پزشکی بالینی

 داروهاي بسياري مي‌توانند باعث ايجاد حالت پيش‌سنکوپ شوند و در بيماران مبتلا به اين مشکل، ارزيابي از نظر داروهاي مصرفي حايز اهميت است. بيماري پارکينسون و نوروپاتي ديابتي بايد در بيماران مبتلا به عدم تعادل مد ‌نظر باشند. اختلالات روانپزشکي مانند افسردگي، اضطراب و سندرم هيپرونتيلاسيون مي‌توانند باعث ايجاد احساس مبهم سبکي سر شوند. مي‌توان دامنه تشخيص‌هاي افتراقي را به کمک معاينات فيزيکي آسان از جمله ارزيابي نيستاگموس، مانور ديکس- هال‌پايک (Dix- Hallpike) و اندازه‌گيري فشار خون ارتواستاتيک، محدود کرد. آزمون‌هاي آزمايشگاهي و راديولوژي نقش اندکي در فرايند تشخيص ايفا مي‌کنند. تشخيص نهايي در تقريبا 20 بيماران مشخص نمي‌شود. درمان سرگيجه شامل مانور اپلي (Epley) (تغيير محل کاناليت‌ها) و بازتواني وستيبولار براي BPPV، تزريق اينتراتيمپانيک دگزامتازون يا جنتامايسين براي بيماري منير و تجويز استروييد براي نوريت وستيبولار است. افت فشارخون ارتواستاتيک که باعث ايجاد پيش‌سنکوپ شده باشد را مي‌توان با آلفا– آگونيست‌ها، مينرالوکورتيکوييدها يا تغييرات در سبک زندگي درمان کرد. عدم تعادل و احساس سبکي سر با درمان عامل زمينه‌اي بهبود مي‌يابند.

ارايه توصيفي اوليه از احساس گيجي از سوي بيماران مي‌تواند دشوار باشد زيرا پاسخ‌هاي بيماران هميشه يکسان نيست. از اين رو تمرکز شرح حال در ابتدا بايد بر چگونگي احساس گيجي بيمار باشد. در جدول 1 توصيفاتي از هر يک از زيرگروه‌هاي اصلي گيجي ارايه شده است. بايد توجه کرد که برخي علل گيجي مي‌توانند با بيش از يکي از مجموعه توصيفات ارايه‌شده همراهي داشته باشند.

پرسيدن سابقه دارويي حايز اهميت است زيرا گيجي (خصوصا از نوع افت فشار خون ارتواستاتيک) يکي از عوارض جانبي شناخته‌شده بسياري از داروها است (جدول 2). همچنين بايد از بيماران درباره مصرف کافئين، نيکوتين و الکل پرس‌وجو کرد. تروما به سر و صدمات شلاقي (whiplash) مي‌توانند انواع مختلف علايم گيجي از سرگيجه تا احساس سبکي سر را ايجاد کنند. ميزان بروز گيجي به دنبال تروما به سر يا سرگيجه پس از صدمات شلاقي بين 80-78 گزارش شده است. برخي علل منتخب گيجي در جدول 3 به طور خلاصه آورده شده است.

علل گوشي يا وستيبولار سرگيجه شايع‌ترين علل گيجي را به خود اختصاص مي‌دهند و عبارتند از: سرگيجه وضعيتي حمله‌اي خوش‌خيم (BPPV)، نوريت وستيبولار (عفونت ويروسي عصب وستيبولار)، لابيرنتيت (عفونت اعضاي لابيرنتي) و بيماري منير (افزايش ميزان مايع آندولنف در گوش مياني). به طور تقريبي 35 از بزرگسالان 40 ساله و بالاتر دچار اختلال کارکرد وستيبولار هستند.

وجود همزمان کاهش شنوايي و طول مدت علايم به محدود کردن بيشتر دامنه تشخيص‌هاي افتراقي در بيماران مبتلا به سرگيجه کمک مي‌کند. سرگيجه همراه با کاهش شنوايي معمولا به وسيله بيماري منير يا لابيرنتيت ايجاد مي‌شود در حالي که سرگيجه بدون کاهش شنوايي به احتمال بيشتر ناشي از BPPV يا نوريت ‌وستيبولار است. وجود علايم شنوايي يک‌طرفه به تعيين محل اختلال آناتوميک خصوصا در بيماران مبتلا به درگيري محيطي کمک مي‌کند. سرگيجه‌هاي دوره‌اي بيشتر ناشي از BPPV يا بيماري منير هستند در حالي که سرگيجه طول‌کشيده مي‌تواند ناشي از نوريت وستيبولار يا لابيرنتيت باشد.

