ارزيابي و درمان نارسايي احتقاني قلب

نارسايي احتقاني قلب از مشکلات شايعي است که با افزايش سن شيوع آن بيشتر مي‌شود. در سال 2003 موسسه ملي سلامت و تعالي باليني انگلستان (NICE) اعلام کرد که «همه‌گيري فزاينده نارسايي قلب» تا حدي نتيجه افزايش طول عمر مردم و دسترسي به درمان‌هاي موثر بيماري‌هاي عروق کرونري است...

البته اين موسسه اين نکته را نيز بيان نمود که متوسط اميد به زندگي پس از تشخيص تنها حدود 3 سال است که به‌مراتب بدتر از بسياري از بيماري‌هاي خطرناک ديگر از جمله سرطان پستان يا کولون است. اين بيماري با کيفيت نامناسب زندگي، بستري مکرر در بيمارستان و بقاي نامناسب همراه است، هر چند با ظهور درمان‌هاي بهتر ممکن است اين وضعيت دستخوش تغيير شده باشد. برآورد شيوع در جامعه 6/4-6/1 مورد در هر 1000 مرد 74-45 ساله و 2/2-9/0 مورد در هر 1000 زن است. حدود 1 مردان پس از 75 سالگي و حدود 2 پس از 80 سالگي دچار نارسايي قلب مي‌شوند. در اين مقاله مروري در مورد درمان فوري بيماراني که با سندرم باليني نارسايي قلب (معمولا ترکيبي از تنگي نفس، خستگي، عدم تحمل فعاليت و احتباس مايع) مراجعه مي‌کنند و درمان نارسايي احتقاني مزمن قلب بحث مي‌شود. اين مقاله مبتني بر شواهد حاصل از راهکارها، کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهدار و مطالعات همگروهي‌جمعيتي که به مدت چندين سال پيگيري شده، نوشته شده است. همچنين در آن به افتراق نارسايي قلب با کسر خروجي پايين از نارسايي قلب با حفظ کسر خروجي تاکيد شده است؛ زيرا هر چند شواهد فراواني درباره نحوه درمان مورد اولي وجود دارد، در مورد نحوه درماني دومي، ‌شواهد بسيار اندک هستند.

تظاهرات باليني نارسايي قلب چيستند؟

نارسايي قلب يک سندرم باليني شامل کاهش برونده قلب، کاهش خونرساني بافتي و احتقان است. در جدول 1 علايم و نشانه‌هاي شايع نارسايي قلب فهرست شده است. در بيمارستان، بيماران دچار نارسايي قلب نوعا با تنگي‌نفس، عدم تحمل فعاليت و تورم اندام تحتاني تظاهر مي‌کنند و ممکن است بيشتر نشانه‌هاي موجود در جدول 1 را داشته باشند. تنگي‌نفس، خستگي، عدم تحمل فعاليت و احتباس مايع شايع هستند ولي ممکن است برخي از تظاهرات ديگر وجود نداشته باشند. در خارج از بيمارستان، بيماران غالبا با علايمي با حدت کمتر و نشانه‌هاي باليني کم‌شمارتر تظاهر مي‌کنند و ممکن است تشخيص باليني نارسايي قلب دشوار باشد.

فزون بار مايع

ممکن است در بيماران دچار تنگي‌نفس، افزايش وزني به ميزان بيش از 2 کيلوگرم از حد پايه ظرف کمتر از 3 روز، افزايش فشار وريد ژوگولر، کرپيتاسيون در سمع ريه، هپاتومگالي يا نشانه‌هاي ادم محيطي احتباس مايع وجود داشته باشد.

تحمل فعاليت

مي‌توان براي طبقه‌بندي شدت علايم به يکي از 4 طبقه کارکردي انجمن قلب نيويورک (جدول 2)، از ميزان فعاليت مورد نياز براي ايجاد علايم از جمله تنگي نفس استفاده نمود. طبقه کارکردي علت نارسايي قلب يا ناهنجاري قلبي زمينه‌اي، عامل ايجاد سندرم را مشخص نمي‌سازد بلکه اين طبقات با پيش‌آگهي‌هاي متفاوت همراهند. طبقه‌بندي بيماري ممکن است تغيير کند؛ براي مثال، بيمار ممکن است طي تشديد حاد بيماري در طبقه IV باشد ولي پس از بهبود در طبقه I (بدون علامت) قرار گيرد.

کسر خروجي بطن چپ

بيماراني مبتلا به نارسايي قلب ممکن است دچار اختلال کارکرد سيستولي بطن چپ باشند که معمولا در اکوکارديوگرافي با اندازه‌گيري کسر خروجي بطن چپ ارزيابي مي‌گردد. البته در 50 بيماران مبتلا به اين سندرم، ممکن است کسر خروجي بطن چپ حفظ شود (که معمولا بيش از 50 تعريف مي‌گردد) و در حال حاضر شواهد اندکي در مورد نحوه درمان اين بيماران وجود دارد (کادر 1). افتراق افراد با کسر خروجي پايين از افراد با کسر خروجي حفظ شده مهم است زيرا بيشتر پژوهش‌هاي درماني در مورد افراد داراي کسر خروجي پايين بوده است. بسياري از مطالعات توصيفي نشان داده‌اند که بيماراني با نارسايي قلب تشخيص داده شده در خارج از بيمارستان، کمتر از حد لازم درمان مي‌گردند.

نارسايي قلب چگونه تشخيص داده مي‌شود؟

بيمار دچار نارسايي قلب ممکن است به چند طريق مختلف تظاهر کند. در جدول 3 روش‌هاي موجود براي بررسي و ارزيابي مطلوبيت آنها شرح داده شده است.

در افرادي که تقريبا به طور حتم دچار نارسايي باليني قلب هستند

بيماراني که ناخوشي‌حاد دارند، معمولا فورا در بيمارستان بستري مي‌شوند. آنها ممکن است دچار ادم حاد ريه باشند. معمولا ارزيابي باليني در بستر، بدون نياز به بررسي‌هاي بيشتر، براي تشخيص کفايت مي‌کند. اکوکارديوگرافي به تعيين نحوه درمان افراد دچار نارسايي قلب و کسر خروجي پايين کمک خواهد کرد.

