادل ميان نظارت والدين و مراقبت کودک از خود برحسب بلوغ جسمي، فيزيولوژيک و عاطفي، ضروري است. بايد در زمان تشخيص و پس از آن حداقل به صورت سالانه تغذيه درماني به وسيله فردي مجرب درباره نيازهاي تغذيه‌اي کودکان در حال رشد و مسايل رفتاري تاثيرگذار بر رژيم غذايي نوجوانان ارايه شود.

در تعيين گلوکز خون هدف در کودکان و نوجوانان مبتلا به ديابت نوع 1 بايد سن را مد نظر داشت به طوري که در کودکان کم‌سن‌تر تساهل بيشتري در تعيين هدف به خرج داده شود. بايد اين واقعيت را در نظر داشت که کودکان زير 6 يا 7 سال دچار نوعي «ناآگاهي درباره هيپوگليسمي (hypoglycemic unawareness)» هستند. مکانيسم‌هاي تنظيم مقابله‌اي (Counterregulatory) کامل نيستند و اين کودکان ممکن است فاقد ظرفيت شناختي براي شناسايي و واکنش به علايم هيپوگليسمي و بنابراين در معرض خطر بيشتري براي هيپوگليسمي و عواقب آن باشند. در کودکان زير 5 سال خطر اختلال شناختي ماندگار به دنبال دوره‌هاي هيپوگليسمي شديد بيشتر است. شواهد گسترده‌اي حاکي از آن هستند که در کودکان و نوجوانان پس از دوره ماه عسل (فروکشي)، طبيعي کردن تقريبي سطح گلوکز خون به ندرت قابل حصول است. البته در خانواده‌هايي که هم والدين هم کودک ديابتي انگيزه براي انجام وظايف لازم در ارتباط با ديابت را دارند، افزايش دفعات مصرف رژيم‌هاي يکباره (بولوس) پايه (basal)، از جمله پمپ انسولين، از شيرخوارگي تا نوجواني با موارد بيشتر رسيدن به گلوکز خون هدف انجمن ديابت آمريکا همراه بوده است.

در انتخاب گلوکز خون هدف، بايد فوايد درازمدت رسيدن به هموگلوبين گليکوزيله پايين‌تر را در مقابل خطرهاي منحصر به فرد و دشواري‌هاي طبيعي کردن تقريبي گلوکز خون در کودکان و جوانان سنجيد. اهداف مختص سن براي گلوکز خون و هموگلوبين گليکوزيله در جدول 1 آمده‌اند.

وقتي کودک 10 ساله شود و در صورتي که به مدت 5 سال ديابت داشته باشد، بايد غربالگري سالانه براي ميکروآلبومينوري با گرفتن نمونه تصادفي ادرار و سنجش نسبت ميکروآلبومين به کراتينين آغاز شود. اگر تداوم سطح بالاي ميکروآلبومين با دو نمونه ديگر ادرار تاييد شود، بايد درمان با مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين⁽¹⁾ (ACE) با دوزي که در صورت امکان دفع ميکروآلبومين را طبيعي کند، صورت گيرد.

* مباني کليدي در تعيين گلوکز خون هدف:

اهداف را بايد بر حسب فرد تعيين کرد و اهداف پايين‌تر ممکن است براساس ارزيابي فايده- خطر منطقي باشد.

در کودکان دچار هيپوگليسمي مکرر يا ناآگاهي نسبت به هيپوگليسمي، گلوکز خون هدف بايد بالاتر از مقادير فوق‌الذکر باشد.

در صورت ناهمخواني ميان مقادير گلوکز خون پيش از غذا و هموگلوبين گليکوزيله، بايد گلوکز خون پس از غذا را اندازه گرفت.

درمان فشارخون طبيعي بالا (high-normal)، يعني در صورتي که فشارخون سيستولي يا دياستولي پيوسته (حداقل در 3 روز مختلف) بالاي صدک 90 (ولي کمتر از صدک 95) براي سن، جنس و قد باشد، بايد شامل مداخله در رژيم غذايي و ورزش با هدف کنترل وزن و افزايش فعاليت بدني در صورت مناسب بودن، باشد. در صورت نرسيدن فشارخون به مقدار هدف با 6-3 ماه مداخله در سبک زندگي، بايد درمان دارويي را آغاز نمود. درمان دارويي پرفشاري خون، يعني در صورتي که فشارخون سيستولي يا دياستولي پيوسته (حداقل در 3 روز مختلف) بالاي صدک 95 براي سن، جنس و قد يا پيوسته بيش از mmHg 80/130 باشد، بايد به محض تاييد تشخيص آغاز شود. براي درمان ابتدايي پرفشاري خون بايد مهارکننده‌هاي ACE را مدنظر قرار داد.

غربالگري

اگر سابقه خانوادگي هيپرکلسترولمي (کلسترول تام بيش از mg/dL 240) يا يک حادثه قلبي‌عروقي پيش از 55 سالگي وجود داشته باشد يا اگر سابقه خانوادگي مشخص نباشد، در کودکان بالاي 2 سال بايد در فاصله کوتاهي پس از تشخيص (پس از تثبيت کنترل گلوکز) وضعيت ليپيدها در حالت ناشتا سنجيده شود. اگر در سابقه خانوادگي نکته مهمي وجود نداشته باشد، اولين غربالگري ليپيدها بايد در هنگام بلوغ (10 سالگي به بالا) انجام گيرد. در تمام کودکاني که در هنگام يا پس از بلوغ، ديابت تشخيص داده مي‌شود، سنجش ليپيدها در حالت ناشتا بايد در فاصله کوتاهي پس از تشخيص (پس از تثبيت کنترل گلوکز) صورت پذيرد. درباره هر دو گروه سني، اگر ليپيدها غيرطبيعي باشند، غربالگري ساليانه توصيه مي‌شود. اگر مقادير کلسترول ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) در محدوده خطر قابل قبول (کمتر از 100mg/dL) باشند، وضعيت ليپيدها بايد هر 5 سال سنجيده شود.