سرگيجه ميگرني يا ميگرن وستيبولار يکي ديگر از علل زمينه‌اي سرگيجه است که تقريبا 3 از جمعيت عمومي و حدود 10 از مبتلايان به ميگرن را گرفتار مي‌کند. اين تشخيص بايد پس از رد ساير علل سرگيجه مد نظر قرار گيرد. تشخيص سرگيجه ميگرني در بيماران داراي سابقه سرگيجه‌هاي دوره‌اي همراه با ميگرن فعلي يا سابقه ميگرن و يکي از علايم ذيل حين دست کم دو مورد از حمله‌هاي سرگيجه مسجل مي‌شود: سردرد ميگرني، فوتوفوبي، فونوفوبي يا اورا.

علل قلبي- عروقي سرگيجه شامل آريتمي‌ها، انفارکتوس ميوکارد، تنگي شريان کاروتيد، و افت فشار خون ارتواستاتيک هستند. از ميان بيماران مبتلا به تاکي‌کاردي فوق بطني، 75 دچار احساس گيجي و حدود 30 دچار سنکوپ مي‌شوند. علايمي که به دنبال تغييرات وضعيتي ايجاد مي‌شوند مطرح‌کننده تشخيص افت فشار خون ارتواستاتيک هستند. انواع مختلفي از داروهاي قلبي- عروقي از جمله رزرپين (با دوزهاي بيشتر از 25/0 ميلي‌گرم)، دوکسازوسين و کلونيدين، احتمال ايجاد افت فشار خون ارتواستاتيک را در افراد سالمند افزايش مي‌دهند.

عوامل زمينه‌اي متعددي مي‌توانند باعث ايجاد احساس عدم تعادل شوند. سکته مغزي يکي از علل مهم و تهديدکننده حيات در گيجي است که در مواردي که گيجي با ساير علايم مطرح‌کننده سکته مغزي همراهي دارد بايد رد شود. با اين حال در اين موارد ساير يافته‌هاي نورولوژيک هم عموما وجود دارند. در يک مطالعه جمعيتي روي بيش از 1600 بيمار، 2/3 از افراد مراجعه‌کننده بخش اورژانس به علت گيجي، دچار سکته مغزي يا حمله ايسکمي گذرا (TIA) بوده‌اند با اين حال تنها 7/0 از بيماراني که صرفا دچار گيجي بوده‌اند مبتلا به سکته مغزي يا TIA تشخيص داده شده‌اند.

ضعف بينايي معمولا با احساس عدم تعادل همراهي دارد و مي‌تواند منجر به حملات زمين خوردن شود. پزشک بايد از بيمار درباره سابقه ابتلا به ساير مشکلاتي که مي‌توانند باعث عدم تعادل شوند مانند بيماري پارکينسون، نوروپاتي محيطي و هر گونه اختلال عضلاني- اسکلتي که مي‌تواند راه رفتن را مختل کند، پرس‌وجو نمايد. استفاده از بنزوديازپين‌ها و ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي، احتمال آتاکسي و زمين خوردن را در بيماران مسن افزايش مي‌دهد.

علل روانپزشکي احساس سبکي سر- خصوصا اضطراب- شايع هستند و از اين رو پرسش درباره اضطراب و افسردگي بايد در شرح حال اين بيماران مد نظر باشد. در يک مطالعه حدود 28 از بيماران مبتلا به گيجي، علايم دست کم يکي از اختلالات اضطرابي را عنوان نموده‌اند. در يک مطالعه ديگر، يک بيمار از هر 4 بيمار مبتلا به گيجي واجد معيارهاي اختلال پانيک بوده است. يک مطالعه روي بيماران مبتلا به گيجي مزمن نشان داده است که در گروه مبتلا به اختلال پانيک احتمال وجود يافته‌هاي نورواتولوژيک بيشتر از گروه غير مبتلا به اختلال پانيک بوده است. بر اساس گزارش‌هاي ارايه‌شده تا 60 از بيماران مبتلا به گيجي غيرعيني (subjective) مزمن مبتلا به يک اختلال اضطرابي بوده‌اند. افسردگي و مسموميت با الکل نيز با علايم گيجي همپوشاني داشته‌اند. سندرم هيپرونتيلاسيون يکي از علل مهم احساس سبکي سر است. اگر چه اين وضعيت مي‌تواند با اختلالات اضطرابي همراهي داشته باشد، بسياري از بيماران غير مبتلا به اضطراب نيز ممکن است هيپرونتيلاسيون را تجربه کنند. هيپرونتيلاسيون به صورت نفس کشيدني که بيش از نياز متابوليک بدن باشد تعريف مي‌شود و مي‌تواند موجب آلکالوز تنفسي و احساس سبکي سر شود. بيماران ممکن است مکررا آه بکشند و علايم همراهي مانند درد قفسه سينه، پارستزي، نفخ شکم و درد اپي‌گاستر داشته باشند.