در افرادي که احتمالا دچار نارسايي باليني قلب هستند

در بيماراني که علايم از حدت کمتري برخوردار است و دچار مجموعه‌اي از علايم و نشانه‌هاي باليني مطرح کننده نارسايي قلب هستند، پزشک ممکن است از اطمينان باليني بالايي برخوردار باشد. مي‌توان درماني زودهنگام را آغاز نمود و بيمار را براي تهيه نوار قلب، راديوگرافي از قفسه سينه و اکوکارديوگرافي ارجاع کرد. هر چند ممکن است در برخي نواحي دسترسي به اکوکارديوگرافي همراه با تاخير يا محدود باشد، بيماران در معرض خطر بالا براي نارسايي قلب را به عنوان يک اولويت براي انجام اکوکارديوگرافي ارجاع دهيد (اگر داراي سابقه انفارکتوس ميوکارد يا دچار کرپيتاسيون قاعده ريه بوده، يا مذکر و دچار تورم مچ ‌پا باشند).

در افرادي که تشخيص بسيار غيرقطعي است

در بيماراني که خارج از بيمارستان و در سطح جامعه ديده مي‌شوند و توامان دچار بيماري تنفسي بوده، يا مسن هستند، تشخيص نارسايي قلب غالبا دشوار است. با دخيل کردن ميزان پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) در شيوه‌هاي تصميم‌گيري باليني، مي‌توان تشخيص را بهبود بخشيد. گروه ارزيابي فناوري سلامت 2009، پپتيد ناتريورتيک مغزي (که با سنجش پپتيد ناتريورتيک مغزي يا نوع-پرو-B پايانه N پپتيد ناتريورتيک مغزي اندازه گيري مي‌شود) را براي تشخيص نارسايي احتقاني قلب بهتر از نوار قلب مي‌داند. پپتيد ناتريورتيک مغزي پايين ضرورتا نارسايي احتقاني قلب را به عنوان علت تنگي نفس رد مي‌کند و بررسي‌ها را به سمت علل ديگر، از جمله بيماري تنفسي سوق مي‌دهد (براي تشخيص‌هاي افتراقي کادر 2 را ببينيد). در تمام بيماراني که نارسايي احتقاني قلب تاييد شده است، بايد براي ارزيابي ساختار و کارکرد قلب، اکوکارديوگرافي انجام شود. ساير آزمون‌هاي مورد بحث در جدول 3 مي‌توانند به اثبات يک علت کارکردي براي نارسايي قلب يا کمک به نحوه استفاده از درمان‌هاي دارويي کمک کنند.

چه درمان‌هايي پيش از حاضر شدن نتايج آزمون‌هاي تشخيص مي‌توانند مفيد باشند؟

پيشنهاد مي‌شود وقتي که ظن باليني قوي به نارسايي احتقاني قلب (با يا بدون تظاهرات مطرح کننده در راديوگرافي قفسه سينه و نوار قلب) وجود داشته، ولي دسترسي به اکوکارديوگرافي وجود نداشته باشد، به بيمار يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين⁽¹⁾(ACE) و يک بتابلوکر تجويز و تا دوزهاي حداکثر تيتر شود (جدول 4). به اين ترتيب بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين به صورت بهينه درمان مي‌شوند و در افراد با کسر خروجي حفظ شده خطر بيماري قلبي- عروقي با کاهش فشار خون کاهش مي‌يابد. در حال حاضر معلوم نيست که آيا اين رويکرد مفيد است يا مضر ولي نويسندگان اين مقاله تصور مي‌کنند که حداقل ضرري نداشته باشد. براي بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده پس از تاييد تشخيص، تغيير درمان به کاندزارتان (Candesartan) را مي‌توان مدنظر قرار داد. هر چند اين راه، رويکرد مطلوب نبوده و فراتر از شواهد موجود است، يک رويکرد عملگرايانه و منطقي به مراقبت از بيمار در يک محيط دچار کمبود منابع به شمار مي‌رود زيرا عوارض جانبي مهارکننده‌هاي ACE و بتابلوکرها آن قدر نيستند که مصرف آنها را محدود نمايد.

بيمار دچار نارسايي قلب را چگونه بايد درمان کرد؟

ديورتيک‌‌ها و ارزيابي وضعيت مايع بدن

در آن طبقه از بيماران دچار نارسايي قلب که دچار تنگي نفس يا ادم مچ‌پا يا ريه هستند، درمان با ديورتيک‌ها را مد نظر قرار دهيد. اين داروها را بايد قبل يا هم‌زمان با مهار کننده‌هاي ACE تجويز نمود و هر دو طبقه بايد پيش از شروع بتابلوکرها آغاز گردند. شواهدي مبني بر تاثير مثبت ديورتيک‌ها بر مرگ‌ومير در دست نيست. ديورتيک مبتني بر وضعيت فرد براي کاهش احتباس مايع مورد استفاده قرار مي‌گيرند. از درمان بيش از حد به خصوص در مورد ديورتيک‌هاي قوس هنله بپرهيزيد زيرا امکان ايجاد دهيدراسيون و اختلال کارکرد کليه وجود دارد. هيپوولمي را مي‌توان با اندازه‌گيري فشار خون در حالت خوابيده و ايستاده ارزيابي نمود. افت وضعيتي فشار خون(هيپوتانسيون ارتوستاتيک) که باعث سبکي سر يا از دست دادن هوشياري مي‌شود نشانگر هيپوولمي است (به خصوص در سالمندان دچار نارسايي قلب). بومتانايد (bumetanide)، فورزمايد و تورازمايد (torasemide) که ديورتيک قوس هنله هستند، بر قوس هنله تاثير مي‌گذارند در حالي که تيازيدها، متولازون و داروهاي حفظ کننده پتاسيم (مثل اسپيرونولاکتون) بر قسمت ديستال توبول موثرند. اگر ادم ريه يا مچ پا پايدار بماند، اضافه کردن يک ديورتيک تيازيدي يا ديورتيک حفظ کننده پتاسيم (يا هر دو) به ديورتيک‌هاي قوس هنله مي‌تواند مفيد باشد زيرا به نظر مي‌رسد طبقه‌هاي مختلف ديورتيک‌ها تاثير افزايشي داشته باشند. در اوايل تجويز ديورتيک‌ها لازم است الکتروليت‌ها را پايش کنيد. عوارض جانبي ديورتيک‌ها، مثل تکرر ادرار شبانه، به خصوص براي بيماران مسن نامطبوع است و اگر علايم ثبات پيدا کند (به طور مطلوب با دوزهاي حداکثر مهارکننده ACE و بتابلوکر‌) کاهش دوز ديورتيک قوس هنله، تعويض با يک ديورتيک تيازيدي يا قطع کامل ديورتيک‌ها را مد نظر قرار دهيد.