درمان

درمان ابتدايي بايد شامل بهينه‌سازي کنترل گلوکز و تغذيه درماني با استفاده از گام دوم رژيم غذايي انجمن ديابت آمريکا (محدود نمودن مقدار چربي اشباع شده به 7 کل کالري و کلسترول رژيم غذايي به 200 ميلي‌گرم در روز) باشد. پس از 10 سالگي اضافه کردن يک استاتين در بيماراني توصيه مي‌شود که پس از تغذيه درماني و تغيير در سبک زندگي، LDL آنها بيش از 160mg/dL باشد يا اينکه LDL آنها بيش از 130mg/dL باشد و داراي يک يا چند عامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي‌عروقي باشند (براي سن زير 10 سال هيچ استاتيني توصيه نشده است). هدف درمان رساندن LDL به زير 100mg/dL است.

اولين معاينه چشم پزشکي بايد زماني انجام گيرد که کودک حداقل 10 ساله و به مدت 5-3 سال مبتلا به ديابت بوده باشد. پس از معاينه ابتدايي، عموما پيگيري روتين ساليانه توصيه مي‌شود. براساس توصيه متخصص مراقبت‌هاي چشمي، معاينه با دفعات کمتر مي‌تواند قابل قبول باشد.

علايم بيماري سلياک عبارت‌اند از اسهال، کاهش وزن يا وزن‌گيري نامناسب، نارسايي رشد، دل‌درد، خستگي مزمن، سوءتغذيه ناشي از سوءجذب و ديگر مشکلات گوارشي و هيپوگليسمي توجيه نشده يا نوسان غلظت گلوکز خون. بيماران مبتلا به ديابت نوع 1که دچار علايم بيماري سلياک مي‌شوند، بايد با اندازه‌گيري ترانس‌گلوتاميناز بافتي يا آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌اندوميزيال مورد آزمون قرار گيرند و طبيعي بودن سطح IgA سرم در آنها تاييد شود. کودکاني که در آ‌نها آنتي‌بادي‌ها مثبت است، بايد براي ارزيابي به فوق‌تخصص گوارش ارجاع داده شوند. کودکاني که در آنها بيماري سلياک تاييد شده است، بايد تحت مشاوره با کارشناس تغذيه و تحت رژيم غذايي بدون گلوتن قرار گيرند.

بيماري خودايمني تيروييد شايع‌ترين اختلال خودايمني همراه با ديابت است که در 30-17 بيماران مبتلا به ديابت نوع 1رخ مي‌دهد. وجود اتوآنتي‌بادي‌هاي تيروييدي، پيش‌بيني کننده اختلال کارکرد تيروييد (عموما هيپوتروييدي و با شيوع کمتر هيپرتيروييدي) است. هيپوتيروييدي تحت باليني ممکن است با افزايش خطر هيپوگليسمي علامت‌دار و کاهش رشد خطي همراه باشد. از طرفي هيپرتيروييدي متابوليسم گلوکز را تغيير مي‌دهد و بالقوه به بدتر شدن کنترل متابوليک مي‌انجامد.

بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 بايد در هنگام تشخيص از نظر وجود آنتي‌بادي‌هاي ضد پراکسيداز تيروييد و ضد تيروگلوبين غربالگري شوند. غلظت هورمون محرک تيروييد (TSH) را بايد پس از تثبيت کنترل متابوليک اندازه گرفت و در صورتي که طبيعي باشد، بايد هر 2-1 سال يا در صورت ايجاد علايم اختلال کارکرد تيروييد، بزرگي تيروييد يا غيرطبيعي بودن سرعت رشد، مجددا بررسي شود. در صورت غيرطبيعي بودن TSH بايد T4 آزاد اندازه‌گيري شود.

بروز ديابت نوع 2 در نوجوانان رو به افزايش است. افتراق ديابت نوع 1 و 2 در کودکان مي‌تواند دشوار باشد زيرا ممکن است در تعداد قابل ملاحظه‌اي از بيماران داراي تظاهرات ديابت نوع 2 (از جمله چاقي و آکانتوزيس نيگريکانس)، اتوآنتي‌ژنز و کتوز وجود داشته باشد. افتراق اين 2 نوع در زمان تشخيص بسيار مهم است زيرا رژيم‌هاي درماني، رويکردهاي آموزشي و مشاوره غذايي ديابت 1 و 2 تفاوت بسياري دارند. از آنجا که در ديابت نوع 2، بروز پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي و ميکروآلبومينوري در زمان تشخيص قابل ملاحظه‌ است، توصيه مي‌شود که غربالگري براي بيماري‌هاي همزمان و عوارض ديابت، شامل وضعيت ليپيدها در حالت ناشتا، ارزيابي ميکروآلبومينوري و معاينه چشم با مردمک‌هاي گشاد شده، در زمان تشخيص آغاز شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