هدف اصلي از معاينه فيزيکي تکرار مجدد حالت گيجي بيمار در مطب است. چندين آزمون فيزيکي ساده مي‌توانند براي رسيدن به اين هدف به پزشک کمک کنند.

در قدم اول فشار خون بيمار بايد در حالت خوابيده به پشت و مجددا پس از اينکه بيمار حداقل به مدت يک دقيقه در حالت ايستاده قرار گرفته بود اندازه‌گيري شود. کاهش فشار خون سيستولي به ميزان mmHg‌20، کاهش فشار خون دياستولي به ميزان mmHg‌10يا افزايش نبض به ميزان 30 ضربه در دقيقه نشان‌دهنده افت فشار خون ارتواستاتيک در نظر گرفته مي‌شود.

مانور ديکس- هال‌پايک (شکل 1) در صورت مثبت بودن براي BPPV تشخيصي در نظر گرفته مي‌شود، با اين حال در صورت منفي بودن اين مانور تشخيص BPPV رد نمي‌گردد. اين مانور بر روي يک تخت معاينه مسطح انجام مي‌شود. در حالي که بيمار در وضعيت نشسته قرار دارد، پزشک سر بيمار را به ميزان 45 درجه به يک سمت مي‌چرخاند و سپس بيمار را به سرعت به حالت خوابيده به پشت مي‌برد در حالي‌که سر بيمار به ميزان 20 درجه از سر تخت آويزان باشد و سپس به مدت تقريبا 30 ثانيه به چشم‌هاي بيمار نگاه مي‌کند. اين مانور مجددا پس از چرخاندن سر به سمت مخالف تکرار مي‌شود. مشاهده نيستاگموس براي وجود دبري‌ها در وستيبول گوشي که به سمت پايين چرخانده شده و در مجاورت سر تخت قرار دارد، تشخيصي در نظر گرفته مي‌شود. معمولا پيش از شروع نيستاگموس يک دوره تاخير به مدت چند ثانيه وجود دارد و حالت سرگيجه تا يک دقيقه به طول مي‌انجامد. حساسيت مانور ديکس- هال‌پايک براي BPPV در حدود 88- 50 است.

ضايعات لابيرنت و عصب جمجمه‌اي زوج 8 (عصب وستيبولي- حلزوني) معمولا باعث ايجاد نيستاگموس خودبه‌خودي مي‌شوند. حرکات ساکاديک چشم که به دنبال حرکات تعقيبي (pursuit) آرام چشم بيمار در تعقيب حرکات آرام انگشت پزشک در جهت‌هاي چپ، راست، بالا و پايين ديده مي‌شوند ممکن است با علل مرکزي مانند بيماري‌هاي ساقه مغز يا مخچه همراهي داشته باشند. در آزمون چرخاندن ناگهاني سر⁽¹⁾ از بيمار خواسته مي‌شود بر روي يک هدف تمرکز کند و سپس پزشک سر بيمار را به سرعت به طرفين حرکت مي‌دهد. حرکت چشم به يک سمت همراه با حرکت ساکاديک براي تثبيت مجدد نگاه (حرکت لرزشي سريع چشم که با تثبيت نگاه روي يک هدف ايجاد مي‌شود) نشان‌دهنده وجود ضايعه در سمتي است که چشم به آن طرف حرکت مي‌کند. حرکات تثبيت مجدد دوطرفه معمولا در موارد سميت گوشي (ototoxicity) مشاهده مي‌شوند. يکي ديگر از آزمون‌هايي که مي‌تواند باعث بروز نيستاگموس شود شامل خم کردن بيمار به ميزان 30 درجه به جلو و حرکت دادن قوي سر بيمار به جلو و عقب براي مدت 20 ثانيه است. بروز نيستاگموس نشان‌دهنده وجود يک علت محيطي در همان سمت نيستاگموس خواهد بود.