درمان دارويي مبتني بر شواهد در نارسايي قلب با کسر خروجي پايين

اگر بيمار دچار احتباس محدود مايع باشد يا به وزن پايه خود برگشته باشد، مي‌تواند يک مهارکننده ACE با دوز پايين را آغاز نمود. شروع مهارکننده ACE قبل از بتابلوکر تجويز رايجي به شمار مي‌رود. چند کارآزمايي باليني با کيفيت بالا نشان داده‌اند که درمان با مهارکننده‌هاي ACE و بتابلوکرها با دوز حداکثر توصيه شده، باعث کاهش مرگ‌ومير و موارد بستري در بيمارستان در بيماران دچار نارسايي قلب مي‌گردد. سعي براي رسيدن به دوز حداکثر مهم است زيرا اين فوايد با دوزهاي کمتر تاييد نشده‌اند. مي‌توان دوز مهار کننده ACE را هر 2 هفته افزايش داد تا به دوز حداکثر رسيد. اين رويکرد را در تمام بيماران مد نظر قرار دهيد مگر اين که فشار خون پايين (فشار سيستولي کمتر از 100) داشته باشند يا از نظر باليني دچار کم‌فشاري خون باشند يا هم‌زمان مبتلا به يک بيماري در مراحل انتهايي باشند. پس از حصول به دوز حداکثر، يکي از بتابلوکرهاي توصيه شده را اضافه نماييد. اگر بيمار از نظر عدم تحمل ارزيابي شده باشد، مي‌توانيد با دوز پايين شروع کرده، هر 2 هفته آن را 2 برابر کنيد. حتي در بيماران دچار برخي درجات تنگي‌‌نفس مي‌توان هر دو دارو را آغاز نمود؛ هر چند مطلوب آن است که احتباس مايع پيش از شروع بتابلوکر بايد به حداقل رسيده باشد. درمان را با توجه به نيازها و بيماري‌هاي توام بيمار تعديل نماييد؛ براي مثال در افراد دچار بيماري انسدادي مزمن ريه، با بيمار در مورد افزايش دوز يا مد نظر قرار دادن بتابلوکرهاي اختصاصي براي قلب صحبت کنيد. يک مطالعه حاکي از آن بوده است که اگر بيماران با فرد بزرگسالي زندگي مي‌کنند که در صورت وقوع هر گونه عارضه جانبي شديد (نادر) بتواند در خواست کمک کند، مي‌توانند دوز‌ها را در منزل افزايش دهند. در غير اين صورت مي‌توان دوز افزايش يافته را در مطب به بيمار داد و سپس تا هنگامي که رفتن به منزل بي‌خطر باشد صبر کرد. بيشتر بيماران با افزايش دوز بتابلوکرها به خوبي کنار مي‌آيند ولي افزايش دوز نيازمند تعهد هوشيارانه پزشک براي حفظ وضع بهينه است. براي بيشتر بيماران، پزشک مراقبت‌هاي اوليه مي‌تواند از عهده درمان برآيد و دخيل کردن پزشکان مراقبت‌هاي ثانويه لازم نيست.

آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون براي بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين

بنابر يافته‌هاي يک مرور نظام‌مند بر روي کارآزمايي‌هاي تصادفي شده در بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين، در افراد طبقه III يا IV از طبقه‌بندي انجمن قلب نيويورک، يک آنتاگونيست آلدوسترون مثل اسپيرونولاکتون مي‌تواند زندگي را نجات دهد. به خصوص در آغاز تجويز دارو، هيپرکالمي عارضه جانبي شناخته شده‌اي است و به همين دليل بيماران بايد تحت پايش باشند. از دوزهاي بالاتر از 25 ميلي‌گرم در روز اسپيرونولاکتون بايد با احتياط استفاده کرد. ترکيب اسپيرونولاکتون و يک مهارکننده ACE مي‌تواند باعث بدتر شدن کارکرد کليه يا هيپرکالمي (يا هر دو) شود که ممکن است ماه‌ها پس از آغاز درمان و يا در صورت وقوع يک ناخوشي ديگر مثل اسهال يا استفراغ رخ دهد. به بيماران توصيه کنيد که در صورت وقوع اين چنين ناخوشي‌ها، دارو را خودشان قطع کنند.

اضافه کردن ديگوکسين

اگر علي‌رغم درمان فوق الذکر همچنان تنگي نفس مشکل ساز باشد، مي‌توان حتي در بيماران داراي ريتم سينوسي از ديگوکسين استفاده نمود. يک مرور نظام‌مند کاکرين نشان داد که هم در بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين و هم در بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده، ديگوکسين پيامد ترکيبي مرگ و بستري در بيمارستان را کاهش مي‌دهد ولي بيشتر مطالعات در مورد بيماراني انجام شده‌اند که بتابلوکر مصرف نمي‌کردند.

درمان دارويي بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده

بنابر يافته‌هاي يک کارآزمايي تصادفي شده شاهد‌دار بزرگ که در سال 2003 منتشر شد، کاندزارتان (بلوکر گيرنده آنژيوتانسين) در بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده مي‌تواند باعث کاهش بستري مجدد شود. در اين کارآزمايي حدود 20 بيماران يک مهار کننده ACE و حدود 50 يک بتابلوکر مصرف مي‌کردند. بنابر يافته‌هاي يک کارآزمايي تصادفي شده ديگر، مصرف ايربزارتان (irbesartan) که يک بلوکر گيرنده آنژيوتانسين است، در بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده تفاوتي در مرگ‌ومير يا بستري مجدد در بيمارستان ايجاد نکرد. البته از آنجا که شواهد مربوط به نحوه استفاده از داروهاي ديگر محدود و درمان عمدتا تجربي است، احتمالا بهتر است درمان تحت نظر پزشک مراقبت‌هاي ثانويه انجام گيرد. نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده معمولا با پرفشاري خون همراه است و در نتيجه درمان موثر فشار خون مهم است. در بيماران با کسر خروجي حفظ شده، فيبريلاسيون دهليزي نيز مي‌تواند در ايجاد سندرم نارسايي قلب نقش داشته باشد و درمان موثر ضربان قلب و ضد انعقاد در بيماران دچار فيبريلاسيون دهليزي حايز اهميت است.

داروهاي ديگر

بنابر راهکارهاي شبکه راهکارهاي بين کالجي اسکاتلند⁽¹⁾ (SIGN)، هيدرالازين و ايزوسوربايد دي‌نيترات گزينه‌هاي درماني در بيماراني به شمار مي‌روند که مهارکننده‌هاي ACE يا بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين را تحمل نمي‌کنند ولي به جز در آمريکايي‌هاي آفريقايي‌تبار نبايد درمان خط اول تلقي شوند. در مطالعه حفاظت از قلب، تجويز استاتين‌ها به منظور کاهش کلسترول باعث کاهش حوادث ايسکميک قلب شد و در افراد مشکوک به بيماري ايسکميک قلب مي‌توان آنها را مد نظر قرار داد. فايده داروهاي ضدپلاکت براي افراد فاقد شواهد بيماري ايسکميک قلب مشخص نيست.

آموزش و مداخلات چند تخصصي

آموزش در مورد بيماري بايد براي تمام بيماران دچار نارسايي احتقاني قلب مهيا باشد. آموزش بايد راهبردهاي درمان توسط خود بيمار (از جمله تشخيص احتباس مايع با پايش روزانه وزن و رژيم غذايي کم نمک) و استفاده از داروها را در برگيرد. بنابر تجربه نويسندگان مقاله يک برنامه عملي در مورد اين که بيماران در صورت تشديد علايم چه کار بايد کنند، مفيد است. مداخلات چند تخصصي مثل تماس تلفني ساختارمند با پرستار با و بدون ويزيت‌هاي خانگي توسط گروه SIGN توصيه شده است. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده‌اي که در آنها پرستاران مي‌توانستند دوز ديورتيک‌ها را تغيير دهند، کاهش پيامدهاي ترکيبي مرگ‌ومير و بستري مجدد در بيمارستان را گزارش کردند. همچنين SIGN بهبود پايبندي به داروها در نتيجه بررسي توسط يک دکتر داروساز را گزارش نمود. يک کارآزمايي تصادفي شده در مورد آموزش و درمان توسط خود بيمار که شامل مرور باليني در يک درمانگاه بيمارستاني نارسايي قلب در فاصله زماني کمي پس از ترخيص، جلسات آموزش فردي و گروهي، يک يادداشت شخصي براي ثبت داروها و وزن بدن، کتابچه‌هاي حاوي اطلاعات و پيگيري باليني منظم به صورت متناوب توسط پزشک عمومي و درمانگاه نارسايي قلب بود، کاهش روزهاي بستري در بيمارستان و بهبود کيفيت زندگي را گزارش کرد. البته بيشتر ارزيابي‌هاي مداخلات چندتخصصي در مراکز آموزشي انجام شده‌اند و ممکن است نتوان نتايج را به مراکز کوچک‌تر يا غيربيمارستاني تعميم داد.

چه درمان‌هاي غيردارويي توصيه مي‌شوند؟

چند درمان غيردارويي وجود دارد ولي بيشتر آنها مبتني بر شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده نيستند. اين رويکرد‌ها عبارتند از محدوديت مصرف سديم، محدوديت مصرف مايع، سنجش روزانه وزن، پرهيز از الکل و دخانيات و کاهش وزن. مرورهاي نظام‌مند در مورد فعاليت بدني حاکي از فوايدي از نظر تحمل فعاليت و کيفيت زندگي بوده‌اند.

بحث در مورد مراقبت‌هاي اواخر عمر

نارسايي قلب پيش آگهي ضعيفي دارد ولي پيش‌بيني سير آن مي‌تواند دشوار باشد. مقاله‌اي در سال 2004 نشان داد که ميزان مرگ در افراد دچار اختلال کارکرد سيستولي 2/11 در 12 ماه و 9/29 در 36 ماه است. يک مطالعه همگروهي ديگر در همان سال حاکي از آن بود که بتابلوکرها پيش‌آگهي را بهبود مي‌بخشند و در نتيجه ممکن است با افزايش مصرف اين داروها ميزان مرگ بهبود يابد. مي‌توان توصيه کرد که در مورد تمايلات اواخر عمر، زندگي بدون آسودگي خاطر و نگراني‌هاي مربوط به مرگ ناگهاني احتمالي با تمام بيماران داراي تشخيص نارسايي قلب صحبت کرد. يک مطالعه کيفي بر روي 40 بيمار دچار نارسايي قلب نشان داد که ارزش‌هاي مراقبت تسکيني براي يک «مرگ خوب» در اثر سرطان را نمي‌توان براي سالمندان دچار نارسايي قلب به کار برد. نويسنده کتابي که به نقد «تجويز بيش از حد دارو» به سالمندان شکننده پرداخته است، پيشنهاد مي‌کند که از بيماران سوال شود که آيا کيفيت زندگي را مي‌خواهند يا کميت (عمر طولاني‌تري) را.