ساير معاينات فيزيکي شامل آزمون رومبرگ و مشاهده نحوه راه رفتن هستند. خم شدن به يک سمت در آزمون رومبرگ نشان‌دهنده اختلال کارکرد وستيبولار در همان سمت است. به همين ترتيب منحرف شدن بيمار به سمت ضايعه وستيبولار در حين راه رفتن مشاهده مي‌گردد. آتاکسي نشان‌دهنده اختلال کارکرد مخچه‌اي است و نحوه راه ‌رفتن بيمار در اين حالت معمولا کند، نامنظم و با پاهاي از هم باز است. مشاهده نحوه راه رفتن براي شناسايي علايم مطرح‌کننده پارکينسونيسم در بيماران مبتلا به اختلال تعادل حايز اهميت است. در مراحل اوليه بيماري پارکينسون راه رفتن معمولا کند و با گام‌هاي کوتاه همراه با کاهش حرکات نوساني اندام‌هاي فوقاني است و در مراحل پيشرفته‌تر بيماري به صورت انجماد و تعلل در مي‌آيد. غربالگري از نظر نوروپاتي محيطي در بيماران مبتلا به اختلال تعادل داراي اهميت است.

درصورت وجود شک به سندرم هيپرونتيلاسيون، مي‌توان از بيمار خواست به سرعت 20 دم و بازدم عميق انجام دهد تا در صورت بروز علايم تشخيص تاييد گردد.

معاينه کامل قلبي- عروقي در تمام بيماران مبتلا به گيجي ضروري است. با اين حال تنها در صورت شک به بيماري قلبي زمينه‌اي بر اساس ساير يافته‌ها يا وجود شرح حال قبلي بيماري قلبي، ساير آزمون‌ها مانند نوار قلب، هولتر مونيتورينگ و سونوگرافي داپلر عروق کاروتيد ضرورت پيدا مي‌کنند.

به طور کلي آزمون‌هاي آزمايشگاهي و راديوگرافي براي ارزيابي بيماران مبتلا به گيجي که فاقد ساير اختلالات نورولوژيک هستند، سودمند نيست. بررسي‌هاي آزمايشگاهي شامل شمارش کامل سلول‌‌هاي خوني (CBC)، ارزيابي‌هاي متابوليک و آزمون‌هاي کارکرد تيروييد، دستاورد تشخيصي بسيار پاييني در تعيين علت گيجي دارند. در يک فرابررسي تنها 26 بيمار از 4538 بيمار (6/0)، داراي اختلالات آزمايشگاهي توجيه‌کننده علت گيجي بوده‌اند.

آزمون الکترونيستاگموگرافي به کمک الکترودهايي که قادر به تشخيص نيستاگموس هستند، کارکرد وستيبولار را ارزيابي مي‌کند. حساسيت اين آزمون براي تشخيص اختلالات وستيبولار محيطي 74- 69 و اختصاصي بودن آن 83- 81 گزارش شده است. براي ضايعات وستيبولار مرکزي حساسيت اين آزمون بالاتر و معادل 81 و اختصاصي بودن آن معادل 93 است.

پس از گرفتن شرح‌حال، پزشک بايد معاينه فيزيکي را متناسب با تشخيص‌هاي افتراقي انجام دهد. يک رويکرد براي ارزيابي اوليه بيمار مبتلا به گيجي در شکل 2 آورده شده است.

شرح حال اوليه مي‌تواند به قرار دادن تشخيص در يکي از 4 زيرگروه اصلي انواع گيجي کمک کند. سپس پرسش‌هاي اختصاصي هر يک از اين زيرگروه‌ها مي‌تواند به محدود کردن دامنه تشخيص‌هاي احتمالي بينجامد. معاينه نورولوژيک و قلبي- عروقي کامل در تمام بيماران ضروري است و اجزاي متناسب معاينه فيزيکي بايد بر اساس شک به تشخيص زمينه‌اي به صورت هدفمند انجام شوند. آزمون‌هاي تکميلي شامل ارزيابي‌هاي قلبي و راديولوژيک تنها در موارد شک به تشخيص‌هاي اختصاصي ضرورت دارند.

درمان سرگيجه در منابع ديگر ذکر گرديده است. در جدول 4 درمان علل انتخابي گيجي آورده شده و در شکل 3 مانور اپلي که يکي از درمان‌هاي موثر BPPV است توضيح داده شده است.