چه هنگام و چه کسي را بايد ارجاع داد؟

بيماراني دچار نارسايي قلب ممکن است در هر مرحله‌اي از ارزيابي و درمان به ارجاع براي ارزيابي تخصصي قلبي نياز پيدا کنند. براي تصميم‌گيري در مورد ارجاع از قضاوت باليني و معيارهاي ارجاع براي هر بيمار استفاده کنيد. نويسندگان اين مقاله بر اساس ماهيت بدخيم سندرم نارسايي قلب، آستانه پاييني را براي ارجاع توصيه مي‌نمايند. بيماراني مبتلا به نارسايي قلب همراه با نشانه‌هاي باليني بيماري دريچه‌اي و بيماران دچار آنژين شديد هم زمان معمولا به ارجاع فوري در اوايل مرحله ارزيابي نياز دارند. بيماراني مبتلا به نارسايي شديد قلب يا بيماران که علي‌رغم درمان مناسب مبتني بر شواهد بهبود نمي‌يابند، بيماراني دچار آريتمي‌هاي علامت‌دار، آن طبقه از زنان تحت درمان براي سندرم نارسايي قلب که باردارند يا قصد باردار شدن دارند، بيماران دچار نارسايي کليه با سطح کراتينين بيشتر از
µmol/L‌200 و بيماراني دچار آنژين خوب کنترل نشده بايد ارجاع شوند. بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين، پس از بهينه شدن درمان دارويي مي‌توانند نامزد درمان با دستگاه‌ها، از جمله دفيبريلاتور قلبي اوليه قابل کاشت يا ضربان‌ساز دو بطني باشند. براي کمک به گزينش مناسب بيماران براي اين گونه درمان‌ها، معمولا راهکارهاي محلي و ملي وجود دارد.

منبع:

ArroL B, et al. Investigation and management of congestive heart failure. BMJ July 24, 2010; 341: 190-5.

جدول1. عوامل کليدي براي تشخيص نارسايي قلب (با يا بدون کسر خروجي پايين)
عامل تشخيصي	ملاحظات
تنگي نفسي که گاه با فعاليت جزيي تشديد شود	شايع‌ترين علامت نارسايي سمت چپ قلب؛ داراي حساسيت 87 (تنها علامتي که حساسيت بالاي 80 دارد)؛ بايد بيماري انسدادي مزمن ريه و پنوموني که ممکن است هم زمان وجود داشته باشند، رد شوند
خستگي	شايع به خاطر خون‌رساني نامناسب به بافت‌ها
وجود عوامل خطرزا براي بيماري قلبي-عروقي از جمله سن بالا، جنس مذکر، سابقه بيماري قلبي- عروقي، ديابت يا ديس‌ليپيدمي، پرفشاري خون، هيپرتروفي بطن چپ	همگي عوامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي- عروقي و نارسايي احتقاني قلب هستند
سابقه انفارکتوس ميوکارد	بهترين پيش‌بيني کننده منفرد نارسايي احتقاني قلب در صورت وجود، احتمال نارسايي احتقاني قلب 21 برابر مي‌شود.
اتساع وريد گردن^*	معيار اصلي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب
صداي سوم قلب (گالوپ S3)	معيار اصلي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب با ويژگي 99 (تقريبا هيچ وقت در بيماري‌هاي ديگر يافت نمي‌شود)
کارديومگالي، اتساع يا هيپرتروفي قلب	معيار اصلي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب با ويژگي 85 (در بيماري‌هاي ديگر ناشايع است)؛ با راديوگرافي قفسه سينه، نوار قلب يا اکوکارديوگرافي قابل ارزيابي است
ريفلاکس هپاتوژوگولر^*	معيار اصلي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب
کرپيتاسيون در ريه	معيار اصلي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب با ويژگي 81 (در بيماري‌هاي ديگر ناشايع است)
ادم مچ ‌پا	معيار فرعي فرامينگهام براي نارسايي قلب؛ نارسايي احتقاني قلب در مردان دچار آن متحمل‌تر است و در ارزيابي فناوري سلامت اهميت بيشتري به آن داده شده
تاکي‌کاردي (بيش از 120 بار در دقيقه)	معيار فرعي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب
هپاتومگالي^*	معيار فرعي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب با ويژگي 97 (در بيماري‌هاي ديگر ناشايع است)
سرفه شبانه	معيار فرعي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب
افيوژن پلورال (ظرفيت حياتي حداکثر کمتر از يک سوم)	معيار فرعي فرامينگهام براي نارسايي احتقاني قلب
بزرگي تيروييد	ممکن است بيماري‌تيروييد را مطرح نمايد
*اين نشانه‌ها بسيار اختصاصي هستند ولي هميشه وجود ندارند (حساسيت پايين) که اين امر فايده آنها را محدود مي‌کند. ـ مطالعه فرامينگهام، يک مطالعه همگروهي بزرگ در فرامينگهام ماساچوست است که در سال 1948 شروع شد. شرکت کنندگان هر 2 سال ويزيت و از نظر بيماري‌هاي قلبي- عروقي و عوامل خطرزا بررسي مي‌شوند. در سال 1971 فرزندان آنها وارد مطالعه شدند.

جدول2. طبقه بندي انجمن قلب نيويورک براي نارسايي احتقاني قلب و درمان‌هاي مبتني بر شواهد آن
طبقه	علايم	درمان اگر کسر خروجي بطن چپ پايين باشد	درمان اگر کسر خروجي بطن چپ حفظ شده باشد
طبقه I (خفيف)	عدم محدوديت فعاليت بدني؛ فعاليت بدني معمول باعث ايجاد خستگي بيش از حد، تپش قلب يا تنگي نفس نمي‌شود.	مهارکننده ACE^*؛ يک بتابلوکر را مدنظر قرار دهيد†
طبقه II (خفيف)	محدوديت مختصر فعاليت بدني؛ بدون مشکل در هنگام استراحت ولي فعاليت بدني معمول باعث خستگي، تپش قلب يا تنگي نفس مي‌شود.	مهارکننده ACE ؛ بتابلوکر؛ کاندزارتان? (در صورت اضافه شدن به مهار کننده ACE مشاوره با متخصص لازم است)	کاندزارتان (مشاوره با متخصص لازم است)
طبقه III (متوسط)	محدوديت شديد فعاليت بدني؛ بدون مشکل در هنگام استراحت ولي فعاليت بدني کمتر از حد معمول باعث ايجاد خستگي، تپش قلب يا تنگي نفس مي‌گردد.	مهارکننده ACE ؛ بتا بلوکر؛ کاندزارتان (در صورت اضافه شدن به مهار کننده ACE مشاوره با متخصص لازم است)؛ اسپيرونولاکتون±؛ ديگوکسين	کاندزارتان (مشاوره با متخصص لازم است)
طبقه IV (شديد)	نمي‌تواند بدون ناراحتي، هيچ‌گونه فعاليت بدني انجام دهد؛ علايم نارسايي قلب در هنگام استراحت؛ در صورت انجام فعاليت فيزيکي ناراحتي افزايش مي‌يابد.	مهارکننده ACE به کاروديلول يا بيزوپرولول (bisoprolol) به عنوان بتابلوکر؛ اسپيرونولاکتون ±؛ ديگوکسين	کاندزارتان (مشاوره با متخصص لازم است)
*هر نوع مهار کننده ACE توصيه مي‌شود ولي همه آنها در کارآزمايي‌هاي باليني مورد ارزيابي قرار نگرفته‌اند. † بتا بلوکرهاي توصيه شده عبارتند از کاروديلول، بيزوپرولول، نبيوولول (nebivolol) و متوپرولول سوکسينات (در انگليس موجود نيست). ± به خاطر خطر کم‌فشاري خون و هيپرکالمي از تجويز توام مهار کننده ACE ، آنژيوتانسين و اسپيرونولاکتون پرهيز نماييد. ? در مورد بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين به عنوان يک دسته دارويي اطمينان وجود ندارد زيرا ايربزارتان موثر نيست در حالي که کاندزارتان موثر است.

نارسايي قلب با کسر خروجي پايين بطن چپ

اختلال کارکرد سيستولي بطن چپ که معمولا با استفاده از کسر خروجي بطن چپ ارزيابي مي‌شود، به اختلال کارکرد (انقباضي) پمپ بطن چپ اطلاق مي‌گردد، که معمولا نارسايي قلب با کسر خروجي پايين خوانده مي‌شود. اين نوع اکثرا با اکوکارديوگرافي ارزيابي مي‌گردد. تعيين کارکرد سيستولي بطن چپ ضروري است زيرا بيشتر شواهد مربوط به مصرف نجات‌بخش مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بتابلوکر و آنتاگونيست آلدوسترون مبتني بر مطالعاتي است که بر روي بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين انجام گرفته است. در اين گروه از بيماران شواهد گسترده‌اي براي تعيين نحوه درمان، از جمله درمان‌هاي دارويي و با ابزار (دفيبريلاتورهاي قلبي اوليه قابل کاشت و ضربان‌ساز دو بطني) در دسترس است.

نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده بطن چپ

در تقريبا 50 از بيماران دچار نارسايي قلب در اکوکارديوگرافي کسر خروجي بطن چپ حفظ شده است. هر چند بسياري دچار اختلال کارکرد دياستولي بطن چپ خواهند بود. ارزيابي باليني دقيق آن دشوار است. اين بيماران دچار سندرم باليني نارسايي احتقاني قلب با همان علايم و نشانه‌هاي مبتلايان به نارسايي قلب با کسر خروجي پايين هستند. بازهم اکوکارديوگرافي ضروري است زيرا به مشخص کردن اين گروه از بيماران کمک خواهد کرد هر چند ممکن است براي ارزيابي اختلال کارکرد دياستولي بطن چپ، روش‌هايي چون کاتتريزاسيون قلب لازم باشد.

تنگي نفس

نارسايي احتقاني قلب

نارسايي کليه

افسردگي، اضطراب يا تهويه بيش از حد (hyperventilation)

کم‌خوني

چاقي

بيماري انسدادي مزمن ريه

آمبولي ريه

فيبريلاسيون دهليزي

ادم

نارسايي احتقاني قلب

نارسايي کليه

افسردگي (ادم در نتيجه عدم فعاليت)

داروها (بلوکرهاي کانال کلسيم و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي)

ادم خوش‌خيم مچ ‌پا

چاقي

هيپوآلبومينمي

آمبولي ريه

فيبريلاسيون دهليزي

اکوکارديوگرافي

آزمون استاندارد طلايي؛ تشخيص نارسايي قلب را تاييد مي‌کند و نارسايي قلب با کسر خروجي پايين را از نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده افتراق مي‌دهد.

NT -Pro - BNP

اگر پايين يا طبيعي باشد، نارسايي احتقاني قلب را رد مي‌کند؛ هر دو روش سنجش دقيق هستند؛ براي نارسايي احتقاني قلب بهتر از نوار قلب است

راديوگرافي قفسه سينه

کارديومگالي و پرفشاري خون وريدهاي ريوي را نشان خواهد داد. اگر موارد غيرطبيعي وجود داشته باشند، بسيار اختصاصي هستند؛ براي تشخيص علل تنفسي تنگي‌‌نفس مفيد است.

نوار قلب

اگر طبيعي باشد، نارسايي احتقاني قلب رد مي‌شود؛ براي مقاصد تشخيصي ديگر از جمله نبض نامنظم و ايسکمي قلب مفيد است؛ در صورت دسترسي، آزمون BNP ارجح است

اسپيرومتري

مي‌تواند علل تنفسي تنگي نفس را تشخيص دهد؛ نارسايي احتقاني قلب را رد نمي‌کند زيرا ممکن است بيماري‌هاي تنفسي هم‌زمان با نارسايي احتقاني قلب وجود داشته باشند

شمارش کامل سلول‌هاي خون

کم خوني ممکن است نارسايي احتقاني قلب را توجيه کند

کارکرد تيروييد

هيپرتيروييدي يا هيپوتيروييدي مي‌توانند از علل برگشت‌پذير نارسايي احتقاني قلب باشند

کارکرد کليه (مثل کراتينين)

در صورت غيرطبيعي بودن ممکن است فزون‌بار را توجيه نمايد و براي تعيين دوز داروها لازم است

گلوکز خون يا هموگلوبين گليکوزيله، (HbA1c)، ليپيدها

عوامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي- عروقي هستند که ممکن است نياز به کنترل داشته باشند

کارکرد کبد

مي‌تواند طبيعي يا افزايش يافته باشد؛ اگر بالا باشد، ممکن است بر انتخاب دارو تاثير بگذارد

الکتروليت‌ها

پس از شروع درمان اهميت بيشتري دارند

BNP= پپيتد ناتريورتيک مغزي؛

NT -Pro - BNP : نوع-پرو-B پايانه N پپتيد ناتريورتيک مغزي

اکوکارديوگرافي	آزمون استاندارد طلايي؛ تشخيص نارسايي قلب را تاييد مي‌کند و نارسايي قلب با کسر خروجي پايين را از نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده افتراق مي‌دهد.
NT -Pro - BNP	اگر پايين يا طبيعي باشد، نارسايي احتقاني قلب را رد مي‌کند؛ هر دو روش سنجش دقيق هستند؛ براي نارسايي احتقاني قلب بهتر از نوار قلب است
راديوگرافي قفسه سينه	کارديومگالي و پرفشاري خون وريدهاي ريوي را نشان خواهد داد. اگر موارد غيرطبيعي وجود داشته باشند، بسيار اختصاصي هستند؛ براي تشخيص علل تنفسي تنگي‌‌نفس مفيد است.
نوار قلب	اگر طبيعي باشد، نارسايي احتقاني قلب رد مي‌شود؛ براي مقاصد تشخيصي ديگر از جمله نبض نامنظم و ايسکمي قلب مفيد است؛ در صورت دسترسي، آزمون BNP ارجح است
اسپيرومتري	مي‌تواند علل تنفسي تنگي نفس را تشخيص دهد؛ نارسايي احتقاني قلب را رد نمي‌کند زيرا ممکن است بيماري‌هاي تنفسي هم‌زمان با نارسايي احتقاني قلب وجود داشته باشند
شمارش کامل سلول‌هاي خون	کم خوني ممکن است نارسايي احتقاني قلب را توجيه کند
کارکرد تيروييد	هيپرتيروييدي يا هيپوتيروييدي مي‌توانند از علل برگشت‌پذير نارسايي احتقاني قلب باشند
کارکرد کليه (مثل کراتينين)	در صورت غيرطبيعي بودن ممکن است فزون‌بار را توجيه نمايد و براي تعيين دوز داروها لازم است
گلوکز خون يا هموگلوبين گليکوزيله، (HbA1c)، ليپيدها	عوامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي- عروقي هستند که ممکن است نياز به کنترل داشته باشند
کارکرد کبد	مي‌تواند طبيعي يا افزايش يافته باشد؛ اگر بالا باشد، ممکن است بر انتخاب دارو تاثير بگذارد
الکتروليت‌ها	پس از شروع درمان اهميت بيشتري دارند
BNP= پپيتد ناتريورتيک مغزي؛ NT -Pro - BNP : نوع-پرو-B پايانه N پپتيد ناتريورتيک مغزي

جدول 4. مهار کننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيو تانسين (ACE) و بتابلوکرهاي توصيه شده براي بيماران دچار نارسايي قلب و کسر خروجي پايين
دارو	دوز آغازين	دوز هدف	ملاحظات
مهار کننده‌هاي ACE
کاپتوپريل	25/6 ميلي‌گرم TDS	100-50 ميلي‌گرم TDS	سرفه عارضه جانبي شايعي است: الکتروليت‌ها را پايش کنيد و اگر کراتينين بيش از 50 افزايش يابد، قطع دارو را مد نظر قرار دهيد؛ پتاسيم نيز ممکن است افزايش يابد
سيلازاپريل	5/0 ميلي‌گرم OD	5/2 ميلي‌گرم در روز	همانند قبلي
انالاپريل	5/2 ميلي‌گرم BD	20-10 ميلي‌گرم در روز	همانند قبلي
فوزينوپريل	10 ميلي‌گرم OD	40 ميلي‌گرم OD	همانند قبلي
ليزينوپريل	5-5/2 ميلي‌گرم	35 ميلي‌گرم در روز	همانند قبلي
پريندوپريل	2 ميلي‌گرم يک بار در روز	4 ميلي‌گرم يک بار در روز	همانند قبلي
کيناپريل	5-5/2 ميلي گرم OD	20-10 ميلي‌گرم OD	همانند قبلي
راميپريل	5/2 ميلي‌گرم OD	5 ميلي‌گرم BD يا 10 ميلي‌گرم OD	همانند قبلي
بتابلوکرها
کاروديلول†	125/3 ميلي‌گرم BD	50-25 ميلي‌گرم BD	تمام بيماران مصرف کننده بتابلوکر را از نظر براديکاردي، بلوک دهليزي-بطني و برونکواسپاسم پايش کنيد
بيزوپرولول	25/1 ميلي‌گرم در روز	10ميلي‌گرم در روز	همانند قبلي
متوپرولول سوکسينات	75/23 ميلي‌گرم در روز	190 ميلي‌گرم در روز	در بيماري کلاس IV انجمن قلب نيويورک نبايد مصرف شود
نبيوولول	25/1 ميلي‌گرم در روز	10 ميلي‌گرم يک بار در روز
BD= دوبار در روز؛ OD= يک بار در روز ؛ TDS= سه بار در روز. کاروديلول بر متوپرولول ارجح است.

اگر شک به نارسايي قلب وجود داشته باشد ولي اطمينان باليني حاصل نشده باشد، پپتيد ناتريورتيک مغزي را اندازه بگيريد. طبيعي بودن نتيجه آزمون، نارسايي احتقاني قلب را بعيد مي‌نمايد. اگر نتيجه غيرطبيعي باشد، تا انجام اکوکارديوگرافي، شروع مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين و بتابلوکر را مد نظر قرار دهيد.

اکوکارديوگرافي براي تعيين اختلال کسر خروجي يا حفظ کارکرد سيستولي (که معمولا با کسر خروجي بطن چپ سنجيده مي‌شود) ضروري است و مي‌تواند بيماري‌هاي دريچه‌اي را نيز ارزيابي نمايد. درمان بيماران مبتلا به نارسايي قلب و کسر خروجي مبتني بر شواهد روشني است ولي درمان افراد داراي کسر خروجي حفظ شده از شفافيت کمتري برخوردار است.

از بيماران بخواهيد هر روز در يک زمان واحد وزن خود را اندازه بگيرند. اگر وزن آنها ظرف 3-1 روز بيش از 2 کيلوگرم افزايش يابد، از آنها بخواهيد ديورتيک قوس هنله خود را افزايش داده، به پزشک عمومي خود مراجعه نمايند. اين آسان‌ترين راه براي ارزيابي احتباس مايع توسط پزشک و بيمار است.

تجويز يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين را در همه بيماران مد نظر قرار دهيد. پس از رسيدن به دوز حداکثر، يک بتابلوکر اضافه کنيد و در صورت امکان آن را به دوز حداکثر افزايش دهيد. سعي کنيد در تمام بيماران مبتلا به نارسايي قلب و به خصوص افراد با کسر خروجي پايين، اين کار را انجام دهيد. اگر فرد بزرگسال ديگري در منزل حاضر باشد، اين کار را در منزل نيز مي‌توان انجام داد.

اسپيرونولاکتون و ديگوکسين را با احتياط و اگر مقدور باشد با مشورت متخصص قلب تجويز کنيد. در بيماران مصرف‌کننده اسپيرونولاکتون و ديگر آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون، پايش پتاسيم سرم ضروري است. در صورت افزايش کراتينين بايد احتياط بيشتري به عمل آورد زيرا بيشتر بيماران مسن بوده، دچار کارکرد کليوي نامناسب هستند. بايد به بيماران توصيه نمود در صورت ناخوش‌شدن، به خصوص ابتلا به اسهال و استفراغ، داروها را قطع کنند.

پس از پايدار شدن بيمار با مصرف مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين و بتابلوکر، کاهش دوز ديورتيک قوس هنله يا تعويض آن با يک تيازيد و سپس قطع کامل آن در صورت تحمل را مد نظر قرار دهيد.

بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي پايين و بدون عارضه را غالبا مي‌توان بدون مشاوره با متخصص قلب درمان نمود. البته عواملي چون علت زمينه‌اي نارسايي احتقاني قلب يا در نظر گرفتن درمان با دستگاه‌ها (دفيبريلاتور قلبي قابل کاشت يا ضربان ساز دو بطني ) ممکن است ارجاع زود هنگام را لازم سازد.

ارجاع بيماران دچار نارسايي قلب در اثر بيماري دريچه‌اي، نارسايي شديد قلب، آريتمي علامت‌دار، زنان باردار يا مايل به باردار شدن، بيماران دچار نارسايي کليه با غلظت کراتينين بيش از mol/Lµ‌200، بيماران دچار آنژين خوب کنترل نشده و بيماراني را که با درمان توصيه شده توسط راهکارها بهبود نمي‌يابند، مد نظر قرار دهيد.

در بيماران دچار نارسايي قطعي يا احتمالي قلب، براي ابهام‌زدايي از تشخيص و برنامه‌ريزي درمان اکوکارديوگرافي به عمل‌آوريد.

در بيماراني با تشخيص نامعين، پپتيد ناتريورتيک مغزي را اندازه ‌بگيريد.

طبيعي بودن نتيجه بررسي پپتيد ناتريورتيک مغزي براي تشخيص نارسايي قلب بهتر از نوار قلب است و نارسايي قلب را رد مي‌کند؛ در صورت بالا بودن آن اکوکارديوگرافي به عمل آوريد.

اکوکارديوگرافي مي‌تواند ساختار و کارکرد زمينه‌اي قلب نارسا را مشخص سازد.

افتراق نارسايي قلب با کسر خروجي پايين از نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده بسيار مهم است زيرا بيشتر شواهد با کيفيت بالا در مورد درمان‌، مربوط به بيماران با کسر خروجي پايين است.

در هنگام انتظار براي انجام اکوکارديوگرافي (يا در صورت در دسترس نبودن آن) يک مهار‌کننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين و بتابلوکر (اگر مقدور باشد) تجويز نماييد و تا دوزهاي حداکثر برسانيد.

ـ لازم است در مورد درمان بيماران دچار نارسايي قلب با کسر خروجي حفظ شده (به خصوص اهداف درماني جديد) پژوهش‌هاي بيشتري به عمل آيد.

ـ آيا بتابلوکر با دوز بالا موثرتر از دوز پايين است؟

ـ درمان مبتني به نتايج آزمون پپتيد ناتريورتيک مغزي براي بيماران دچار نارسايي قلب در مراقبت‌هاي اوليه تا چه حد مقدور و موثر است؟

ـ چگونه مي‌توان تلاش براي به حداکثر رساندن دوز مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين و بتابلوکرها را در مراقبت‌هاي اوليه بهبود بخشيد؟

ـ آيا محدوديت مصرف نمک و مايع بقا را بهبود مي‌دهد؟

ـ آيا ورزش باعث افزايش بقا در مبتلايان به نارسايي قلب مي‌شود؟

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۱

+ نوشته شده در جمعه سیزدهم خرداد ۱۳۹۰ ساعت توسط دکتر علی بهشتی |

پزشکی بالینی

ارزيابي و درمان نارسايي احتقاني قلب

نوشته‌های پیشین

آرشیو موضوعی

پیوندها